腦橋外髓鞘溶解癥1例病例報告

1腦橋外髓鞘溶解癥

1例病例報告21.病史2.實驗室檢查3.影像學檢查4.治療5.隨訪6.討論7.總結(jié)提綱3一、病史一般情況：患者，女性，46歲，農(nóng)民，已婚，育有1女（體健）；既往史：20年前順產(chǎn)時出現(xiàn)產(chǎn)后大出血（出血量不詳），當時有一過性意識喪失，后患者逐漸出現(xiàn)怕冷，食欲不振，情緒低落，精神萎靡，月經(jīng)紊亂直至閉經(jīng)，陰毛等體毛脫落等癥狀；主訴：行走不穩(wěn)言語不能1月余；4一、病史

現(xiàn)病史：患者受涼后出現(xiàn)頻繁嘔吐，精神淡漠，反應遲鈍，但意識清楚，能正確對答，就診于當?shù)蒯t(yī)院，急查血電解質(zhì)提示低鈉低氯血癥，考慮“席漢氏綜合征？，低鈉血癥”予靜脈配合口服補鈉治療，同時口服強的松（30mgQd），次日患者出現(xiàn)意識模糊、胡言亂語、易激惹、視、聽幻覺等，并逐漸出現(xiàn)意識不清，不能與外界交流，四肢肌張力增高等；家屬自覺療效不佳，轉(zhuǎn)入我院治療；5一、病史

入院查體：淺昏迷，T36.8℃，P108次/分，R16次/分，BP108/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射存在，雙側(cè)角膜未見K-F環(huán)，四肢肌張力增高伴震顫，肌力檢查不配合，雙側(cè)病理征（+）。予補鈉及相關(guān)激素替代等治療，患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，呼之可睜眼但不能言語，四肢肌張力增高伴震顫無明顯改善。6二、實驗室檢查入院后血清鈉離子濃度變化曲線二、實驗室檢查7ItemResultNormalRangeACTH11.46.00~56.7pg/mlFSH7.1121.7~15.0Iu/lLH2.6511.3~39.8Iu/lPRL1.642.8~29.2ng/mlTSHCOR（8Am）2.0435790.380~4.340mIU/l138~690mmol/lCOR（4Pm）295135~470mmol/lFT31.132.77~6.31pmol/lFT44.2910.45~24.38pmol/lCER0.250.2~0.6g/l性激素和甲狀腺素水平低下，皮質(zhì)醇正常（激素治療后）8三、影像學檢查治療前頭顱MRI平掃：雙側(cè)尾狀核頭部、殼核對稱性長T1長T2信號，蒼白球不受累9三、影像學檢查DWI序列示雙側(cè)尾狀核頭部及殼核稍高信號；頭顱MRI平掃矢狀位示腦橋未受累10四、治療糾正血鈉：1）當?shù)蒯t(yī)院第一天應用高滲鹽水（3%NaCL）一次，具體用量不詳，次日開始口服強的松（30mgQd）；2）病程第8天患者轉(zhuǎn)入我院時血鈉已基本恢復正常，未予特殊補鈉治療；激素替代：予腎上腺糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素替代治療后患者意識轉(zhuǎn)清；11四、治療改善錐體外系癥狀：相關(guān)激素替代治療后患者意識轉(zhuǎn)清，能按照指令完成簡單動作，但不能言語，查體可見懸雍垂左偏，右側(cè)軟腭上抬受限，雙側(cè)咽反射消失，雙上肢不自主抖動，四肢肌張力鉛管樣增高，雙側(cè)腱反射遲鈍，雙側(cè)病理征（+）；予口服美多巴，金剛烷胺及苯海索，四肢肌張力增高及雙上肢靜止性震顫明顯改善，言語含糊，不能連貫成句，但咽反射較前無明顯改善12五、隨訪2月后隨訪，患者四肢肌張力增高及雙上肢靜止性震顫較前明顯好轉(zhuǎn)，構(gòu)音障礙較前無明顯好轉(zhuǎn)，咽反射未引出，復查頭顱MRI提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號消失；5月后隨訪，肌張力恢復正常，無肢體震顫，言語含糊，聲音嘶啞，但能連續(xù)對答，咽反射未引出；7月后隨訪，除咽反射未引出外，余恢復正常13六、討論--概念腦橋中央髓鞘溶解癥（Centralpontinemyelinolysis，CPM）是一種罕見的以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，其特征包括神經(jīng)髓鞘破壞但神經(jīng)元和軸突保存完好，無炎癥反應及血管改變，病變成對稱性；在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)這種特征性脫髓鞘改變亦可出現(xiàn)在腦橋外，故稱為腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontinemyelinolysis，EPM）14六、討論--病因病因尚不明確，常見危險因素包括：酗酒營養(yǎng)不良長期應用利尿劑精神性煩渴，多飲燒傷（尤其是合并高滲狀態(tài)）肝移植術(shù)后垂體瘤術(shù)后泌尿系統(tǒng)及婦科術(shù)后六、討論--發(fā)病機制目前EPM確切發(fā)病機制尚不明確，主流觀點認為可能與細胞內(nèi)外滲透壓快速變化相關(guān)：低血鈉可促使水沿滲透壓梯度進入腦細胞內(nèi)，導致腦水腫，如果這種低血鈉是慢性形成的，大腦可產(chǎn)生適應性保護反應，在腦細胞內(nèi)產(chǎn)生一些有機性小分子，如肌醇、?；撬岬龋鼈冊诩毎麅?nèi)所增加的滲透壓可以抵消因低血鈉所產(chǎn)生的腦細胞內(nèi)外的滲透壓失衡，減輕腦水腫。16六、討論--發(fā)病機制慢性形成的低血鈉被快速糾正后，上述平衡被再次打破，腦細胞外滲透壓驟增，引發(fā)腦細胞急速脫水、皺縮，少突膠質(zhì)細胞對這種滲透壓的改變更為敏感，因而導致髓鞘溶解、脫失；對于酗酒和營養(yǎng)不良等目前認為確實與EPM發(fā)病相關(guān)，因為酗酒、營養(yǎng)不良等不僅影響機體能量供應，降低Na+-K+-ATP酶活性，破壞血腦屏障，還能阻礙B族維生素吸收，影響神經(jīng)髓鞘合成六、討論--病變部位常見EPM病變部位：小腦外側(cè)膝狀體外囊最外囊海馬殼核大腦皮層/皮層下丘腦尾狀核18六、討論--病變部位其他少見EPM病變部位：屏狀核內(nèi)囊中腦內(nèi)髓板乳頭體延髓19六、討論--臨床表現(xiàn)根據(jù)病變累及部位不同出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者表現(xiàn)雙相病程變化：第一階段：低鈉血癥引起的非特異性腦病樣表現(xiàn)，對癥治療后常出現(xiàn)一定程度好轉(zhuǎn)，持續(xù)一至數(shù)天不等；第二階段：EPM階段，病變累及部位不同出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，主要包括意識障礙、情緒波動、共濟失調(diào)、震顫、肌陣攣、緘默癥、緊張癥、四肢輕癱、肌張力障礙及帕金森綜合癥等。20六、討論--治療EPM目前尚缺乏有效的特異性治療措施，以對癥和支持治療為主，臨床應緩慢糾正低鈉血癥，控制液體入量，疾病早期還可應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療延緩病情進展；另外，近期還有報道認為EPM早期重新誘導患者進入稍低血鈉狀態(tài)能改善患者預后，但均為個案報道，臨床價值有待進一步實驗驗證六、討論--治療21低鈉血癥的定義及分類22低鈉血癥處理：急性低鈉血癥的快速糾正一般不會引發(fā)髓鞘溶解，故多無特殊要求慢性低鈉血癥快速糾正與CPM/EPM密切相關(guān)，雖然目前尚無統(tǒng)一糾正標準，但多數(shù)認為血鈉水平每天上升不宜超過10-12mmol/l，血鈉水平越