靜脈血栓栓塞新稿課件

深靜脈血栓形成與肺栓塞靜脈血栓栓塞新稿深靜脈血栓形成(DVT)

近端DVT(髂股型):

腘靜脈以上靜脈(含腘靜脈)

遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈型):腓靜脈血栓(腘靜脈以下)肺栓塞

(PE)靜脈血栓栓塞(VTE)概述：靜脈血栓栓塞新稿DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈近端DVT(髂股型)遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈型)靜脈血栓栓塞新稿深靜脈血栓形成(DVT)腓靜脈型DVT多無癥狀;有40%-50%1周內(nèi)向近端延展近端DVT可有患肢疼痛、腫脹等癥狀。年發(fā)生率:1/1000

約40%-50%發(fā)生PE靜脈血栓栓塞新稿從深靜脈血栓形成(DVT)到肺栓塞(PE)1.大面積PE(>50%)–嚴(yán)重缺氧–急性右心衰竭–死亡2.有癥狀的非大面積PE–呼吸衰竭3.無癥狀PE–無癥狀重復(fù)–肺動(dòng)脈高壓靜脈血栓栓塞新稿VTE發(fā)病率與死亡率1.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.VTE:

第3位的常見血管疾病

等于“卒中"的發(fā)生率3年發(fā)生率:

單純DVT

高達(dá)145/10萬1,2

PE(伴有或不伴DVT)

高達(dá)69/10萬3靜脈血栓栓塞新稿VTE:

經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)[2,3]1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE靜脈血栓栓塞新稿肺栓塞易誤診,且有很高的死亡率醫(yī)院死亡病例尸檢,10%-25%與PE有關(guān)住院患者大約1%死于PE190%以上PE血栓來源于下肢深靜脈280%PE起病時(shí)無臨床癥狀32/3死亡發(fā)生在1-2h內(nèi)3為什么說VTE是無聲的“殺手”?MorrellMTandDunnillMS,Br.JSurg,1968;55:347-352HullRD,etal,Chest,1986;89:374s-383sCollinsRetal,NEngJMed,1988;318:1162-1173靜脈血栓栓塞新稿二.VTE發(fā)病機(jī)制1.VIRCHOW三角:靜脈瘀血血管壁損傷血液高凝狀態(tài)血管壁血液成分血流瘀滯改變靜脈血栓栓塞新稿

靜脈瘀血血管壁損傷血液高凝狀態(tài)臥床創(chuàng)傷手術(shù)后階段手術(shù)后燒傷妊娠期妊娠期下肢手術(shù)口服避孕藥

產(chǎn)后敗血癥癌癥肥胖靜脈曲張腎病綜合征血栓形成后創(chuàng)傷、燒傷感染高凝狀態(tài)糖尿病血液疾病遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈血栓栓塞新稿2.特發(fā)性VTE抗纖維蛋白原缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏Leiden因子V突變雜合子純合子G20210A凝血酶原基因突變(雜合子)

異常纖維蛋白原血癥

VIII因子水平增高

IX因子水平增高高半胱氨酸血癥抗磷脂抗體

靜脈血栓栓塞新稿不同情況DVT的危險(xiǎn)性和發(fā)生率

病人組 DVT發(fā)生率 95%CI

擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)51% 47%-54%多發(fā)創(chuàng)傷48% 43%-53%脊髓損傷

38% 31%-66%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

34% 30%-39%后路前列腺切除術(shù)

30% 26%-34%普外科

25% 24%-27%婦產(chǎn)科手術(shù)

24% 16%-34%心肌梗死

24% 18%-30%普通內(nèi)科

27% 19%-36%神經(jīng)外科

22% 20%-28%老年科(>65歲) 9% 5-15%靜脈血栓栓塞新稿深靜脈血栓形成通常起源于腓腸肌的靜脈竇，偶爾起源于近端靜脈腓腸肌靜脈血栓常自發(fā)溶解，很少有癥狀和引起PE未治療的腓靜脈血栓約25%在1周內(nèi)延伸至近端靜脈近端深靜脈血栓形成引起PE的危險(xiǎn)性為50%致死性血栓大多數(shù)來源于近端深靜脈慢性廣泛下肢深靜脈血栓形成引起“股藍(lán)腫”VTE發(fā)病規(guī)律靜脈血栓栓塞新稿三.VTE診斷與治療

(一)深靜脈血栓栓塞(DVT)診斷診斷前臨床線索纖維蛋白D-二聚體(D-D)超聲檢查(CUS):首選

超聲探頭壓迫近端深靜脈不能變平血栓檢出敏感性和特異性>95%靜脈造影術(shù):確診,不常用

深靜脈持續(xù)腔內(nèi)充盈缺損潛在危險(xiǎn):碘過敏反應(yīng)//腎功能障礙靜脈血栓栓塞新稿深靜脈血栓栓塞(DVT)治療1.

抗凝治療普通肝素(UFH)需血凝監(jiān)測(cè)肝素-血小板減少-血栓形成綜合征:>1周(3%)可引起骨質(zhì)疏松:見于長期應(yīng)用(>1個(gè)月)低分子量肝素(LMWH)與UFH同樣有效不需血凝監(jiān)測(cè)較少引起出血生物利用度高較少引起骨質(zhì)疏松和肝素-血小板減少-血栓形成綜合征靜脈血栓栓塞新稿UFHIV負(fù)荷量5000U或80U/kg

1000U/h靜滴

調(diào)節(jié)INRLMWH

達(dá)肝素(法安明)IH100U/kgq12h或200U/kg/d

總量<18000U/d

依諾肝素(克賽)IH1mg/kgq12h或1.5mg/kg/d

總量<180mg/d

那屈肝素

IH86U/kgq12h或171U/kg/d

總量<17100U/d華法林

口服后續(xù)治療靜脈血栓栓塞新稿抗凝注意事項(xiàng)治療第一天,使用UFH或LMWH同時(shí)開始口服華法林華法林治療3-4天后,測(cè)定INR,

并進(jìn)行劑量調(diào)整,將INR穩(wěn)定在2.5左右,然后停用肝素。一般肝素至少使用5天左右。最初1-2周內(nèi),需每周監(jiān)測(cè)2次INR,

以后每周1次,直至INR穩(wěn)定靜脈血栓栓塞新稿2.

溶栓治療溶栓劑比抗凝劑更快地溶解新鮮血栓和重新開放靜脈只用于:有威脅肢體的血栓形成;出現(xiàn)癥狀<1周;出血危險(xiǎn)較低者靜脈血栓栓塞新稿3.

靜脈濾器植入抗凝治療禁忌者;需緊急外科手術(shù)不能抗凝者;抗凝無效的肺栓塞高危病人;

可考慮下腔靜脈濾器植入

如果出血事件后14天內(nèi)進(jìn)行抗凝治療是安全的，則可使用臨時(shí)濾器靜脈血栓栓塞新稿4.

靜脈血栓栓塞:

推薦治療時(shí)間

患者特點(diǎn)治療時(shí)間大多數(shù)患者華法林>3個(gè)月

INR2.5(2~3)暫時(shí)或可逆危險(xiǎn)因素>3個(gè)月首次發(fā)生特發(fā)性VTE >6個(gè)月復(fù)發(fā)的特發(fā)性VTE或>12個(gè)月

持續(xù)危險(xiǎn)因素或無限期抗凝有癥狀的單純小腿血栓抗凝>6~12周

靜脈血栓栓塞新稿

(二)

急性肺栓塞(PE)診斷1.

癥狀呼吸困難(80%-90%)胸痛(40%-70%)暈厥(11%-20%)煩躁不安,驚恐/瀕死感(55%)咯血(11%-30%)咳嗽(20%-37%)心悸(8%-10%)

呼吸困難/胸痛/咯血:三聯(lián)征不足30%靜脈血栓栓塞新稿2.體征呼吸急促(70%)心動(dòng)過速(30%-40%)一過性血壓或休克紫紺(11%-16%)發(fā)熱(43%):多低熱頸靜脈充盈(12%)肺部哮鳴音(5%)/濕羅音(18%-51%)

胸腔積液(24%-30%)肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)(23%)靜脈血栓栓塞新稿3.臨床類型①不可解釋的呼吸困難型②急性肺源性心臟病型③急性心源性休克型④肺梗死型⑤猝死型靜脈血栓栓塞新稿4.

實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖

電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位

S1QⅢ和TⅢ 肺型P波

RaVR增加

TV1-4倒置完全或不完全RBBB 心律失常

(注意動(dòng)態(tài)變化！)靜脈血栓栓塞新稿靜脈血栓栓塞新稿靜脈血栓栓塞新稿靜脈血栓栓塞新稿4.

實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體敏感性>90％，但屬非特異性D-D升高還見于:術(shù)后至少一周心肌梗死膿毒病幾乎所有的其他全身疾病<500

g/L提示無急性PE,有排除價(jià)值靜脈血栓栓塞新稿4.

實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<80mmHg者占88%低碳酸血癥占93%P(A-a)O2增大:占86%-95%

P(A-a)O2=150-[PaO2+(1.25xPaCO2)]正常青年人P(A-a)O2為5~15mmHg老年人/肺疾病可高達(dá)25~30mmHg靜脈血栓栓塞新稿4.

實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線片區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)/稀疏/消失肺浸潤/肺梗死陰影/楔形陰影肺容積縮小/肺不張/膈肌抬高奇靜脈和上腔靜脈影增寬肺動(dòng)脈高壓:肺動(dòng)脈干增粗或截?cái)嗾饔沂掖笸耆罢！?；靜脈血栓栓塞新稿4.

實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖(1)經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管多普勒超聲心動(dòng)圖顯示肺栓塞直接征象顯示肺栓塞間接征象右房/右室增大，肺動(dòng)脈壓↑靜脈血栓栓塞新稿超聲心動(dòng)圖(2)右心室明顯擴(kuò)大，左心室減小靜脈血栓栓塞新稿超聲心動(dòng)圖(4)左肺動(dòng)脈內(nèi)被回聲均勻的血栓完全堵塞，并延伸至主肺動(dòng)脈內(nèi)，主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈均增寬靜脈血栓栓塞新稿超聲心動(dòng)圖(5)右心房內(nèi)血栓靜脈血栓栓塞新稿4.

實(shí)驗(yàn)室檢查核素肺顯像(1)典型:呈肺段分布的灌注缺損假陽性的原因：血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)；支氣管-肺動(dòng)脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張)局部肺泡缺氧引起肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)肺切除術(shù)后靜脈血栓栓塞新稿

核素肺顯像(2)肺通氣/灌注顯像：肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度可能是肺栓塞；病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不診斷肺栓塞(肺梗死除外)；肺通氣顯像異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病；肺通氣與灌注顯像均正常，可除外肺栓塞靜脈血栓栓塞新稿

核素肺顯像(3)(a)為99mTc-MAA肺灌注顯像;(b)為99mTc-DTPA肺通氣顯像靜脈血栓栓塞新稿

核素肺顯像(4)肺灌注顯像顯示多處呈肺段分布的缺損靜脈血栓栓塞新稿4.

實(shí)驗(yàn)室檢查

CT血管造影(1)增強(qiáng)螺旋CT和電子束CT(超高速CT)：直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損(附壁)，完全梗阻及軌道征間接征象為主肺動(dòng)脈，左、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小，缺支堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期呈馬賽克征(mosaicperfusion)肺梗死灶及胸膜改變等靜脈血栓栓塞新稿

CT血管造影(2)主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈主干內(nèi)可見較大的充盈缺損影靜脈血栓栓塞新稿

CT血管造影(3)右肺動(dòng)脈主干后壁充盈缺損靜脈血栓栓塞新稿

CT血管造影(4)右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端典型“軌道征”靜脈血栓栓塞新稿

CT血管造影(5)右上葉肺動(dòng)脈完全閉塞，左上葉肺動(dòng)脈充盈缺損靜脈血栓栓塞新稿

CT血管造影(6)右中葉肺動(dòng)脈及雙下基底段動(dòng)脈充盈缺損靜脈血栓栓塞新稿

CT血管造影(7)左上葉肺動(dòng)脈充盈缺損靜脈血栓栓塞新稿實(shí)驗(yàn)室檢查

磁共振血管造影(1)肺栓塞診斷深靜脈血栓形成的檢查靜脈血栓栓塞新稿

磁共振血管造影(2)磁共振肺動(dòng)脈造影顯示兩肺多處動(dòng)脈缺支靜脈血栓栓塞新稿實(shí)驗(yàn)室檢查

肺動(dòng)脈造影(1)有價(jià)值的征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損肺動(dòng)脈分支完全阻塞(截?cái)喱F(xiàn)象)肺野無血流灌注肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲有一定危險(xiǎn)，特別是肺動(dòng)脈高壓者靜脈血栓栓塞新稿

肺動(dòng)脈造影(2)右肺動(dòng)脈顯影欠佳靜脈血栓栓塞新稿急性肺栓塞(PE)治療1.溶栓治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,建議溶栓治療不建議經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓短期靜脈溶栓優(yōu)于長時(shí)間靜脈給藥靜脈血栓栓塞新稿溶栓方法尿激酶:

12h方法:

負(fù)荷量4400U/kg

10min靜注隨后2200U/kg/h,持續(xù)靜滴12h

2h方法:2萬U/kg,持續(xù)靜滴2h鏈激酶:25萬U,30min靜注;10萬U/h靜滴24hrt-PA:50mg持續(xù)靜滴

2h效果佳

增加到100mg,效果未增靜脈血栓栓塞新稿對(duì)象：大塊、次大塊肺栓塞時(shí)間窗：<14天，個(gè)別30天各種方案療效均佳：有效率達(dá)94%rt-PA見效早于尿激酶急重癥用2h方案不急、發(fā)病時(shí)間稍久，用12h方案靜脈血栓栓塞新稿2.

抗凝治療高度懷疑PE:診斷性檢查/同時(shí)抗凝治療短期SCLMWH或IVUFHLMWH或UFH至少5天,聯(lián)合華法林,INR達(dá)2.5左右,停肝素(1A)嚴(yán)重腎功能衰竭:

IVUFH;不用LMWH靜脈血栓栓塞新稿導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)

多數(shù)PE,不推薦僅用于不能溶栓/病情嚴(yán)重,或病重沒時(shí)間靜脈溶栓肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)多數(shù)PE,不推薦適用于不能溶栓/病情嚴(yán)重,或病重沒時(shí)間靜脈溶栓腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器用于抗凝禁忌或并發(fā)癥嚴(yán)重/及充分抗凝血栓再發(fā)者3.

其他靜脈血栓栓塞新稿三、VTE的預(yù)防靜脈血栓形成(VTE)危險(xiǎn)分層

DVT和PE危險(xiǎn)發(fā)生率(%)

腓部DVT近端DVT有癥狀PE致死性PE低危

20.40.20.002中危

10-402-81-80.1-0.4高危

40-8010-204-101-5靜脈血栓栓塞新稿THR

術(shù)后VTE發(fā)生率

未進(jìn)行血栓