復蘇后的心肺功能支持

復蘇后的心肺功能支持生存鏈1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2.盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療綜合的復蘇后處理心肺腦核心的目標器官心臟驟停后治療的初始目標和長期關鍵目標1.恢復自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉移/運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房3.識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復5.預測、治療和防止多器官功能障礙。這包括避免過度通氣和氧過多。心臟驟停后患者的綜合治療策略的主要目標在經(jīng)過培訓的多學科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計劃進行治療，以恢復正常或基本正常的功能狀態(tài)。懷疑患有急性冠狀動脈綜合癥的患者應分流到具有冠狀動脈血管造影和再灌注介入治療能力（主要經(jīng)皮冠狀動脈介入）的機構，該機構應該擁有具備監(jiān)護多器官功能障礙的患者經(jīng)驗的多學科團隊，而且可及時開始適當?shù)男呐K驟停后治療（包括低溫治療）在恢復自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度恢復循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當?shù)难b置，應該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%。假設有適當?shù)难b置，在恢復自主循環(huán)后，應該將吸氧濃度(FiO2)調(diào)整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧?？傊?，我們建議對初始心律為室顫的院外心跳驟停經(jīng)復蘇恢復自主循環(huán)后的昏迷（例如對語言命令沒有有意義的響應）成年病人實施32℃-34℃低溫治療12-24小時（證據(jù)級別Ⅰ級，LOE

B）。同樣的治療方案對院內(nèi)心搏驟停（初始心律為任何心律），院外非室顫驟停的病患亦同樣應用實施（證據(jù)級別Ⅱb，LOE

B）。治療性低溫保護作用機制1降低機體代謝，減少腦組織對氧氣和葡萄糖的消耗產(chǎn)生保護作用；保持脂膜流動性、抑制破壞性酶反應、降低再灌注期腦低灌注區(qū)的氧需、抑制脂質(zhì)過氧化、減輕腦水腫和細胞內(nèi)酸中毒等。減少細胞色素C釋放和抑制caspase活性，從而減輕神經(jīng)細胞凋亡、減少腦梗死面積。低溫治療還可能通過抑制Ca2+依賴性中性蛋白酶（calpain）而減輕神經(jīng)細胞凋亡。抑制羥基、過氧化氫等活性氧的產(chǎn)生，其機其機制尚未明確，但可帶來神經(jīng)保護作用。H?gerdalM,etal.JNeurochem.1975;24(2):311-316.SterzF,etal.Resuscitation.1992;24:27-47.治療性低溫保護作用機制2抑制

缺血后由NFκB激活、細胞因子釋放、白細胞浸潤、小膠質(zhì)細胞活化以及內(nèi)皮粘附分子表達等所激發(fā)的炎癥反應過程的作用。糾正再灌注期腦血流失調(diào)，在腦充血期和低灌注期均有調(diào)節(jié)作用。低溫治療不僅對神經(jīng)元具有保護作用，還可減輕腦白質(zhì)損傷和抑制星形膠質(zhì)細胞增殖。ZhengZ,YenariMA.NeurolRes.2004;26:884-892.KaribeH,etal.JCerebBloodFlowMetab.1994;14:620-627.RoelfsemaV,etal.JCerebBloodFlowMetab.2004;24:877-886.提高心搏驟停動物復蘇成功率（1）長時間（15分鐘）VF家豬模型0

minUntreatedVFPCPost-resuscitation15

min20

min4hrsEpiIntra-arrestcoolingWangH,etalIntra-arrestselectivebraincoolingimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest..Resuscitation.2010;81(5):617-21.低溫組（n=7）常溫對照組（n=7）存活例數(shù)對比（ROSC）72提高心搏驟停動物復蘇成功率（2）長時間（15分鐘）PEA家豬模型0

minUntreatedPEAPCPost-resuscitation15

min20

min4hrsEpiIntra-arrestcooling低溫組（n=8）常溫對照組（n=8）存活例數(shù)對比（ROSC）761ChoJH,etal.Earlyselectivetrans-nasalcoolingduringCPRimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedpulselesselectricalactivitycardiacarrest.Resuscitation.2011;82(8):1071-5.提高心搏驟停動物復蘇成功率（3）15分鐘VF家豬模型Intra-nosalcoolingVsColdsalineinfusionYu,etal.SurvivalandneurologicaloutcomesafternasopharyngealcoolingorperipheralveincoldsalineinfusioninitiatedduringCPRinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest.CritCareMed.2010;38:916-21.72頭部低溫組（n=7）冰鹽水輸注組（n=7）存活例數(shù)對比（ROSC）Yu,etal.SurvivalandneurologicaloutcomesafternasopharyngealcoolingorperipheralveincoldsalineinfusioninitiatedduringCPRinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest.CritCareMed.2010;38:916-21.改善復蘇后動物生存預后長時間（10分鐘）VF家豬模型Tsai,et.al.Theamplitudespectrumareacorrectlypredictsimprovedresuscitationandfacilitateddefibrillationwithheadcooling.CritCareMed.2008;36:[Suppl.]:S413–S417.Tsai,et.al.Theamplitudespectrumareacorrectlypredictsimprovedresuscitationandfacilitateddefibrillationwithheadcooling.CritCareMed.2008;36:[Suppl.]:S413–S417.改善長時間生存預后（96小時存活率）提高冠脈灌注壓（CPP）—VF模型（1）WangH,etalIntra-arrestselectivebraincoolingimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest..Resuscitation.2010;81(5):617-21.提高冠脈灌注壓（CPP）—VF模型（2）Yu,etal.SurvivalandneurologicaloutcomesafternasopharyngealcoolingorperipheralveincoldsalineinfusioninitiatedduringCPRinaporcinemodelofprolongedcardiacarrest.CritCareMed.2010;38:916-21.提高冠脈灌注壓（CPP）——PEA模型ChoJH,etal.Earlyselectivetrans-nasalcoolingduringCPRimprovessuccessofresuscitationinaporcinemodelofprolongedpulselesselectricalactivitycardiacarrest.Resuscitation.2011;82(8):1071-5.改善復蘇后動物心功能——VF模型Tsai,et.al.Theamplitudespectrumareacorrectlypredictsimprovedresuscitationandfacilitateddefibrillationwithheadcooling.CritCareMed.2008;36:[Suppl.]:S413–S417.選擇性頭部低溫保護機制探討長時間（11分鐘）VF家豬模型0

minUntreatedVFPCPost-resuscitation11

min16min6hrsEpiIntra-arrestcoolingYuT,etal.2013.ICPCRSUMS微球法檢測腦部和心肌的微循環(huán)測量復蘇后外周血兒茶酚胺的濃度改善復蘇后動物腦部皮層的血流灌注*p<0.05YuT,etal.2013.ICPCRSUMS改善復蘇后動物心肌的血流灌注YuT,etal.2013.ICPCRSUMS降低外周血的兒茶酚胺的濃度*p<0.05YuT,etal.2013.ICPCRSUMS正常缺血再灌注心跳驟停后復蘇的損傷實質(zhì)：

缺血再灌注損傷心搏驟停前心跳驟停期復蘇及自主循環(huán)恢復后治療性低溫應用的時機：越早越好亞低溫治療的方法學①表面低溫：冰袋、裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯、冷空氣體表冷卻、冰帽等；②血管內(nèi)低溫：血管內(nèi)通過導管進行血管內(nèi)冷卻、頸動脈冷卻液體灌注、一側頸動脈體外冷卻血液灌注和4℃生理鹽水灌注冷卻降溫等；③選擇性頭部低溫：含-30℃溶液的冰帽、冰水鼻腔灌洗、鼻咽噴射誘導腦部低溫技術等；④體外循環(huán)低溫技術：體外膜肺（ECOMA）、血液透析等；⑤其他技術：例如藥物誘導低溫、體腔冰凍液體灌洗等技術。TheHypothermiaAfterCardiacArrest(HACA)studygroup.NEnglJMed.2002;346:549-556.BernardSA,etal.NEnglJMed.2002;346:557-563.LaurentI,etal.JAmCollCardiol.2005;46:432-437.________________(1) HoedemaekersCW,EzzahtiM,vanderHoevenJG,"Comparisonofdifferentcoolingmethodstoinduceandmaintainnormo-andhypothermiainICUpatients:aprospectiveinterventionalstudy,"CriticalCare,2007,11:R91.(2) ThermoSuitDoc#PN51005Ver.A(3) "TheSmartSolutionforTemperatureManagement,"EMCOOLS,Vienna,Austria(4) BeneChillpresentationmaterials(5) BrochureforMedi-ThermIII,ModelNumberMTA6900,datafor"simulated”170lbperson(6) SteinbergGK,OgilvyCS,ShuerLM,etal."Comparisonofendovascularandsurfacecoolingduringunrupturedcerebralaneurysmrepair.Neurosurgery.2004;55:307-315.(7) MeanofdatafromVelomedixCAMAROfeasibilitytrial12?C/hrCoolingRate(?C/hr)目前常用亞低溫技術的降溫速率CourtesyofVelomedix,USAHolzerM.NEnglJMed2010;363:1256-1264治療性低溫可能的并發(fā)癥心臟功能保護與支持策略盡早發(fā)現(xiàn)ACS并實施急診PCI復蘇后心功能不全（缺血-再灌注損傷、電擊除顫、兒茶酚胺等）策略：藥物——多巴胺等

器械——IABP其他？CallawayCW,SchmickerRH，BrownSP,etal.Earlycoronaryangiographyandinducedhypothermiaareassociatedwithsurvivalandfunctionalrecoveryafterout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation.2014May;85(5):657-63.機械通氣策略血流動力學狀況大潮氣量低頻率無

PEEP炎癥狀態(tài)小潮氣量高頻率高PEEP氣管插管病人確定氣管插管位置（CO2波形圖）SBP<90mmHgSBP

90mmHgSBP

90mmHgSpO2

<90%SBP<90mmHg降低通氣頻率EtCO2

>45mmHgEtCO2

<35mmHg提高

FiO2檢查環(huán)路吸痰

肺保護通氣模式容量控制(TV=6cc/kg)Ppeak=40cmH2OVentilationrate=12/minPEEP=5cmH2O(2cmH2OforTBI)降低

FiO2至

50%

復蘇通氣模式壓力控制(Ppeak=40cmH2O)or容量控制(TV=12cc/kg)通氣頻率=6/min無

PEEPSpO2

>97%SpO2

>97%SpO2

<90%提高吸氣頻率降低

FiO2至

50%提高

FiO2檢查環(huán)路吸痰提高PEEP增加吸氣時間肺功能的支持與保護注意復蘇后心功能不全避免高濃度氧抗感染治療（高危因素：誤吸、治療性亞低溫、PPI的使用等）早期預防使用？急診初始經(jīng)驗治療的理想抗生素組織穿透力強，靶組織濃度高不良反應低，安全性和依從性好抗菌譜廣，全部覆蓋主要病原體迅速清除致病菌，快速緩解癥狀符合國際、國內(nèi)相關指南的推薦應具備以下特點肺巨噬細胞123.25mg/kg皮下組織2.7mg/kg膽汁16.90mg/l莫西沙星廣泛分布于人體組織，且對各組織均有良好的組織穿透力腦脊液4.07mg/l鼻竇黏膜8.19mg/l胃黏膜10.9mg/kg胰腺3.6mg/kg唾液3.75mg/l小腸黏膜5.4mg/kg結腸黏膜7.8mg/kg皮膚水泡液2.62-63.23mg/l急診科常用抗生素的抗菌譜MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties肖永紅主編。臨床抗生素學。2004年。主要藥物G+菌G-菌厭氧菌a非典型病原體b頭孢菌素類

頭孢曲松+++++-

頭孢克洛++