唐氏綜合征及神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查診斷課件

唐氏綜合征及神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查診斷

此ppt下載后可自行編輯產(chǎn)前診斷的定義產(chǎn)前診斷是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段產(chǎn)前篩查的分類1、按孕齡分:

孕早期\孕中期

2、按檢查方法分:

產(chǎn)前咨詢\生化篩查\B超篩查3、按疾病種類分:Down’s綜合征產(chǎn)前篩查神經(jīng)管畸形（ONTDS）產(chǎn)前篩查

介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)的適應(yīng)癥1、35歲以上的高齡孕婦2、產(chǎn)前篩查后的高危人群3、曾生育過染色體病患兒的孕婦4、產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦5、夫婦一方為染色體異常攜帶者6、孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者7、其他，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子

接觸史者。生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查必要性DS發(fā)病率相對較高，危害嚴(yán)重（以1：1000發(fā)病率計算，我國約2000萬/年出生數(shù)，每年出生2萬左右DS）單以孕婦年齡>35歲為篩查指標(biāo)，檢出率只有30%左右.2003年中國出生缺陷監(jiān)測中心資料顯示85%DS發(fā)生在35歲以下人群.生化篩查技術(shù)條件基本成熟介入性產(chǎn)前診斷方法為創(chuàng)傷性,有風(fēng)險,費用高

篩查DS的血清指標(biāo)1、PAPP-A（妊娠相關(guān)蛋白A）2、AFP（甲胎蛋白）3、F-βhCG（絨毛膜促性腺激素）4、μE3（游離雌三醇）

PAPP-A來源于絨毛周圍纖維蛋白，能敏銳反映滋養(yǎng)細(xì)胞功能，隨著孕周的增多而增高。在早孕期DS母血PAPP-A表現(xiàn)為降低異常。

AFP是來源于胎兒肝臟和卵黃囊。孕婦血清中的AFP在早、中孕期逐漸增加。DS母親血清AFP表現(xiàn)為降低異常，NTDS母親血清AFP表現(xiàn)為升高異常。

μE3是由胎兒腎上腺和肝臟合成的甾體類激素，它以游離形式直接由胎盤分泌進入母血。整個妊娠期間不斷升高。孕中期DS母親血清表現(xiàn)為降低異常。

F-βhCG是由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，它在孕早期、中期處于高水平。DS孕婦的血清表現(xiàn)為升高的異常。孕婦篩查指標(biāo)與胎兒畸形的關(guān)系危險增加PAPPAAFPHCGμE3唐氏綜合征

18三體

ONTD

生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查中的

常用術(shù)語中位數(shù)（Median）：在一系列遞增的數(shù)列中位于中間的那個數(shù)值。正常中位數(shù)值的倍數(shù)（MoM）：孕婦體內(nèi)標(biāo)志物檢測值除以相同孕周正常孕婦的中位數(shù)值，該比值即為MoM。生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查中的

常用術(shù)語風(fēng)險率（Risk）：在DS的篩查中，風(fēng)險率是以1∶n的可能幾率來表示。篩查截斷值（CUTOFF）：用以區(qū)別高風(fēng)險和低風(fēng)險人群的一個數(shù)值。風(fēng)險率的意義風(fēng)險率用1/n表示（1/n的可能生育一個異常新生兒）一般實驗室，DS的風(fēng)險率臨界值為1/250~1/270；18三體為1/350n越大，風(fēng)險率越小n越小，風(fēng)險率越大產(chǎn)前篩查及診斷的目標(biāo)疾病開放性神經(jīng)管畸形（ONTD)唐氏綜合征（DS）開放性神經(jīng)管畸形（ONTD）是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒、脊柱裂總稱，發(fā)生率約為2~6‰胎兒大多不能成活，即使成活，也存在嚴(yán)重殘疾與孕婦葉酸、B族維生素缺乏有關(guān)亞甲基四氫葉酸還原酶基因（MTHFR）677C→T突變導(dǎo)致酶活性降低有關(guān)21三體額外染色體來源減數(shù)分裂錯誤在配子減數(shù)分裂時發(fā)生染色體不分離，約占94.5%有絲分裂錯誤胚胎部分細(xì)胞有絲分裂時染色體分離異常，約占4.5%由染色體易位攜帶者作為父母傳遞給下一代，約占1%唐氏綜合癥(DS)DS出生發(fā)生率1/700臨床表現(xiàn)智力低下生長發(fā)育遲緩多發(fā)畸形唐氏綜合征患者特殊表現(xiàn)發(fā)病原因與孕婦年齡關(guān)系密切與環(huán)境毒物接觸可能有關(guān)與葉酸缺乏或四氫葉酸還原酶基因突變，低甲基化可能有關(guān)唐氏綜合征的風(fēng)險率與孕婦年齡的關(guān)系年齡是篩查DS的有效指標(biāo)DS的發(fā)病率與孕婦的年齡有關(guān)，年齡越大，發(fā)病率越高。凡是35歲以上的孕婦都被認(rèn)為是高危孕婦血清篩查DS指標(biāo)的選擇孕早期篩查（9周－136周）

PAPP-AFree-βHCGNT(9~136W)(9~136W)(11~13W)＜0.42MOM＞2.5MOM>3mm孕中期篩查（15周－206周）DS:AFPFree-βHCGυE3(15~206W)(15~206W)(15~206W)

＜0.7MOM＞2.5MOM＜0.7MOMDSrisk:1:270血清篩查DS切割值

（Cutoffvalue)多數(shù)實驗室以1：270作為cutoff值（接近35歲孕婦中孕風(fēng)險率）風(fēng)險率僅僅是“有可能”，不是診斷，其陽性預(yù)測值僅為1-2%，篩查結(jié)果陰性并不能排除DS六、高風(fēng)險召回、咨詢、產(chǎn)前診斷高風(fēng)險的界定建議將如下篩查指標(biāo)作為高風(fēng)險指標(biāo)，進行胎兒染色體核型分析：1、孕婦年齡≥35歲；2、唐氏風(fēng)險≥1/270；3、18三體風(fēng)險≥1/350；4、β-HCG≤0.25MoM；

β-HCG≥5MoM5、AFP≤0.40MoM。DS篩查高風(fēng)險的處理B超檢查：復(fù)核孕周，檢查胎兒有無病理妊娠情況、是否多胎等重新計算風(fēng)險率胎兒染色體檢查（復(fù)核仍為高風(fēng)險及B超發(fā)現(xiàn)有異常妊娠情況）確診為DS兒或其它異常兒者，提供遺傳咨詢，按孕婦意愿處理高風(fēng)險與其它異常AFP降低可能是流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重或妊高癥等高危妊娠先兆HCG升高可能與死胎、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、早產(chǎn)、低體重兒、胎盤早剝和妊高癥有關(guān)母血清篩查應(yīng)注意的問題

1、孕齡：母血清AFP、μE3隨孕齡增加而增高，而f-?HCG隨孕齡增加而降低。正確的孕齡至關(guān)重要！2、孕婦體重：隨體重增加，母血清AFP、f-?HCG、μE3下降3、I型糖尿病者，母血清AFP平均低20%4、吸煙者，f-?HCG低20%-30%5、體外受精群體與自然受孕者可能不同母血清篩查應(yīng)注意的問題

讓孕婦了解檢測的性質(zhì)、目的、預(yù)測價值以及與診斷性檢查相比所具有的局限性。產(chǎn)前篩查的對象：年齡小于35歲的孕婦產(chǎn)前篩查的時間

21三體綜合征（DS）孕9~206周

18三體綜合征孕9~206周

神經(jīng)管畸形（OTDS）孕15~206周不適合做產(chǎn)前篩查的人群分娩時大于35歲的高齡孕婦曾生育過染色體病的孕婦產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦夫婦一方為染色體異常攜帶者的孕婦孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者高齡孕婦的篩查中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)中明確年齡限定：對分娩年齡在35歲以下的中孕期孕婦進行血清學(xué)產(chǎn)前篩查大于35歲的高齡孕婦進行產(chǎn)前篩查漏診風(fēng)險大；與母嬰保健法規(guī)定35歲以上孕婦需進行產(chǎn)前診斷有沖突因為所有篩查風(fēng)險分析軟件都列入了孕婦年齡參數(shù)35歲以上孕婦如進行知情同意后孕婦愿意接受篩查可以參與高齡孕婦的篩查預(yù)產(chǎn)期時年齡35歲以上孕婦經(jīng)孕早期、中期血清產(chǎn)前整合篩查，結(jié)果是低風(fēng)險，可以不進行羊水產(chǎn)前診斷必須高危監(jiān)測、管理（孕18-24周的胎兒系統(tǒng)超聲檢查綜合評價)雙胎或多胎妊娠的篩查雙胎妊娠中，孕早期NT指標(biāo)篩查較孕中期的血清學(xué)篩查更有意義不具備NT超聲能力，雙胎妊娠可進行孕早、中期血清篩查雙胎妊娠，若孕婦年齡大于35歲，不篩查，直接羊水產(chǎn)前診斷體外受精群體產(chǎn)前篩查體外受精群體與自然受孕者相比：1、孕中期母血清AFP明顯下降，HCG升高.

孕早期HCG升高，PAPPA降低。因此，IVF孕婦血清產(chǎn)前篩查有待探討2、NT無明顯變化，因此，孕早期NT指標(biāo)篩查較血清學(xué)篩查更有意義產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（一）排除染色體病，PAPPA↓或HCG↑或AFP↓或μE3↓可能發(fā)生的不良妊娠結(jié)局：早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠高血壓綜合征胎盤慢性灌注不足、胎盤早剝胎兒發(fā)育遲緩新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（二）與AFP增高相關(guān)胎兒畸形開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（三）AFP異常升高的其它情況孕周錯誤多胎妊娠；死胎母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎、血型不合（RH）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（四）產(chǎn)前篩查結(jié)果出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)對孕婦進行高危管理，18-24周超聲檢查胎兒解剖結(jié)構(gòu)和生長狀況作為常規(guī)（超聲未發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)異常，DS風(fēng)險降低50%）PAPPAMOM≤0.4AFPMOM≤0.5μE3MOM≤0.4f-βHCGMOM≥3.0AFPMOM≥2.5核對孕周至關(guān)重要不同指標(biāo)的正常范圍隨著各個孕周而改變?nèi)绻兄苡姓`，那么風(fēng)險可能很高或很低，不能反映實際的風(fēng)險如果醫(yī)生拿到一份高風(fēng)險的報告單，首先做的第一件事就是重新核對孕周并排除雙胎妊娠。如果推算的孕周與之前的不符合，要按照準(zhǔn)確的孕周再重新計算風(fēng)險如何核對孕周詳細(xì)詢問病史，核對預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)周期/排卵期，同房時間，基礎(chǔ)體溫確認(rèn)妊娠的時間超聲，檢查時間和測定數(shù)據(jù)早孕期：14周前，胎囊、胎芽頭臀長CRL中孕期：14周后，雙頂徑BPD，不能用FL要綜合分析病史與超聲檢查核對孕周如何B超確定孕周妊娠囊出現(xiàn)最早的時間是5周胚芽出現(xiàn)最早的時間是6周胎心胎動出現(xiàn)最早的時間是7周胎頭胎盤出現(xiàn)最早的時間是8周孕周（周）=CRL（cm)+6.5孕周（周）=妊娠囊最大直徑（cm)+3影響篩查指標(biāo)的因素體重：體重過大，有稀釋作用使AFP、HCG水平降低，需要測量取血當(dāng)日體重胰島素依賴性糖尿?。↖DDM）使HCG水平升高母親吸煙，AFP升高3%，HCG降低3%

所以需要詳細(xì)詢問并填寫申請單篩查資料的收集準(zhǔn)確填寫下列資料姓名，出生日期，體重（取血當(dāng)日）采血日期，孕齡，末次月經(jīng)日期（公歷），月經(jīng)周期超聲檢查日期及結(jié)果，核對孕周的方式孕婦是否吸煙，是否為雙胎或多胎孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病既往是否有染色體異常或者神經(jīng)管畸形等異常妊娠史、唐氏綜合征家族史孕婦的通信地址和聯(lián)系電話知情同意書的告知解釋篩查的三種目標(biāo)疾病測定的孕周，采用的指標(biāo)及信息強調(diào)是篩查實驗，非診斷解釋高風(fēng)險和低風(fēng)險的意義交代篩查的陽性檢出率60%的唐氏兒85%的ONTD患兒交代篩查的假陰性，不包括所有出生缺陷篩查結(jié)果的告知

篩查結(jié)果為低風(fēng)險的，應(yīng)說明此結(jié)果并不是完全排除可能性篩查結(jié)果為高風(fēng)險的，應(yīng)解釋篩查結(jié)果，建議行產(chǎn)前診斷，由孕婦知情選擇，產(chǎn)前診斷率應(yīng)

80%向產(chǎn)前診斷機構(gòu)轉(zhuǎn)診，告知患者日期方式篩查結(jié)果的隨訪

強調(diào)對所有篩查對象進行隨訪，是評價篩查效果的重要方法隨訪率應(yīng)

90%隨訪時限為產(chǎn)后1

6月隨訪內(nèi)容包括：妊娠結(jié)局，孕期是否順利，胎兒或新生兒是否正常登記隨訪信息結(jié)果常見問題的解答篩查結(jié)果高風(fēng)險，我該怎么辦？需要進一步明確診斷21三體和18三體高風(fēng)險者需要進行羊膜腔穿刺染色體核型分析ONTD高風(fēng)險者需要進行超聲檢查篩查實驗的假陽性率較高，篩查高風(fēng)險的孕婦里大約有1%

4%的孕婦真正懷有唐氏綜合征的患兒，所以不要過分緊張，但是需要得到胎兒染色體產(chǎn)前診斷的結(jié)果才能徹底放心常見問題的解答篩查結(jié)果高風(fēng)險，能再抽血檢查一次嗎？

篩查結(jié)果是根據(jù)你與大多數(shù)同一孕周人群比較，來告訴你所患胎兒異常的風(fēng)險，并不是明確胎兒的診斷所以重復(fù)篩查沒有意義，它不象其他診斷性檢查告訴你是否有問題，可以重復(fù)確認(rèn)結(jié)果如果篩查高風(fēng)險，