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附表1醫(yī)療機構(gòu)制劑研制情況申報表受理號：醫(yī)療機構(gòu)制劑名稱劑型規(guī)格注冊分類制劑注冊申請人聯(lián)系人聯(lián)系電話學(xué)研究研究項目研究機構(gòu)名稱研究地點體系認證起止日期研究負責(zé)人處方/工藝研究(具體樓座、實驗室)(如GLP、GMP等)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究樣品試制穩(wěn)定性研究研究主要儀器設(shè)備型號研究主要儀器設(shè)備型號(樣品試制設(shè)備填下頁)對照品/標(biāo)準(zhǔn)品來源批號數(shù)量剩余量
藥學(xué)研究原料藥/藥材來源批號數(shù)量注冊情況品試制批號試制日期用途主藥投量試制量使用量剩余量主要設(shè)備試制地點主要設(shè)備試制地點(具體樓座、實驗室)試制原始記錄共頁負責(zé)人（簽名）主要檢驗儀器檢驗地點主要檢驗儀器檢驗地點(具體樓座、實驗室)檢驗原始記錄共頁負責(zé)人（簽名）藥理毒理研究研究項目研究機構(gòu)名稱研究地點體系認證起止日期樣品量研究負責(zé)人藥效一般藥理急性毒性長期毒性過敏性溶血性局部刺激性致突變生殖毒性致癌性依賴性藥代動力學(xué)實驗動物來源清潔級別數(shù)量合格證號聲明本報告表中填寫內(nèi)容和所附資料均屬實。如查有不實之處，本機構(gòu)負法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人姓名及簽名：醫(yī)療機構(gòu)蓋章年月日注：其他需要說明的情況可另附頁。本表一式四份，其中三
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