一例復(fù)雜感染患者診治及臨床思考

一例復(fù)雜感染患者診治及臨床思考臨床病例張某，男性，34歲，漢族，已婚，河北藉。主因雙下肢水腫9月，間斷發(fā)熱1月余于08年7月21日入急診科，2008年7月25日轉(zhuǎn)入呼吸科監(jiān)護(hù)室?，F(xiàn)病史患者于2007年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴尿少、乏力，無(wú)惡心、嘔吐，就診于遷安市醫(yī)院，行尿常規(guī)示：尿白蛋白+++，潛血++，血白蛋白12.6g/l，診斷為腎病綜合征，行腎穿刺病理診斷為“腎小球微小病變型”，予強(qiáng)的松60mg/日，阿魏酸鈉片及中藥治療，患者水腫逐漸消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰出院，出院后激素逐步減量?，F(xiàn)病史2008年2月“強(qiáng)的松”減至45mg/日時(shí)，再次出現(xiàn)雙下肢水腫，尿少，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予激素（阿塞松

48mg/日）、氮芥、環(huán)磷酰胺、利尿等治療，水腫逐漸消退。2008年6月中旬出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.5℃，雙下肢股部?jī)?nèi)側(cè)紅腫、疼痛，給予抗炎、補(bǔ)液等治療，癥狀有所改善，體溫下降，但仍有發(fā)熱?，F(xiàn)病史2008年7月11日雙下肢股部?jī)?nèi)側(cè)紅腫、疼痛加重，皮膚表面出現(xiàn)水皰及破潰，伴發(fā)熱。于2008年7月21日以“發(fā)熱待查，腎病綜合征，血管炎？”收入急診監(jiān)護(hù)室。給予激素、莫西沙星、頭孢甲肟抗感染、皮膚局部莫匹羅星治療及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，但癥狀逐漸加重，仍高熱，7月23日出現(xiàn)意識(shí)逐漸模糊，譫妄，出現(xiàn)低氧血癥。7月24日出現(xiàn)昏迷，行頭顱CT未見(jiàn)異常。7月24日行胸部CT顯示雙側(cè)近肺門(mén)區(qū)毛玻璃樣改變，患者仍發(fā)熱，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護(hù)室。既往史及個(gè)人史否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)“糖尿病”、“高血壓”病史。否認(rèn)食物過(guò)敏史。否認(rèn)“外傷、輸血”史。否認(rèn)“疫區(qū)、牧區(qū)”接觸史，否認(rèn)職業(yè)性毒物接觸史，否認(rèn)飲酒史。吸煙史10年，約20支/日，愛(ài)人及1子均體健。皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)及破潰右下肢白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞血紅蛋白尿素肌酐尿常規(guī)結(jié)核、支原體、CMVCRP、ESR、凝血功能風(fēng)濕病相關(guān)檢查免疫指標(biāo)痰培養(yǎng)尿涂片血培養(yǎng)頭顱CT胸片2008-7-222008-7-25胸片2008-7-28胸CT2008-7-22入院后情況7月25日入院后請(qǐng)皮膚科會(huì)診：考慮血管炎及腫瘤不能除外，行皮膚活檢。7月25日請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：患者昏迷，但無(wú)腦膜刺激征，無(wú)病理征，家屬不同意腰穿。入院后治療美羅培南利奈唑胺卡泊芬凈免疫球蛋白甲強(qiáng)龍治療反應(yīng)體溫?zé)o下降，深昏迷呼吸困難加重，7月26日氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸7月27日血壓