寬QRS心動(dòng)過速診斷策略課件

夢(mèng)境寬QRS心動(dòng)過速診斷策略145、當(dāng)愛不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪2345一、寬QRS心動(dòng)過速概況6寬QRS心動(dòng)過速是臨床上常見的危急癥之一。系指QRS波群寬大畸形（時(shí)

間≥0.12s）、頻率≥100次/min的心動(dòng)過速。分為單形性、多形性、雙向性

及尖端扭轉(zhuǎn)性等，以單形性最為常見。多見于冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂

及藥物中毒等。二、寬QRS心動(dòng)過速的類型7（1）室性心動(dòng)過速（起源于希氏束以下，約占80%）（2）室上速伴束支阻滯或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（約占15%）（3）室上速伴預(yù)激綜合征（約占5%）（4）快心室率型房撲、房顫伴束支阻滯、心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及預(yù)激綜合征8三、室性心動(dòng)過速心電圖特征9（一）基本特征（1）QRS波群寬大畸形，時(shí)間≥0.12s。（2）頻率多在100～250次/min。（3）存在房室分離或有室性融合波、竇性?shī)Z獲出現(xiàn)。此點(diǎn)特異性高，但敏感性低

。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速P10PPPPP三、室性心動(dòng)過速心電圖特征11（二）特殊征象（1）胸導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向一致性，即V1～V6導(dǎo)聯(lián)均呈純粹的R型或QS型

。（2）V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈單相R波或呈M型其R波前峰＞后峰，稱為左突耳征（兔耳

征）；呈雙相波，如呈QR、qR、Rs、RS型；V6導(dǎo)聯(lián)呈QS、QR或RS型，其R/S＜1。12寬QRS波群呈左突耳征（

兔耳征）室性心動(dòng)過速V113三、室性心動(dòng)過速心電圖特征14（二）特殊征象（3）當(dāng)QRS波群類似左束支阻滯時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)有R（r）波＞0.03s，R（r）-S間期＞0.06s（從R波起始至

S波最深點(diǎn)的時(shí)間），V6導(dǎo)聯(lián)呈QS、QR或RS型，其R/S＜1。15三、室性心動(dòng)過速心電圖特征（二）特殊征象（6）心電軸極度右偏或無(wú)人區(qū)電軸或原有束支阻滯者，其心動(dòng)

過速時(shí)電軸、QRS波形有明顯變化或V1導(dǎo)聯(lián)為負(fù)相波伴電軸右偏。這些改變僅出現(xiàn)在室性心動(dòng)過速中。16↓17PPPPPPPPP四、室上速伴束支阻滯18心動(dòng)過速發(fā)生前，患者就存在永久性或持續(xù)性右束

支阻滯或左束支阻滯。（1）右束支阻滯（約占2/3）：①心動(dòng)過速時(shí)QRS

波群呈右束支阻滯特征；②右束支阻滯的出現(xiàn)與心率快慢無(wú)關(guān)；③恢復(fù)竇性心律時(shí)，仍呈右束支阻滯圖形。（2）左束支阻滯(約占1/3)：①心動(dòng)過速時(shí)QRS波群

呈左束支阻滯特征，時(shí)限多＞0.14s；②左束支阻滯的出現(xiàn)與心率快慢無(wú)關(guān)；③恢復(fù)竇性心律時(shí)，仍呈左束支阻滯圖形。五、室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心動(dòng)過速發(fā)生前，患者QRS波形正常；心動(dòng)過

速發(fā)生時(shí)，QRS波形呈右束支阻滯型或左束支阻滯型，屬3相性束支阻滯。（1）呈右束支阻滯型（約占85%）：①心動(dòng)過

速時(shí)QRS波群呈右束阻滯型；②右束支阻滯的出現(xiàn)與快心率有關(guān)；③恢復(fù)竇性心律時(shí)右束支阻滯消失。（2）呈左束支阻滯型（約占15%）：①心動(dòng)過

速時(shí)QRS波群呈左束支阻滯型；②左束支阻滯的出現(xiàn)與快心率有關(guān)；③恢復(fù)竇性心律時(shí)左束支阻滯消失。19六、室上速伴預(yù)激綜合征20包括預(yù)激綜合征（A型、B型）、Mahaim纖維預(yù)激綜合征。心動(dòng)過速的QRS波群起始部有“

”波，QRS波形與既往預(yù)激波形相似，但更寬大畸形表現(xiàn)為逆向型房室折返性心動(dòng)過速的心電圖特征。（1）A型預(yù)激綜合征（2）B型預(yù)激綜合征陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴B型預(yù)激綜合征21六、室上速伴預(yù)激綜合征22（3）Mahaim纖維預(yù)激綜合征：絕大部分位于

右心室，QRS波群呈左束支阻滯圖形，其心電圖特征：?心動(dòng)過速的QRS波群起始部有“

”波，QRS波群時(shí)間增寬，但＜0.15s；②心動(dòng)過速的頻率在140～275次/min；③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，電軸左偏0～-75°；④胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下轉(zhuǎn)為向上的過渡區(qū)在V4導(dǎo)聯(lián)之后。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴Mahaim纖維預(yù)激綜合征23七、寬QRS心動(dòng)過速診斷進(jìn)展24（一）1978年

Wellens四步診斷法（二）

1988年Kindwall診斷流程：由5條標(biāo)準(zhǔn)組成，專用于右室室速的診斷（三）

1991年Brugada

提出新的階梯式診斷方

法和步驟：（1）四步診斷法：適用于室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。（2）補(bǔ)充的三步診斷法：適用于室速與室上速伴預(yù)激的鑒別（四）

2007年Vereckei四步診斷法（五）

2008年Vereckei新的四步診斷法八、

Vereckei新的四步診斷法（2008年）25強(qiáng)調(diào)aVR導(dǎo)聯(lián)在寬QRS心動(dòng)過速診斷和鑒別診斷中的價(jià)值，

提出新的4步診斷法。準(zhǔn)確率為91.5%，對(duì)室速診斷的敏感性為96.5%，特異性為75%。該4步診斷法具有簡(jiǎn)單、快捷、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。八、

Vereckei新的四步診斷法（2008年）26（1）若aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群出現(xiàn)起始R波，即呈R

型、RS型，則為室速；若不是，則進(jìn)入第2步。（2）若QRS波群起始r波或q波時(shí)間＞0.04s，則

為室速；若不是，則進(jìn)入第3步。（3）若出現(xiàn)起始負(fù)相、主波向下QRS波群的下

降肢有頓挫，則為室速；若不是，則進(jìn)入第4步。（4）測(cè)量Vi與Vt的比值：若Vi/Vt≤1，則為室速

若Vi/Vt＞1，則為室上性心動(dòng)過速。aVR導(dǎo)聯(lián)Vi與Vt比值的測(cè)量與計(jì)算27aVR導(dǎo)聯(lián)Vi與Vt比值的測(cè)量與計(jì)算28利用aVR導(dǎo)聯(lián)診斷室速新流程29aVR導(dǎo)聯(lián)起始呈R型室速（符

合第1步診斷標(biāo)準(zhǔn)）30aVR導(dǎo)聯(lián)起始r波時(shí)間＞0.04s（第2步診斷標(biāo)

準(zhǔn)）、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向下的室速31aVR導(dǎo)聯(lián)起始q波時(shí)間＞0.04s（第2步診斷標(biāo)準(zhǔn)）、無(wú)人區(qū)電軸的室速32aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS型且下降肢頓挫，

符合第3步室速診斷標(biāo)準(zhǔn)33寬QRS心動(dòng)過速時(shí)在aVR導(dǎo)聯(lián)常見的圖形34九、結(jié)合既往心電圖改變（1）心動(dòng)過速時(shí)QRS波形與既往室性

搏形態(tài)一致，則為室速。（2）若原有束支阻滯，心動(dòng)過速時(shí)其電軸、QRS波形發(fā)生明顯改變者，則提示為室速；若無(wú)明顯變化，則為室上速伴束支阻滯。（3）有異常Q波或其它肯定心肌缺血的心電圖改變，發(fā)生寬QRS心動(dòng)過速時(shí)，室速可能性較大。35十、輔助試驗(yàn)及臨床表現(xiàn)36（1）刺激迷走神經(jīng)方法能抑制心動(dòng)過速，強(qiáng)烈提示為室上速。（2）記錄食道心電圖，能查清有無(wú)房室分離，是診斷室速最簡(jiǎn)便、最有效的方法，值得推廣。（3）一般來(lái)說，室上速臨床、血流動(dòng)力學(xué)改變影響較少，而室速因心輸出

量減少，其血壓下降和癥狀多較明顯。十一、寬QRS心動(dòng)過速診斷策略37室速約占寬QRS心動(dòng)過速的80%，故在診斷不能肯定的情況下，首先考慮為室速因診斷室速要比診斷為室上

速安全，應(yīng)按室速處理。3811、最靈繁的人也看不見自己的背脊。、最靈繁的人也看不見自己

的背脊?！侵薹侵?2、最困難的事情就是認(rèn)識(shí)自己。、最困難的事情就是認(rèn)識(shí)自己?！ＥD希臘33、有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英雄好漢。、有勇氣承擔(dān)命運(yùn)這才是英

雄好漢?！谌谌?4、與肝膽人共事，無(wú)字句處讀書。、