腦血管疾病課件

腦血管疾病第一節(jié)概述概念Cerebrovasculardisease,CVD

由于各種腦血管病變所引起的腦功能障礙。Stroke

指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀至少持續(xù)24h。一、腦血管疾病的分類腦血管疾病缺血性CVD出血性CVDTIA腦梗死腦出血SAH腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死腦分水嶺梗死我國腦血管疾病分類（簡表）

（1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議）短暫性缺血發(fā)作頸動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)

其他原因未明椎-基底動脈供血不足腦卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死動脈粥樣硬化性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性梗死無癥狀性梗死腦血管性癡呆高血壓腦病顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)血管畸形腦動脈炎其他動脈疾病顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成顱外段動靜脈疾病二、腦血管的解剖特點(diǎn)腦動脈的管壁結(jié)構(gòu)與人體其他部位的血管不同。它的動脈壁內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，因此，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管搏動影響腦功能；腦動脈不像其他部位的血管那樣有靜脈同行。腦靜脈與頸靜脈之間有靜脈竇形成，它是顱內(nèi)所特有的結(jié)構(gòu)，這就構(gòu)成了腦血管病癥狀表現(xiàn)比較復(fù)雜多樣。腦動脈細(xì)、長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，所以它不易推動和排除隨血液而來的栓子，易發(fā)生腦栓塞；腦血管內(nèi)膜厚、無搏動，易導(dǎo)致膽固醇、甘油三脂等脂類物質(zhì)沉積，使血管硬化，管腔狹窄，導(dǎo)致腦血栓形成；腦動脈壁較薄，當(dāng)血壓突然升高時，容易破裂出血。如支配基底節(jié)、內(nèi)囊部位的大腦中動脈的分支——豆紋動脈破裂，引起的腦出血約占55%，故人稱“出血動脈”。三、腦的血液循環(huán)主要血管心臟：血泵主動脈升主動脈主動脈弓降主動脈胸主動脈腹主動脈骼動脈腦動脈起于主動脈弓的3條主血管：無名動脈（頭臂干）、左頸總動脈（CCA）、左鎖骨下動脈左鎖骨下動脈頭臂干左頸總動脈基底動脈椎動脈頸總動脈頸內(nèi)動脈頸外動脈腦血管系統(tǒng)頸內(nèi)動脈×2前循環(huán)左頸總動脈起于主動脈弓右頸總動脈起于頭臂干椎動脈×2后循環(huán)起于兩側(cè)的鎖骨下動脈腦血管系統(tǒng)前循環(huán)：A后循環(huán)：P下循環(huán)：I上循環(huán)：S前循環(huán)和后循環(huán)通過Willis環(huán)連接腦血管系統(tǒng)前循環(huán)

首先經(jīng)由頸部到達(dá)后循環(huán)

隨后經(jīng)由頸部并通過脊柱椎管到達(dá)Willis環(huán)基底動脈椎動脈頸總動脈主動脈弓大腦中動脈眼部、大腦前3/5部分腦組織包括：額、顳、頂、基底節(jié)頸內(nèi)動脈分支:

（1）眼動脈（2）后交通動脈（3）脈絡(luò)膜前動脈（4）大腦前A

（5）大腦中A頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)：大腦中動脈大腦前動脈眼動脈頸內(nèi)動脈頸外動脈頸總動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈大腦前動脈皮層支大腦中動脈皮層支大腦中動脈深穿支大腦半球后2/5、丘腦、腦干和小腦包括：枕葉、顳葉的基底面、

丘腦、小腦、腦干

椎—基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)：后循環(huán)：椎動脈通過枕骨大孔入顱分出：脊髓前動脈脊髓后動脈PICA（小腦后下動脈）匯合成基底動脈后循環(huán)：基底動脈于腦橋下緣由兩側(cè)椎動脈形成分支小腦前下動脈（AICA）小腦上動脈（SCA）腦橋動脈大腦后動脈（PCA）變體存在多種變異Willis動脈環(huán)連接前、后循環(huán)頸內(nèi)動脈（ICA）大腦前動脈（ACA）前交通動脈（ACoA）后交通動脈（PCom/PCoA）大腦后動脈（PCA）使通過頸內(nèi)動脈或椎動脈進(jìn)入的血液分配到大腦兩個半球的各個地方。Willis動脈環(huán)前后額葉顳葉小腦腦的下側(cè)視圖Willis動脈環(huán)*

1.前交通動脈*

2.大腦前動脈*

3.頸內(nèi)動脈

4.后交通動脈*

5.大腦后動脈*

6.基底動脈

7.椎動脈Willis動脈環(huán)腦血流量的調(diào)節(jié)占總重量2-3%占每分輸出量20%無糖及氧儲備腦血流量的自動調(diào)節(jié)流行病學(xué)：全球三大致死性疾病之一我國城市年發(fā)病率：219/10萬年死亡率：116/10萬致殘率：75%特點(diǎn)：地理性北高南低，東高西低季節(jié)性寒冷多發(fā)性別男＞女

第二節(jié)

腦血管疾病的流行病學(xué)及預(yù)防腦血管病的危險因素可干預(yù)因素高血壓心臟病糖尿病血脂異常高同型半胱氨酸血癥短暫性腦缺血發(fā)作吸煙酗酒肥胖頸動脈狹窄情緒應(yīng)激口服避孕藥物抗凝治療

不可干預(yù)的因素

年齡性別種族遺傳腦血管病的預(yù)防

一級預(yù)防防治高血壓防治心臟病防治糖尿病防治血脂異?？刂企w重戒煙限酒治療頸動脈狹窄防治高同型半胱氨酸血癥降低血纖維蛋白原適當(dāng)活動及合理膳食二級預(yù)防病因預(yù)防抗血小板聚集藥物抗凝治療干預(yù)TIA第三節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttack,TIA)一、概念

是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10~15分鐘，通常在1h內(nèi)恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損。影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶。二、病因、發(fā)病機(jī)制動脈狹窄和血液動力學(xué)改變；微栓塞；血液成分改變；其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動脈受壓等。三、臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：

1.好發(fā)年齡：50-70歲，男＞女；

2.突然發(fā)作，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)到高峰，歷時5-20分鐘；

3.不遺留神經(jīng)功能缺損；

4.反復(fù)發(fā)作，符合血管分布；

5.常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。（常見的腦血管病危險因素）（一）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)

（1）常見癥狀：一過性黒矇、發(fā)作性偏癱、單癱、輕癱、發(fā)作性單肢或半身感覺障礙。（2）特征性癥狀：①眼動脈交叉癱

Horner征交叉癱②失語（3）可能出現(xiàn)的癥狀：同向性偏盲（二）椎—基底功能系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：

1.常見癥狀：眩暈，平衡失調(diào)

2.特征性癥狀：①跌倒發(fā)作②短暫性全面性遺忘癥（TGA），發(fā)作時對時間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力保持；③雙眼視力障礙發(fā)作

3.可能出現(xiàn)的癥狀：①吞咽障礙、構(gòu)音不清②共濟(jì)失調(diào)③意識障礙伴或不伴瞳孔縮?、芤粋?cè)或雙側(cè)面、口周麻木④交叉性感覺障礙⑤眼外肌麻痹和復(fù)視⑥顱神經(jīng)交叉性癱瘓。四、輔助檢查頭顱CT或MRI檢查大多正常，部分病例可見腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。DSA/MRA、CTA或彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑，TCD微栓子監(jiān)測適合發(fā)作頻繁的TIA病人。病例1：患者，男，56歲，3天來反復(fù)發(fā)作左眼失明，每次持續(xù)5分鐘，嚴(yán)重時伴有語言表達(dá)障礙，右側(cè)肢體無力。既往有高血壓病史，來院就診時無不適癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性示位體征。診斷？五、診斷癥狀：＜24小時，反復(fù)發(fā)作

體征：發(fā)作期有局部性神經(jīng)缺損表現(xiàn)，過后消失，符合腦血管支配區(qū)域查病因：頸動脈、椎-基底動脈狹窄，有栓子來源疾病。

鑒別診斷：部分性癲癇梅尼埃病心臟疾病其他五、治療1.病因治療2.預(yù)防性藥物：（1）抗血小板聚集劑：阿司匹林、氯吡格雷（玻立維）、潘生丁、奧扎格雷（2）抗凝藥物：肝素、華法林（3）降解纖維蛋白原治療：巴曲酶、降纖酶

3.手術(shù)治療3、手術(shù)治療頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)血管成型術(shù)血管內(nèi)支架置入

六、預(yù)后1/3發(fā)展為梗塞1/3TIA反復(fù)發(fā)作1/3緩解第四節(jié)腦梗死【概念】

腦梗死（CerebralInfarction,CI）又稱缺血性腦卒中(CerebralIschemicStroke,CIS)。是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等?！痉诸悺扛鶕?jù)供血特點(diǎn)（牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃）：全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死根據(jù)發(fā)病機(jī)制：動脈血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死分水嶺梗死根據(jù)起病形式:完全型進(jìn)展型結(jié)構(gòu)性影像分型：大，中，小，腔隙。一、動脈血栓性腦梗死

又稱腦血栓形成（CerebralThrombosis,CT），是腦梗死中最常見的類型，通常指在動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。【病因】動脈粥樣硬化斑導(dǎo)致是最常見病因，以動脈分叉處或轉(zhuǎn)彎處多見；各種病因（如結(jié)締組織病和感染等）所致的動脈炎和藥源性動脈炎；血液系統(tǒng)疾病；其他：腦淀粉樣血管病、Moyamoya病等?！景l(fā)病機(jī)制】

缺血缺血性級聯(lián)反應(yīng)血管阻塞興奮性氨基酸鈣超載大量自由基產(chǎn)生細(xì)胞凋亡炎性介質(zhì)【病理】4/5發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)1/5發(fā)生于椎-基底動脈系統(tǒng)腦缺血性病變的病理分期是：①超早期（1~6小時）：細(xì)胞水腫變性②急性期（6~24小時）：明顯缺血表現(xiàn)③壞死期（24~48小時）：細(xì)胞壞死④軟化期（3天~3周）：病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期（3~4周后）：瘢痕形成【病理生理】再灌注時間窗與再灌注損傷（reperfusiondamage）中心壞死區(qū)Ischemicpenumbra急性腦梗死病灶腦細(xì)胞死亡損傷可逆、保護(hù)這些神經(jīng)元是治療成功的關(guān)鍵【臨床表現(xiàn)】1一般特點(diǎn)（1）動脈粥樣硬化——中、老年動脈炎——中、青年；（2）常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)??；（3）病前可有肢體無力及麻木、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀；（4）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時或1~2天內(nèi)達(dá)到高峰；（5）除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動脈血栓形成大腦中動脈血栓形成大腦前動脈血栓形成頸內(nèi)動脈血栓形成：病灶側(cè)單眼一過性黑蒙，偶可為永久性視力障礙，或病灶側(cè)Horner征；主側(cè)半球受累可有失語癥，非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙；對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等；頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音。大腦中動脈血栓形成：主干閉塞：①三偏癥狀；②不同程度意識障礙；③主側(cè)半球可有失語癥，非主側(cè)半球可有體象障礙。皮層支閉塞

病灶對側(cè)面部、手及上肢輕偏癱和感覺缺失，下肢、足受累輕，優(yōu)勢半球受累伴失語，意識不受影響。深穿支閉塞對側(cè)中樞性均等性偏癱，可伴面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙；可伴對側(cè)同向性偏盲；優(yōu)勢半球出現(xiàn)（皮層下）失語。大腦前動脈血栓形成：對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，以面、舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙；尿潴留或尿急；精神障礙；主側(cè)半球病變可見上肢失用，亦可有Broca失語。椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死大腦后動脈血栓形成椎動脈血栓形成基底動脈血栓形成大腦后動脈血栓形成：主干閉塞：對側(cè)三偏，丘腦綜合征，主側(cè)可有失讀。皮層支閉塞：①對側(cè)同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存（黃斑回避）；兩側(cè)病變可有皮質(zhì)盲；②視覺失認(rèn)及顏色失認(rèn)；③頂枕動脈：對側(cè)偏盲，可有不定型的光幻覺癇性發(fā)作，主側(cè)病損可有命名性失語；距狀動脈：對側(cè)偏盲或象限盲。椎動脈血栓形成：延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征：

小腦后下動脈閉塞主要表現(xiàn)：①眩暈、嘔吐、眼球震顫；②交叉性感覺障礙；③同側(cè)Horner征；④吞咽困難和聲音嘶啞；⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。主干閉塞：引起腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重死亡?；讋用}血栓形成：基底動脈尖綜合征：分支供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。臨床表現(xiàn)：①眼球運(yùn)動及瞳孔異常；②意識障礙；③對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；④嚴(yán)重記憶障礙。中腦支閉塞：Weber綜合征腦橋支閉塞：Millard-Gubler、Foville綜合征閉鎖綜合征：locked-insyndrome)基底動脈分支所導(dǎo)致常見臨床綜合征中腦支閉塞：Weber綜合征Millard-Gubler綜合征：腦橋腹外側(cè)綜合征閉鎖綜合征（locked-insyndrome):雙側(cè)腦橋基底部梗死，意識清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。

小腦梗死：由小腦上動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈等閉塞所致，常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可有腦干受壓及顱內(nèi)壓增高癥狀?！据o助檢查】顱腦CT：低密度梗死灶；如梗死灶體積較大，則可有占位效應(yīng)；出血性腦梗死，呈混雜密度改變。MRI

腦梗死數(shù)小時內(nèi)，病灶區(qū)即有MR信號改變，呈長T1、長T2信號。血管造影

DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，可顯示動脈炎、Moyamoya病、動脈瘤和血管畸形等。CSF檢查通常CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常，大面積腦梗死壓力可增高，出血性腦梗死CSF可見紅細(xì)胞。其他

SPECT能早期顯示腦梗死的部位、程度和局部腦血流改變，PET能顯示腦梗死灶的局部腦血流、氧代謝及葡萄糖代謝，并監(jiān)測缺血半暗帶及對遠(yuǎn)隔部位代謝的影響，但由于費(fèi)用昂貴，難以在腦梗死診斷中廣泛應(yīng)用。【診斷及鑒別診斷】

1.診斷①突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時以上；②具有腦梗死的一般特點(diǎn)；③神經(jīng)癥狀和體征與某一動脈閉塞范圍相符；④腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。2.鑒別診斷（1）腦出血（2）腦栓塞（3）顱內(nèi)占位性病變治療急性期的治療原則①超早期治療：溶栓治療，綜合保護(hù)治療，降低腦代謝，控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶；②要采取個體化治療原則；③防治并發(fā)癥；④整體化治療。目的：挽救生命、降低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)。溶栓治療目的：溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應(yīng)在起病6小時內(nèi)的治療時間窗內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。臨床常用的溶栓藥物：①尿激酶（UK）：靜脈滴注或DSA監(jiān)視下超選擇性介入動脈溶栓；②rt-PA：選擇性纖維蛋白溶解劑，安全有效，宜在發(fā)病后3小時內(nèi)進(jìn)行。溶栓治療適應(yīng)證：①急性缺血性卒中，無昏迷；②發(fā)病3小時內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長至6小時；③年齡18~75歲；④CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血;⑤腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h且比較嚴(yán)重；

患者本人或家屬同意。溶栓治療禁忌癥：①既往顱內(nèi)出血、3個月內(nèi)頭部外傷、3周內(nèi)消化道及泌尿系出血、1周內(nèi)動脈穿刺；②3個月內(nèi)腦卒中、心肌梗死；③BP>180/100mmHg;④嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病；⑤活動性出血、骨折；⑥正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史（PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)；⑧妊娠；⑨不合作。溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血；②致命的再灌注損傷和腦組織水腫；③再閉塞：溶栓再閉塞率可達(dá)10%~20%，機(jī)制不清。腦保護(hù)治療可采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑和亞低溫治療。降纖治療通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。藥物有：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等?？寡“寰奂委煱l(fā)病后48h內(nèi)對無選擇的急性腦梗死病人給予阿司匹林100~300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時不要同時應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險。其他抗血小板聚集劑如氯吡格雷等也可應(yīng)用。卒中單元：在有條件的醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參與的腦卒中病房康復(fù)治療預(yù)防性治療對已確定的腦卒中危險因素應(yīng)盡早給予干預(yù)治療。外科治療預(yù)后病死率5%-15%致殘率50%存活者50%復(fù)發(fā)致殘包括偏癱、失語、癡呆、癲癇等三、腦栓塞

CerebralEmbolism

是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。由于栓塞造成的腦梗死也稱為栓塞性腦梗死，約占腦梗死的15%。病因腦栓塞根據(jù)栓子來源不同，可分為：①心源性：最常見，約75%；②非心源性；③來源不明。臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見；2.多在活動中突然發(fā)??；3.局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰。4.大多數(shù)病人意識清楚或輕度意識模糊，大面積腦栓塞基底動脈主干栓塞昏迷、有死亡危險5.大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查1.頭顱CT及MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變，出現(xiàn)出血性更支持腦栓塞的診斷。2.腦脊液壓力正常，大面積栓塞性腦梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或鏡下可見紅細(xì)胞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性腦栓塞CSF白細(xì)胞增高，一般可達(dá)200×106/L，偶可更高，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期淋巴細(xì)胞為主；脂肪栓塞者CSF可見脂肪球。3.心電圖檢查應(yīng)作為常規(guī)，可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、風(fēng)心病、心律失常、冠狀動脈供血不足和心肌炎的證據(jù)。超聲心動圖檢查可證實(shí)心源性栓子的存在。頸動