2008-6-30第一章-美國醫(yī)療保健體制面臨的問題和解決的辦法

第一部分美國醫(yī)療保健體制面臨的問題和解決的辦法第一章美國醫(yī)療保健體制面臨的問題第一節(jié)醫(yī)療保險費用增加從2006年1月至5月美國KFF（KaiserFamilyFoundation）對3100家機構(gòu)醫(yī)療保險費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行調(diào)研，結(jié)果證實在2006年美國的醫(yī)療保險費用正在以每年7.7%的速度增長。同年11月美國白宮財政統(tǒng)計機構(gòu)也報道了醫(yī)療保險費用增長的糟糕信息，同時預(yù)測在目前醫(yī)療保健體制作用下，到2007年將以每年10.7至17.9%的速度增長。Mercer調(diào)研2001-2003年醫(yī)療保險費用與目前比較已經(jīng)上升了兩位數(shù)字，今后仍然以兩位數(shù)字上升。過去5年時間醫(yī)療保險費用每年平均增長為11%（2006年為7.7%、2005年為9.2%、2004年為11.2%、2003年為13.9%、2002年為12.9%），我們正在經(jīng)歷醫(yī)療保險費用不斷增長的時期，僅過去7年時間期，醫(yī)療保險費用幾乎增長了兩倍，如果按照目前趨勢增長，7年后將在翻一番，民眾誰還能看得起病?在公司里很少有超過25人將他們每年消費增加25%，注意一下在醫(yī)療保險方面的費用就能發(fā)現(xiàn)在不到7年的時間里，美國的醫(yī)療保險費用增長了兩倍，而且這種危機仍然在繼續(xù)。圖表1.1的曲線顯示1988年到2005年每年醫(yī)療保險費用的變化，2006年醫(yī)療保險費用（7.7%）是1988年（3.5%）的2倍多，國民收入增長率為3.8%，過去20年醫(yī)療保險費用增長了3倍。圖表1.1的曲線顯示每年醫(yī)療保險費用與國民消費之間的相關(guān)性變化，2006年醫(yī)療保險費用快速增長，達到每個家庭平均增長到11,480美元，家庭每個成員平均增長到4,242美元，表明國民將越來越到的醫(yī)療保險費用通過消費的醫(yī)療環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移給國家，自從2000年到現(xiàn)在，國民在醫(yī)療保險費用方面的消費已經(jīng)增加了50%。假如有嚴重疾病的病人，他們就會感覺到醫(yī)療費用在消費需求方面的壓力，如果檢查一下自己的醫(yī)療保險支出賬目會發(fā)現(xiàn)每年增長比例為12%、22%、甚至40%，作者本人的醫(yī)療保險支出賬目從2002年到現(xiàn)在就增加了33%，2003年為10%、2004年為29%、2005年為14.5%、2006年為6.9%，5年增加了2.3倍，這種情況并非作者本人，所以在這書中作者強調(diào)“我們要采取什么有效的措施阻止這種醫(yī)療費用的快速增長？”W.EdwardsDeming在《四天》一書中批評這種醫(yī)保健療費用的過度增長實質(zhì)是“過度醫(yī)療保健消費”，他告誡他的朋友、1995年曾經(jīng)是Pontiac汽車發(fā)動機世界分銷總監(jiān)WilliamHoglund，“藍十字是我們第二大供應(yīng)商，每輛轎車相關(guān)的醫(yī)療保健消費是400美元”，6個月之后Hoglund強調(diào)藍十字為制造汽車零部件已經(jīng)增加投資購買鋼材。這本書系十年前出版發(fā)行，伴隨醫(yī)療保健費用快速消費增長，目前每輛轎車相關(guān)的醫(yī)療保健消費從400美元增加到1500美元，整整增加了五倍。以下為2006年GM公司相關(guān)信息：GM公司每年在醫(yī)療保健費用的消費為6億美元GM公司在鋼材料投資的一半資金用于了醫(yī)療保健費用GM公司每輛轎車相關(guān)的醫(yī)療保健消費為1500美元人民面對醫(yī)療保險體制弊病和國際經(jīng)濟競爭的威脅。GM公司和美國汽車工業(yè)聯(lián)合會并沒有將汽車工業(yè)的生產(chǎn)所面臨的困惑之一直接與醫(yī)療保健費用快速增長兩倍相聯(lián)系，他們強調(diào)如果醫(yī)療保健費用增長過快，聯(lián)合會組織有能力組織罷工并逼迫公司遵守憲法有關(guān)第11章節(jié)、實施破產(chǎn)保護。Wager在圖表中使專家們注意到GM公司每輛轎車相關(guān)的醫(yī)療保健消費為1500美元，客觀上使包括醫(yī)療費用在內(nèi)的汽車成本和美國以外同行業(yè)競爭對手比我們控制成本要好的部分費用在增長?！懊绹卺t(yī)療保健方面的消費水平使美國工業(yè)面對全球同行業(yè)競爭對手非常缺乏競爭力”，Wager強調(diào)美國醫(yī)療保險費用以兩位數(shù)速度增長已經(jīng)很多年了。Wager在書中說，“最大的利益?zhèn)κ沁@種現(xiàn)象影響了產(chǎn)業(yè)工人的薪酬收入?！薄斑@才是問題的關(guān)鍵所在。”Wager評價了前人沒有討論過的國家突發(fā)災(zāi)難應(yīng)急再保險啟動程序和動用國家儲備金對醫(yī)療保健費用過度增長給予補償?shù)膯栴}。Wager說，“假如我們制定一個綜合的保險模式對沖每一位投保者因各種災(zāi)難所導(dǎo)致的經(jīng)濟損失，我們就在實質(zhì)上的醫(yī)療保險廣覆蓋體制上向前邁了一大步”。醫(yī)療保險對四千六百六十萬美國人民沒有實現(xiàn)廣覆蓋是不能接受的，政府在一定限度稅費既可以支付醫(yī)療保險費用而要求他們支付不包括醫(yī)療保險費用更高額的稅費是不公正的。企業(yè)公司的巨頭們不明白為什么健康保健類工業(yè)僅僅在技術(shù)上做一些改進就能夠提高產(chǎn)品質(zhì)量和降低產(chǎn)品成本。美國醫(yī)療保健品制造商業(yè)學(xué)會主席MichaelB和主管HumananInc說過，“也只有在醫(yī)療保健品制造業(yè)好的產(chǎn)品銷售服務(wù)和產(chǎn)品質(zhì)量可以彌補略為遜色的產(chǎn)品銷售服務(wù)和產(chǎn)品質(zhì)量。”美國企業(yè)的CEO們認同只要真實的醫(yī)療保健費用不能浮出工業(yè)化生產(chǎn)過程，以兩位數(shù)字生活增長的民眾消費水平就會持續(xù)。2006年11月，GM公司的CEOFord和Chrysler會見了美國總統(tǒng)GeorgeW.Bush并討論了日益不斷增加的醫(yī)療保健消費制造業(yè)所面臨的壓力。GM公司是美國最大的醫(yī)療保健類產(chǎn)品私營采購企業(yè)。GM公司的發(fā)言強調(diào)凡是有想贏得市場的公司存在，就會有影響競爭平衡的醫(yī)療保健業(yè)存在，事實上所有者三家汽車制造公司在每輛汽車上支付的醫(yī)療費用都多余購買鋼材的財務(wù)支出；他們每輛汽車的醫(yī)療保健費用為1000-1500美元，GM公司的CEO督促董事會進軍“利潤豐厚”的醫(yī)藥市場。反復(fù)評估發(fā)現(xiàn)美國汽車自動裝配線工人生產(chǎn)一輛汽車僅需要25勞動小時，著實令人吃驚！這些汽車制造公司生產(chǎn)一輛完整汽車僅需要25勞動小時，這是因為公司在長期生產(chǎn)過程中優(yōu)化生產(chǎn)流程、改進質(zhì)量，獎勵成本的結(jié)果。面對激烈的市場競爭，公司必須對內(nèi)積極地改進工序和質(zhì)量，得外又不能太張揚，值此醫(yī)療保健條件也隨之改善。由于醫(yī)療保健費用的不斷增加，美國汽車制造業(yè)在國際市場上的競爭壓力日趨增加。同樣，學(xué)校教育和城市建設(shè)預(yù)算也因為醫(yī)療費用的增長而面臨危機，只好降低教師薪酬和城市服務(wù)者薪水補償醫(yī)療費用的過渡增長，由此產(chǎn)生負面影響便是醫(yī)療保健購買者的利益受到損失。圖表1.3的條形圖顯示1990年和2005年醫(yī)療保健消費與其他消費價格指數(shù)的比較，可見從1990年到2005年，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、家庭護理、成人日間看護的費用增加為指數(shù)2.7。如果除外家庭護理、成人日間看護因素，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費用在條形圖中上升幅度是最高的，從圖表也得到一些安慰，就是院校學(xué)費和天然氣費用在全部因素中也是比較高的。從條形圖中也提示從1990年-2005年伴隨醫(yī)療保健消費的增長為指數(shù)1.9，藥品和住院費用增長為指數(shù)2.1，我們聽到比較多的是人們抱怨電視機、天然氣、汽油和電能不斷漲價，實際上醫(yī)院醫(yī)療費用和其他醫(yī)療保健費用已經(jīng)遠遠超過它們的費用。政府已經(jīng)采取一些措施減慢醫(yī)療保健費用的過渡增長，例如在本書提出的以放慢生產(chǎn)過程的方法間接改進醫(yī)療保健服務(wù)過程。本節(jié)段的結(jié)論是現(xiàn)在人們在采購電視和個人電腦的消費比在1990年增加了一半。不幸地是，此階段用于個人醫(yī)療保健的費用遠遠大于其他方面消費的費用。在醫(yī)療方面的支出可能消費每人15000美元（不包括醫(yī)生的支出），目前醫(yī)療費用還在繼續(xù)增長，而且要高于天然氣、每月電視費和取暖費的增長。第二節(jié)為什么醫(yī)療保險費用以兩位數(shù)字的速度增長為什么醫(yī)療保險費用以兩位數(shù)字的速度增長？難道是醫(yī)院（或者是醫(yī)生）在他們的醫(yī)療服務(wù)過程以病人對他們的旨意絕對服從有關(guān)嗎?如果您患有心臟病，您會與醫(yī)生討價還價嗎?美國有醫(yī)療保險的人口占84%，即使醫(yī)生有過度醫(yī)療行為，也無人問津，因為病人的醫(yī)療保險幾乎全部支付醫(yī)療費用。即便是醫(yī)療保險費用持續(xù)增加，醫(yī)療保險也能覆蓋過度醫(yī)療消費的多余部分。醫(yī)療保險多長時間結(jié)算一次?因為有人使用支票結(jié)算醫(yī)療保險費用，所以結(jié)算的周期不是很短。如果每個人都用自己的掙得薪水結(jié)算，那么他們就會很仔細地支付醫(yī)療費用。圖表1.1是源于LucetteLagnado的文章。標題為“公開加利福尼亞州醫(yī)院收費表，透視醫(yī)院醫(yī)療費用的價格差別?！?004年加利福尼亞州法律規(guī)定，醫(yī)院有責(zé)任公開每位病人在住院期間的醫(yī)療費用清單，在此法律出臺之前，加利福尼亞州醫(yī)院和全美國所有醫(yī)院一樣，病人在醫(yī)院支付的醫(yī)療費用清單是不公開的，病人在出院最終結(jié)算之前是看不到大量醫(yī)療消費清單內(nèi)容的，使人欣慰地是新的加利福尼亞州法律，像亞利桑那州、威斯康星州、明尼蘇達州一樣開始改變這種做法。使人震驚地是從公開的醫(yī)院收費清單上看出相同的檢查項目或者是治療會相差17倍的價格，例如，圖表1.1顯示沒有對照的頭顱CT掃描，價格竟然從881-4,037美元，駭人聽聞的價格差別，在美國隨機檢查一些醫(yī)院這種現(xiàn)象無獨有偶，太普遍了。這個問題引起了病人和醫(yī)療行政機構(gòu)的廣泛重視。從此結(jié)果看出來一些是不應(yīng)該收取的醫(yī)療費用，由于很多病人是HMO成員或是僅支付一部分費用的醫(yī)療保險病人，還有在診斷和治療期間享受政府醫(yī)療保險支付固定比例部分醫(yī)療費用的病人都不用按照出院實際醫(yī)療費用結(jié)算單付費。不幸地是受市場經(jīng)濟影響支付能力比較低的病人和那些沒有能夠享受醫(yī)療保險必須按照實際發(fā)生的醫(yī)療費用單結(jié)算的病人。LucetteLagnado在墻壁街區(qū)期刊文章中陳述道，“許多業(yè)內(nèi)人士認為，精心制作的醫(yī)院收費系統(tǒng)執(zhí)行了很多年，不太容易改變”，加利福尼亞州醫(yī)療保健聯(lián)合會發(fā)言人JanEmerson強調(diào)，“目前醫(yī)院醫(yī)療收費標準必須被重新調(diào)整?！睆氐赘膭俞t(yī)療價格的時期已經(jīng)到來。我們注意到醫(yī)療保健聯(lián)合會組織發(fā)起者Ohio說，“如果你沒有醫(yī)療保險或者是你的醫(yī)療保險沒有覆蓋你的帳單，你就要對同一醫(yī)療服務(wù)支付兩倍多的醫(yī)療費用。”我們注意到Ohio是SEIU1199街區(qū)、Ohio的醫(yī)療保健聯(lián)合會成員，這個組織善于發(fā)表自己的見解，在醫(yī)院管理和經(jīng)營方面頗富經(jīng)驗，它提供一些適合病人、醫(yī)療消費者、醫(yī)務(wù)人員、納稅人、選舉產(chǎn)生的官員和公益活動支持者的信息，幫助他們做出對醫(yī)療保健服務(wù)需求最好的選擇，弄清楚一些醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的細節(jié)還確實有賴于Ohio的作用。2005年Ohio發(fā)表了一篇陳述性報道，題目為，“無論保險與否都要支付醫(yī)院兩倍的醫(yī)療費用。”文章中強調(diào)，“假如醫(yī)療保險范圍不能覆蓋病人在醫(yī)院期間的所有醫(yī)療費用，這位病人就會大麻煩了?！辈∪藘H支付得起很少的醫(yī)療費用卻要以兩倍的醫(yī)療費用作為支出的現(xiàn)象不能再繼續(xù)下去了。我們注意到Ohio推薦：然而做為最終解決醫(yī)療費用弊病的方式就是制定一個新的醫(yī)療保健費用體系能夠使所有人都能夠享有醫(yī)療保險。與此同時，Ohio(還有其他州)還有一些措施就是限制非醫(yī)療保險的過度消費，包括：1）使非醫(yī)療保險病人和低保病人看得起病所制定的價格限制，使這些病人為所需要的醫(yī)療服務(wù)支付費用，而促使醫(yī)院為病人提供過度醫(yī)療的費用日益減少。2）為必須治療而沒有支付能力的病人制定一個統(tǒng)一的免費醫(yī)療項目標準和選擇免費醫(yī)療的定點醫(yī)院。3）盡量將醫(yī)療費用透明和公開使Ohio（和其他）醫(yī)院都能夠?qū)⑨t(yī)療服務(wù)價格接近有醫(yī)療服務(wù)需求的人群、公眾和慈善事業(yè)，醫(yī)院每年對社會公開財務(wù)報表和自費病人在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用、價格變動、免費醫(yī)療項目和醫(yī)院實際在醫(yī)療服務(wù)過程的支出。盡管我們注意到Ohio的建議是非常重要的，但是并沒有減少醫(yī)療服務(wù)過程的資源浪費和無效勞動，所以更重要的是以此建議為基礎(chǔ)通過醫(yī)療服務(wù)流程再造杜絕醫(yī)療資源浪費。何時做區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃考慮在某一個區(qū)域有諸多醫(yī)院相互競爭，有多少重復(fù)的技術(shù)和設(shè)備在運行，這些因素過渡增加了多少醫(yī)療費用？正像描述一個案例時前明尼蘇達州議員DavidDurenberger先生所指出的，“2005年調(diào)研發(fā)現(xiàn)在靠近明尼阿波利斯FairviewSouthdale醫(yī)院不足2.1公里的區(qū)域就有21臺CT,難道那不是過渡醫(yī)療消費的條件，或者是已經(jīng)失去政府對醫(yī)療資源的規(guī)劃的控制能力嗎？”醫(yī)院根據(jù)管理和經(jīng)營情況，有著自身的運行模式，每家醫(yī)院都努力克服細分、擴大和控制醫(yī)療市場方面存在的問題，有競爭優(yōu)勢的醫(yī)院在同一項診斷治療技術(shù)上做差異性，他們的目的就是逐步壟斷醫(yī)療市場，他們的做法是否能夠做到在一定區(qū)域以低廉的醫(yī)療費用達到比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)嗎?很多年來（見圖表1.1）醫(yī)院選擇得是增加醫(yī)療費用的經(jīng)營方法而不是降低醫(yī)療費用、至少醫(yī)療費用也是與去年持平，不僅如此，醫(yī)院還變著法的提高醫(yī)療收費價格和最大程度上通過病人和公眾的醫(yī)療消費賺得利潤，甚至有的醫(yī)院管理者告訴我們，如果他們降低醫(yī)療費用，病人會認為他們不能提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量，這不禁使我們懷疑醫(yī)院的管理者是否在認真地降低醫(yī)療費用，主動降低醫(yī)療費用的事好像很不情愿，如果醫(yī)院管理者執(zhí)行臨床路徑降低醫(yī)療費用，終究有競爭者接踵而來，根據(jù)威斯康星州醫(yī)院聯(lián)合會（WHA）的報道，不能很好降低醫(yī)療費用的原因主要有：加強醫(yī)療行為：加強治療用藥和使用先進技術(shù)的醫(yī)療行為意味著對病人提高生存率和安全系數(shù)，以及更溫馨的醫(yī)療服務(wù)，例如一些藥物非常昂貴，這些加強醫(yī)療的措施無外乎同時也增加了醫(yī)療費用。人力資源成本加大：強制性縮短勞動時間使支付醫(yī)務(wù)人員工資增長率高于醫(yī)療費用增長的速度。政府補償機制不到位：面對醫(yī)院將經(jīng)濟壓力轉(zhuǎn)移給病人的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)過程收入都不足以支付醫(yī)院正常運行所需要的費用。沒有醫(yī)療保險的主動應(yīng)征雇員:面對日益增高的醫(yī)療費用，醫(yī)院雇員缺乏可持續(xù)性經(jīng)濟來源。比較有效的治療措施不足：中西部健康醫(yī)療管理組織說，“醫(yī)療費用的30%是支付給比較差的醫(yī)療質(zhì)量的?！钡谌?jié)四千六百六十萬美國人沒有醫(yī)療保險據(jù)2005年統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有醫(yī)療保險的美國人從130萬增加到4,660萬，或者說占美國人口的15.9%，也就是說將24個美國最小的州加上哥倫比亞地區(qū)的總面積的人口數(shù)量都達不到?jīng)]有醫(yī)療保險的人口，這個人口數(shù)字也是人口最密集的加利福尼亞州全部人口的1.25倍?？梢韵胂蠹永Ｄ醽喼菘?cè)丝诙疾坏秩绹鴽]有醫(yī)療保險的總?cè)丝?。圖表1.4從共同富?；鸬牟粩嘧兓梢郧逦乜闯雒绹鵁o醫(yī)療保險人口變化的直方圖，1/5美國人沒有健康保險，美國政府對醫(yī)療服務(wù)的評價很糟糕，基本醫(yī)療保險還沒有能夠覆蓋整個美國人口，2006年8月美國統(tǒng)計局公開了一個數(shù)據(jù)，到2006年美國人口的15.9%美國人在2005年還沒有醫(yī)療保險。對比看一下數(shù)據(jù)，沒有醫(yī)療保險。對2004年是15.6%、2003年是15.5%、2002年是15.2%,2002年是14.6%,非保險人口增加不是好事。2003年在2002年增加240萬費醫(yī)療保險人員基礎(chǔ)上又增加了150萬，這兩年總共增加了390萬費醫(yī)療保險人員，這個數(shù)字大大超過了洛杉磯或芝加哥任何一個在美國第二和第三大人口的城市，剛剛超過美國大都市紐約人口。了解了這些之后不難看出在2002年和2003年非醫(yī)療保險增加的人數(shù)都超過了美國大都市洛杉磯人口!在2005年將近六分之一的美國人口沒有醫(yī)療保險，四分之一新墨西哥州和得克薩斯州人口沒有醫(yī)療保險，總共有六百多萬兒童沒有醫(yī)療保險，醫(yī)療費用過渡增長無疑與沒有醫(yī)療保險人口增加有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計2005年醫(yī)療保險人口為下降到59.5%，2004年是59.8%,2003年是60.4%,2002年是61.3%,毋庸置疑這些因素導(dǎo)致醫(yī)療費用在增加。在美國通過高中接受公共教育是每個公民必修內(nèi)容，但是加入醫(yī)療保險和通過醫(yī)療保險付費不也是每個美國公民的責(zé)任嗎？美國最大的醫(yī)療保健體系CEO曾經(jīng)這樣和我們談過，每當他在當?shù)貓蠹埳项l繁看到個人企業(yè)破產(chǎn)公示的帳單后，他發(fā)現(xiàn)最大的帳單竟然是醫(yī)療費用。2005年Harvard研究發(fā)現(xiàn)半數(shù)美國破產(chǎn)企業(yè)的文件都提出醫(yī)療消費增長迫使企業(yè)破產(chǎn)，而這些企業(yè)都是有醫(yī)療保險的，這項研究也發(fā)現(xiàn)與1981年相同研究比較，破產(chǎn)企業(yè)醫(yī)療費用增長了30倍。醫(yī)療費用因素導(dǎo)致破產(chǎn)企業(yè)造成220萬人失業(yè)，所以我們認為由國家提供基本醫(yī)療服務(wù)保障而使人民由于疾病致貧的時代已經(jīng)來臨。第四節(jié)推動醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療保險費用改革的重要的問題是怎么才能推動醫(yī)療保健的提供機構(gòu)、特別是醫(yī)院真正地關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、按照臨床路徑認真地執(zhí)行?只要病人和醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)全過程都能夠重視醫(yī)療費用的合理使用和過高帶來的危害，這些都是可以做的。當醫(yī)療費用的支出病人和醫(yī)院不能夠承受時，改革的要求呼之欲出，如果再次可能出現(xiàn)醫(yī)療費用的支出以兩倍的速度增加時警戒線就能夠在醫(yī)療保險檢查和用藥之前發(fā)揮作用，這種方式預(yù)計在未來7年得以實現(xiàn)，及時對即將發(fā)生醫(yī)療費用的支出以兩倍的速度增加的現(xiàn)象加以控制，有以下幾個方案是切實可行的：1）、公共輿論與政府的要求迫使醫(yī)院有自覺地降低醫(yī)療費用；2）地方政府主動干預(yù)（對醫(yī)療費用價格進行控制）；3）美國醫(yī)療機構(gòu)全部實現(xiàn)國有化，很多國家已經(jīng)實現(xiàn)這個目標，例如加拿大；4）美國醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)多種方式經(jīng)營，就像法國，志愿參加醫(yī)療保險，從自己的收入拿出基本收入基金購買綜合保險，部分美國國民可能不太同意醫(yī)療機構(gòu)全部國有化，不要把美國簡單的醫(yī)療問題復(fù)雜化。醫(yī)院和醫(yī)療保險公司并沒有降低和減少他們的費用，用于醫(yī)療的費用已經(jīng)以五倍的膨脹率上升（見圖表1.1），幾乎沒有人不認可需要降低醫(yī)療費用如此簡單的問題?？赡苡腥艘獮槭裁瘁t(yī)院沒有像美國企業(yè)那樣的質(zhì)量控制指南，簡單地說，醫(yī)院在它們內(nèi)部的質(zhì)量控制是行業(yè)壟斷的，這就是不成理由的理由。相比來說，企業(yè)面對倒閉的風(fēng)險就必須應(yīng)用質(zhì)量控制指南加速降低成本面對來自中國、亞洲、墨西哥的市場競爭壓力。醫(yī)務(wù)人員的短缺促使醫(yī)院制訂臨床路徑以應(yīng)對有限的醫(yī)療資源不足，從2004年到2014年，醫(yī)務(wù)人員計劃增加26%，或者是目前醫(yī)療工作量增加13%需求的兩倍。過去的十年里，個體診所醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)醫(yī)生、助理醫(yī)生、醫(yī)療記錄技師、家庭醫(yī)生、外科和介入醫(yī)生及其助理醫(yī)生、聽覺校正醫(yī)生的醫(yī)療工作量增加了34-56%。2004年一篇來自美國商業(yè)部題目為，“降低醫(yī)療費用是美國制造業(yè)的重中之重”的報道，談到美國制造業(yè)面面觀-—綜合戰(zhàn)略強調(diào)美國制造業(yè)面臨的挑戰(zhàn)，從2000年-2003年，美國失去了15.1%就業(yè)崗位和失業(yè)人員達260萬，這篇報道闡述到，這種挑戰(zhàn)無論對美國制造業(yè)和制造業(yè)工人都是很嚴峻的，美國總統(tǒng)布什已經(jīng)采取了應(yīng)對措施，對此提出了六點計劃并列重點關(guān)注的議事日程，特別引人注意的相關(guān)降低醫(yī)療費用的相關(guān)數(shù)字。使醫(yī)療費用消費達到民眾可以接受的程度降低美國經(jīng)濟案件訴訟費用確保能夠支付和可靠的能源供應(yīng)按照各種經(jīng)濟報告需求做出流程拓寬美國生產(chǎn)制造業(yè)市場使家庭和企業(yè)對計劃的將來充滿信心解決好典型的美國小企業(yè)/中間產(chǎn)品企業(yè)以下醫(yī)療保健費用問題：醫(yī)療保健是企業(yè)保持競爭優(yōu)勢關(guān)鍵性問題，每個勞動者每年支付醫(yī)療費需要9,000美元，如果美國人口半數(shù)每年收入不到30,000美元，結(jié)果就會出現(xiàn)嚴重的問題，醫(yī)療費用增加是民眾醫(yī)療健康最大的障礙。2006年春季平均每個家庭醫(yī)療費用支出增加到11,480美元，個人支出為4,242美元。我們注意到家庭的醫(yī)療費用超過1/3家庭個人的經(jīng)濟收入，在2007年，小企業(yè)每個家庭每小時勞動時間需支付7美元醫(yī)療費用，部分小企業(yè)已經(jīng)預(yù)測到2010年醫(yī)療費用可能的目標，醫(yī)療費用可能要超過他們自己的薪酬，為小企業(yè)制定的醫(yī)療保險要加快實施，這些事實證實降低醫(yī)療費用對增加美國企業(yè)競爭力是非常有意義的，美國企業(yè)，特別是小企業(yè)、中間產(chǎn)品企業(yè)是降低醫(yī)療費用最重要的關(guān)注對象。醫(yī)院管理者執(zhí)行降低醫(yī)療費用指南的關(guān)鍵點有哪些內(nèi)容？這些內(nèi)容作為醫(yī)院管理者并沒有主動去做，但是下面一些內(nèi)容可以促進醫(yī)院管理者執(zhí)行降低醫(yī)療費用指南。有一點很重要，如果美國醫(yī)院管理者和醫(yī)院缺乏主動降低醫(yī)療費用的動機，他們只有面對醫(yī)療費用的變化和僅有較少的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量，就不可能為了醫(yī)院發(fā)展執(zhí)行指南而承受來自中國、墨西哥和亞洲競爭對手的壓力。如果醫(yī)院管理者執(zhí)行降低醫(yī)療費用指南，他們就必須：降低意識到需要調(diào)整的醫(yī)療費用和對醫(yī)療質(zhì)量進行改進面對醫(yī)療市場競爭而實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略限制醫(yī)療費用的過度增長和解決民眾對醫(yī)療費用過度增長的抱怨增加醫(yī)院的聲望，得到國際醫(yī)療質(zhì)量體系對資格的確認增加醫(yī)院的資本積累籌集對非醫(yī)療保險項目、費賠償項目和慈善項目的醫(yī)療基金幫助醫(yī)院規(guī)避政府干擾、醫(yī)療費用控制和國際化醫(yī)療標準對醫(yī)療費用的影響選擇技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)人員第五節(jié)TOYOTA模式生產(chǎn)過程控制體系我們不妨引用世界上最成功的汽車生產(chǎn)公司、Toyota汽車公司成功的案例來解決醫(yī)院醫(yī)療費用的增長和相當多的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題。2003年5月3日底特律新聞頭版頭條發(fā)表了一篇文章，醒目的題目為“利潤豐厚的Toyota公司威逼美國汽車三大生產(chǎn)企業(yè)，能有誰能夠阻止它的迅猛發(fā)展勢頭嗎？”2006年5月11日一片文章解釋道，“到政府財政年結(jié)束時的三月，Toyota公司的利潤已經(jīng)猛增到120億美元，”這個數(shù)字接近GM汽車公司歷史創(chuàng)造效益最高的1995年69億美元的兩倍。Toyota公司的利潤超高底特律汽車公司自1960年以后任何一年的生產(chǎn)業(yè)績，也超過GM、Ford和Chrysler聯(lián)合起來的利潤，這些公司面對Toyota公司顯赫而豐厚的經(jīng)營業(yè)績時還在重重困難中徘徊。、Toyota公司在2006年1月31日截止的財務(wù)決算報告中繼續(xù)強調(diào)為增加公司集團內(nèi)的產(chǎn)品利潤而努力，但是目標控制在17%,Toyota公司于2004年超越美國Ford公司排在GM公司之后成為世界上第二大汽車生產(chǎn)企業(yè)，以目前的模式和管理經(jīng)營的狀態(tài)，預(yù)計2010年占領(lǐng)全世界15%的汽車市場，一舉超過超越美國GM公司之后成為世界上第一大汽車生產(chǎn)企業(yè)，究竟我們對Toyota公司的即所謂“TOYOTA模式生產(chǎn)過程控制體系（TPS）”了解多少?TOYOTA模式生產(chǎn)過程控制體系已經(jīng)成為很多企業(yè)評價績效的因素和條件，醫(yī)院也可以借助TOYOTA模式生產(chǎn)過程相比之下美國汽車工人的工作崗位是不穩(wěn)定的，GM公司2006年第三季度末與前年比較損失34億元，F(xiàn)ord公司在2006年損失127億元，這個數(shù)字提示每生產(chǎn)一輛小客車或一輛卡車公司要損失4380美元，F(xiàn)ord公司在2006年的業(yè)績下滑10%，GM公司和Ford公司的經(jīng)營業(yè)績一反前十年的常態(tài)，現(xiàn)在開始逐漸下降，GM公司闡述公司之所以業(yè)績大幅度下滑，關(guān)鍵在于醫(yī)療費用大幅度上升。2006年GM公司僅在對工人、退休工人及其它們的家庭成員醫(yī)療費就支付了6億美元，F(xiàn)ord公司和DaimlerChrysler公司亦為如此。GM公司和Ford公司都在致力于縮減生產(chǎn)規(guī)模計劃，GM公司通過提前退休和買下工人的股份裁員了35,000名工人，F(xiàn)ord公司也以此方式裁員了75,000工人，F(xiàn)ord公司計劃至少裁員30,000工人并為快速縮減生產(chǎn)規(guī)模制定了計劃。2006年10月4日，在B網(wǎng)上發(fā)出了一條信息說，“”第六節(jié)醫(yī)療保健服務(wù)過程的浪費現(xiàn)象醫(yī)療保健服務(wù)過程改進組織的CEO，同時又是董事長的DonBorwick.MD先生評價醫(yī)療保健服務(wù)過程，認為全部費用的30～40%是浪費的。在日本也是如此，一位名MudaCindyJimmerson一直在執(zhí)行臨床路徑的護士認為“國內(nèi)報告醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程浪費的費用占30～40%?！睂嶋H上在近三年我們認真調(diào)研實際浪費的費用接近全部費用的60%，這包括浪費的時間、資金和醫(yī)療資源。令人感覺到驚訝的是這還不包括對醫(yī)療管理成本的浪費。對任何一家醫(yī)院的財務(wù)報表都可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健和非醫(yī)療保健發(fā)生的費用幾乎是相等的。企業(yè)管理學(xué)院醫(yī)療費用調(diào)研課題組成員JimWomack.PhD也有相同的評價，他認為如果企業(yè)能夠?qū)W習(xí)Toyota生產(chǎn)流程路徑控制，這家企業(yè)就能夠節(jié)約50%的生產(chǎn)力和生產(chǎn)資料，如果醫(yī)院執(zhí)行Toyota生產(chǎn)流程路徑控制，醫(yī)院節(jié)約50%的醫(yī)療資源也是有可能的，執(zhí)行生產(chǎn)流程路徑控制意味著對時間、材料和流程中任何一個環(huán)節(jié)的浪費現(xiàn)象進行控制，將生產(chǎn)流程路徑程序化，不是迫使勞動者增加勞動強度，而是在生產(chǎn)過程每一個環(huán)節(jié)杜絕所有浪費現(xiàn)象和附加的無價值環(huán)節(jié)，以降低醫(yī)療費用和改進醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院管理者如果對本書Toyota生產(chǎn)流程路徑進一步了解，醫(yī)院就會在管理和經(jīng)營過程中受益匪淺，目前究竟什么是美國最關(guān)注的事，那就是醫(yī)療保健過程過渡浪費使醫(yī)院管理者重視人為造成的浪費醫(yī)療資源和醫(yī)療質(zhì)量改進。為此需要為病人建立降低醫(yī)療費用（醫(yī)療保健費用）的目標，如果再做得好一些就是建立降低醫(yī)療費用的同時建立加強醫(yī)療質(zhì)量改進目標與全民醫(yī)療健康目標。根據(jù)每個單病種嚴重程度及其在病人出院結(jié)算的總費用制定單病種綜合醫(yī)療費用支書，對所有醫(yī)院下發(fā)單病種費用價格指導(dǎo)標準，為什么單病種病人