中醫(yī)內(nèi)科學肺癆

中醫(yī)內(nèi)科學肺癆第一章肺系病癥第一節(jié)感冒第二節(jié)咳嗽第三節(jié)哮病第四節(jié)喘證第五節(jié)肺癰第六節(jié)肺癆第七節(jié)肺脹第八節(jié)肺痿第六節(jié)肺癆2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學3概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預防調(diào)護】【結(jié)語】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】概述2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學4肺癆的概念：肺癆是具有傳染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要特征。從肺癆病的臨床證候、病機傳變特點來看，與西醫(yī)學的肺結(jié)核有相似之處，肺外結(jié)核與本病表現(xiàn)相同者亦可參照本篇論治2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學5肺癆源流肺癆的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》對本病的臨床特點已有所論述，認為是慢性勞損性疾患。漢代華佗《中藏經(jīng)·傳尸》已認識到與患者直接接觸可以引起感染。隋代巢元方《諸病源候論·尸病諸候·尸疰候》說明本病當時流行猖獗。唐代王燾《外臺秘要·虛勞骨蒸方》詳細描述了本病的臨床表現(xiàn)。宋代對本病的研究有很大的發(fā)展，許叔微《普濟本事方·諸蟲飛尸鬼疰》明確指出本病的病因為“肺蟲”，病位在肺。宋代起將肺癆從虛勞和其他疾病中另列出來，并強調(diào)當用“殺蟲”治法。元代朱丹溪提出“癆瘵主乎陰虛”，認為其病機特點是“火盛金衰”，確立了滋陰降火的治療大法。葛可久的《十藥神書》是現(xiàn)存第一部治療肺癆的中醫(yī)專著。虞摶《醫(yī)學正傳·癆瘵》提出殺蟲與補虛為治療肺癆的兩大原則。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學6明代李梃《醫(yī)學人門·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽，或見血，或遺精，泄分輕重，輕者六癥問作，重者六癥兼作”，認識到本病有輕重不同的臨床表現(xiàn)。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學7

西醫(yī)學中的肺結(jié)核病以及某些肺外結(jié)核出現(xiàn)肺癆表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)辨證論治。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學8【病因病機】

肺癆的病因為感染癆蟲，并與正氣虛弱有關(guān)。由于癆蟲犯肺，侵蝕肺臟，肺陰耗傷，清肅失司而發(fā)生肺癆。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學9(一)病因1．感染癆蟲感染癆蟲是導致本病發(fā)病的外因，可通過問病、看護、吊喪等與患者密切接觸或感受病氣致病。2．正氣虛弱先天稟賦不足，或后天起居不慎，憂思勞倦，酒色過度，致正氣損傷；或大病久病之后失于調(diào)治，如麻疹、外感久咳不愈；或患有宿疾如消渴、虛勞等，耗傷氣血津液，正氣虧虛，抗病力弱；或生活貧困，營養(yǎng)不良，或產(chǎn)后體虛不復。在正虛基礎(chǔ)上感染癆蟲，乘虛襲人而發(fā)病。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學10(二)病機

肺癆的致病因素是癆蟲，而正虛是發(fā)病的關(guān)鍵。若正氣旺盛，雖然感染癆蟲但不一定發(fā)病，正氣不強則感染后易于致病。肺癆的病位在肺，還可影響脾腎，甚則傳及五臟。其基本病機為癆蟲蝕肺，肺體受損，肺陰耗傷。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學11

肺癆的病理性質(zhì)以陰虛為主，因癆蟲蝕肺，陰分先傷，故臨床多見陰虛癥狀。由于臟腑之間有互相資生和制約的關(guān)系，因此肺臟病變，必然會影響其他臟腑。如肺虛耗奪脾氣以自養(yǎng)，則致脾虛；脾虛不能化水谷為精微，上輸以養(yǎng)肺，則肺臟益弱，故易致肺脾同病，而見神疲懶言、四肢乏力；肺虛腎失資生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，則可致肺腎兩虛，出現(xiàn)骨蒸、潮熱、男子失精、女子經(jīng)少經(jīng)閉；肺虛不能制肝，腎虛不能養(yǎng)肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見性急善怒、脅肋掣痛。若肺虛心火乘克，腎虛水不濟火，可伴見虛煩不寐、盜汗；后期因肺虛不能佐心治節(jié)血2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學12脈運行，氣虛血瘀，可出現(xiàn)氣短、心慌、唇紫、浮腫。概而言之，本病初起肺體受損，肺陰受傷，肺失滋潤，病位在肺；繼則肺脾同病，導致氣陰兩傷；或肺腎同病，而致陰虛火旺；久延而病重者，可以發(fā)展到肺脾腎三臟皆損，陰損及陽，陰陽兩虛。本病預后與體質(zhì)強弱、病情輕重、治療遲早密切有關(guān)。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學13【診斷與鑒別診斷】(一)診斷1．典型表現(xiàn)為咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、身體消瘦。不典型者可僅感疲乏無力、微咳、食欲不振、身體逐漸消瘦。2．有與肺癆患者接觸史。

胸部x線、肺部cT、痰涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌、紅細胞沉降率、結(jié)核菌素試驗等有助于診斷。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學14(二)鑒別診斷1．虛勞虛勞與肺癆都是慢性虛損性疾病。但虛勞是由于臟腑虧損導致多種慢性疾病虛損證候的總稱，病理性質(zhì)為五臟虛損，以腎為主，臨床可分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛表現(xiàn)，一般無傳染性。肺癆是一個獨立性的疾病，是由于體質(zhì)虛弱，癆蟲侵肺所致，病位主要在肺，病理性質(zhì)以陰虛為主，臨床主要以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為其特征，具有傳染性。

2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學152．肺癰肺癰和肺癆都有咳嗽、發(fā)熱、汗出。但肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍，臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征的一種疾病。病理性質(zhì)是熱壅血瘀，多屬實熱證，無傳染性。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學163．肺癌肺癌與肺癆都有咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、消瘦等癥狀。肺癆可發(fā)生于各個年齡，有傳染性；肺癌則好發(fā)于40歲以上的患者，表現(xiàn)為嗆咳持續(xù)不愈，或反復咯血痰，或頑固性胸痛，或發(fā)熱，伴消瘦、疲乏等，無傳染性。肺癆經(jīng)抗癆治療有效，肺癌經(jīng)抗癆治療則無效?，F(xiàn)代診斷技術(shù)有助于兩者的鑒別。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學17【辨證論治】(一)辨證要點1．辨病理屬性根據(jù)臨床表現(xiàn)辨病理屬性和臟腑所在。早期以肺陰虧損為多見，病位在肺；進一步演變發(fā)展，則表現(xiàn)為陰虛火旺，或氣陰耗傷，病位在肺腎或肺脾，并可涉及心肝；久延病重，陰虛及陽，陰陽兩虛，病在肺脾腎。

2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學182．辨病情輕重根據(jù)四大主癥的情況辨病情輕重。一般癥狀不典型或及時抗癆治療的患者病情多輕，表現(xiàn)為微咳、低熱、輕度盜汗、疲乏無力、偶或痰中夾有少量血絲；典型病例出現(xiàn)咳嗆氣急、痰少質(zhì)黏、咳引胸痛，或伴咯血、潮熱盜汗、口干多飲，病情較重；后期發(fā)展出現(xiàn)大骨枯槁、大肉陷下、骨髓內(nèi)消、肌膚甲錯、喑啞氣喘、面唇發(fā)紫、大便溏泄、肢體浮腫等，則為危候。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學19(二)治則治法

本病以補虛培元和抗癆殺蟲為治療原則，如《醫(yī)學正傳·勞極》所云：“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補其虛，以復其真元?！毖a虛培元重點在肺，兼顧脾腎，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系。根據(jù)“陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺者兼以降火。如合并氣虛、陽虛者，又當同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學20(三)分證論治1．肺陰虧損

癥狀：干咳，咳聲短促，少痰或痰中有時帶血，如絲如點，色鮮紅，兼午后手足心熱，皮膚干灼，或少量盜汗，口干咽燥，胸悶隱痛。舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈細或兼數(shù)。病機析要：陰虛肺燥，肺失滋潤，故干咳痰少，咳聲短促；肺損絡(luò)傷，則痰中時夾鮮紅血絲、血點，胸悶隱痛；陰虛內(nèi)熱，故手足心、皮膚灼熱；肺陰耗傷，津不上承，故口干咽燥。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學21治法：滋陰潤肺，清熱殺蟲。方藥：月華丸。常用沙參、麥冬、天冬、生地黃、熟地黃滋陰潤肺；百部、川貝母潤肺止嗽，兼能殺蟲；阿膠、三七止血和營；茯苓、山藥甘淡健脾補氣；菊花、桑葉可清肺熱。痰中帶血，加白及、白茅根、藕節(jié)、仙鶴草以和絡(luò)止血；低熱不退，加銀柴胡、功勞葉、地骨皮清虛熱，兼以殺蟲；口干咽燥加玉竹、百合助滋補肺陰；神疲食少，加太子參以甘平養(yǎng)胃。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學222．陰虛火旺

癥狀：咳嗆氣急，痰少質(zhì)黏，或咯痰黃稠量多，或時時咯血，血色鮮紅，午后潮熱，或骨蒸，盜汗量多，或五心煩熱，顴紅，口渴，心煩失眠，急躁易怒，胸脅掣痛，或男子夢遺，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦。舌質(zhì)紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細數(shù)。

病機析要：肺腎陰傷，虛火灼津，煉液成痰，灼傷肺絡(luò)，故嗆咳，痰少質(zhì)黏或黃稠，反復咯血，潮熱骨蒸，盜汗；心肝火旺，故心煩失眠，急躁；脈絡(luò)失和則胸脅掣痛；相火偏旺則夢遺；沖任失調(diào)則月經(jīng)不調(diào)；陰精耗損則形體日漸消瘦。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學23

治法：補益肺腎，滋陰降火。

方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散。

常用百合、麥冬、玄參、生地黃、熟地黃滋陰潤肺生津；鱉甲、知母滋補腎陰，又能清熱；秦艽、銀柴胡、地骨皮、青蒿清熱除蒸；川貝母、百合、甘草、桔?；笛a肺止咳；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝。另，可加白及、百部補肺止血殺蟲，龜甲、阿膠、五味子滋腎養(yǎng)陰；咳痰量多黃稠，加桑白皮、海蛤殼、魚腥草清化痰熱；咳血不止，加紫珠草、牡丹皮、大黃炭或十灰散涼血止血；盜汗多，加煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥斂營止汗；胸脅掣痛，加川楝子、延胡索、郁金和絡(luò)止痛；心煩失眠，加酸棗仁、夜交藤、珍珠母寧心安神。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學243．氣陰耗傷

癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，痰中偶夾有血，血色淡紅，午后潮熱，熱勢不高，面色咣白，顴紅，少量盜汗或自汗，神疲倦怠，食欲不振。舌質(zhì)嫩紅，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數(shù)。

病機析要：肺脾同病，陰傷氣耗，清肅失司，故咳嗽無力；肺虛絡(luò)損則痰中夾血，色淡紅；氣陰虧損，故潮熱盜汗輕或見自汗，神疲倦??；脾虛失運故食欲不振；舌質(zhì)嫩紅有齒印，脈細弱而數(shù)，為肺脾同病，氣陰兩虛之象。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學25治法：養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾。

代表方：保真湯。

常用太子參、白術(shù)、黃芪、茯苓、炙甘草補益肺脾之氣；麥冬、天冬、生地黃、五味子滋陰潤肺；當歸、白芍、熟地黃滋補陰血；地骨皮、黃柏、知母滋陰退熱。另，可加白及、百部、冬蟲夏草以補肺殺蟲，止咳止血；咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花溫潤止嗽；咯血，加阿膠、仙鶴草、三七，配合補氣藥共奏益氣攝血之功；便溏，腹脹，食少，加扁豆、山藥、薏苡仁、蓮肉甘淡健脾，并去知母、黃柏苦寒傷中，以及生地黃、熟地黃、當歸滋補礙脾之品。

2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學264．陰陽兩虛

癥狀：咳逆喘息少氣，痰中或見夾血，血色黯淡，形體贏弱，勞熱骨蒸，面浮肢腫，兼潮熱，形寒，自汗，盜汗，聲嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更瀉，口舌生糜，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉。舌光質(zhì)紅少津，或舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈細而數(shù)，或虛大無力。

病機析要：陰傷及陽，肺脾腎俱虛，肺虛氣逆則咳逆喘息，少氣聲嘶；精氣虛竭，則形體贏弱，大肉盡脫，滑精陽痿，經(jīng)少經(jīng)閉，大便溏泄或五更泄瀉；肺腎陰虛則勞熱骨蒸盜汗；病及于心則心慌唇紫；虛火上炎則口舌生糜；衛(wèi)陽不固則形寒自汗。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學27

治法：滋|碉補陽，培元固本。

方要：補天大造丸。

常用黃芪、人參、山藥補脾肺之氣；地黃、枸杞子、龜甲育陰精；鹿角、紫河車滋補精血，以助陽氣；當歸、酸棗仁、遠志、白芍養(yǎng)血寧心安神。另，可酌加麥冬、阿膠、五味子、山茱萸滋養(yǎng)肺腎；腎虛氣逆喘息可配冬蟲夏草、紫石英等攝納腎氣；心慌可加柏子仁、丹參、五味子寧心安神；便溏，予參苓白術(shù)散培土生金；五更泄瀉，予四神丸補腎固腸；陽痿遺精，加煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子、芡實、蓮須固腎澀精；女子月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉，加芍藥、丹參、牡丹皮、益母草調(diào)沖任。2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學28知識拓展

我國肺結(jié)核現(xiàn)狀和治療指南

我國是傳染性肺結(jié)核疫情居高不下的結(jié)核病高負擔國家，也是耐藥結(jié)核病疫情嚴重的國家之一。及時、準確的診斷和徹底治愈肺結(jié)核病患者，不僅在于恢復患者健康，而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。肺結(jié)核的治療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項原則。整個治療方案分為強化和鞏固兩個階段。由于臨床上患者對抗結(jié)核藥物耐受性不一樣，肝腎功能情況不同，和存在耐多藥結(jié)核患者，這時注意制訂治療方案的個體化，以確保治療順利完成及提高耐藥結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。

目前針對耐多藥結(jié)核病(MDR—TB)缺乏快速的結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測方法和治療手段，解決MDR—T8已成為結(jié)核病防治工作的核心，也是當今全球亟待解決的難題之一。(中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會．肺結(jié)核診斷和治療指南口]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2)：70-74．)2024/1/4中醫(yī)內(nèi)科學29【預防調(diào)護】肺癆具有傳染性，故本病應(yīng)注意預防，接觸患者時，應(yīng)戴口罩。對肺癆患者應(yīng)注意隔離，到定點專科醫(yī)院治療。囑咐患者勿隨地吐痰，病室應(yīng)經(jīng)常通風。按時服藥，定期隨訪?；颊卟粌H要耐心治療，更應(yīng)重視攝生，禁煙酒，節(jié)起居，禁惱怒，慎寒溫，適當進行體療鍛煉。加強飲食調(diào)養(yǎng)，忌食辛辣刺激之品。本病出現(xiàn)咯血時，應(yīng)安靜休息，大咯血時應(yīng)絕對臥床