麻醉術(shù)前評(píng)估課件

第二章麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備

preanestheticevaluation

andpreparation

DepartmentofAnesthesiology

theFirstAffiliatedHospital

YangtzeUniversityXiaRui夏瑞1/6/20241

Inadequatepreoperativeplanninganderrorsinpatientpreparationarethemostcommoncausesofanestheticcomplications1/6/20242主要工作(maintask)全面了解病人的全身情況和具體病情評(píng)估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實(shí)施方案和準(zhǔn)備1/6/20243第一節(jié)麻醉前病情評(píng)估

sectiononepreanestheticevaluation

Significance麻醉前病情評(píng)估的重要性Approach麻醉前訪(fǎng)視的步驟和方法Premedication麻醉前用藥1/6/20244一、麻醉訪(fǎng)視的重要性(Significance)

圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素(riskfactors)大多麻醉藥（治療指數(shù)僅3～4）、麻醉方法手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病老齡化社會(huì)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時(shí)長(zhǎng)短、失血術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對(duì)重要器官生理功能做出充分估計(jì)，并盡可能加以維護(hù)和糾正。這是手術(shù)治療學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)1/6/20245二、麻醉前訪(fǎng)視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）PatientHistoryandSymptomReview分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果LaboratoryTests訪(fǎng)視病人和系統(tǒng)檢查PhysicalExamination進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷知情同意InformedConsent1/6/20246訪(fǎng)視病人和系統(tǒng)檢診

PhysicalExamination觀(guān)察病人的全身情況(generalcondition)：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖等各個(gè)方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸1/6/20249系統(tǒng)回顧

systemreview有無(wú)呼吸道的急、慢性感染：有無(wú)哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線(xiàn)、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅群粑到y(tǒng)

Respiratorysystem1/6/202410肺部pulmonary觀(guān)察呼吸頻率、呼吸型和有無(wú)唇紫、發(fā)紺有無(wú)膈肌和輔助呼吸肌異?；顒?dòng)（三凹征）有無(wú)羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。1/6/202411肺功能（pulmonaryfunction）檢查（最基本的指標(biāo)）肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%,通氣儲(chǔ)備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。

FVC＜15ml/kg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預(yù)計(jì)值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌。動(dòng)脈血?dú)夥治觯╝rterialblood-gasanalysis）1/6/202412簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有：胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)，胸腔周徑的差別，超過(guò)4cm以上者吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好屏氣試驗(yàn)：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長(zhǎng)的屏氣時(shí)間。超過(guò)30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對(duì)麻醉耐受力差吹氣試驗(yàn)：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超過(guò)３秒為正常，超過(guò)５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級(jí)，0級(jí)無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)時(shí)氣急為Ⅲ級(jí)，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級(jí)1/6/202413與麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)心血管疾病的類(lèi)型：先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動(dòng)圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評(píng)估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)cardiovascularsystem1/6/202414心臟功能的臨床估計(jì)方法有以下幾種體力活動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)病人在日?；顒?dòng)后的表現(xiàn)，估計(jì)心臟功能心臟功能分級(jí)及其意義

心功能屏氣試驗(yàn) 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級(jí) 30秒以上 普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級(jí) 20~30秒 能勝任正常活動(dòng)，但不能跑步或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級(jí) 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分

活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ級(jí) 10秒以?xún)?nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲

心臟功能的臨床估計(jì)1/6/202415簡(jiǎn)易的方法判斷病人的心肺儲(chǔ)備能力屏氣試驗(yàn)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)1/6/202416肝腎功能

Liverandkidneyfunctions肝腎功能不全對(duì)麻醉的影響麻醉本身對(duì)肝腎功能的影響1/6/202417其他方面OtherProblems血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)內(nèi)分泌系統(tǒng)(Endocrinedisturbances)神經(jīng)系統(tǒng)(NeurologicDisease)個(gè)人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)1/6/202418四、ASA（AmericanSocietyofAnesthsiologist）病情評(píng)估分級(jí)ASAclassDescription

Ⅰ

NoorganicdiseaseⅡMildormoderatesystemicdiseasewithoutfunctionalimpairmentⅢOrganicdiseasewithdefinitefunctionalimpairmentⅣSeverediseasethatislife-threateningⅤMoribundpatient,notexpectedtosurvive1/6/202419知情同意

InformedConsent是術(shù)前評(píng)估的必要部分不可缺少的法律文書(shū)向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險(xiǎn)性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛1/6/202420麻醉前用藥

Premedication目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制呼吸道腺體分泌調(diào)整自主神經(jīng)功能1/6/202421常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼、美沙酮苯二氮卓?lèi)藥：地西泮、咪達(dá)唑侖（順行性遺忘作用）巴比妥類(lèi)藥：主要選用長(zhǎng)效（6～9h）的魯米那。神經(jīng)安定類(lèi)藥：氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇

抗膽堿藥：有干燥呼吸道的作用

阿托品、東莨菪堿新型藥物鹽酸戊乙奎醚（M1、M3受體），商品名長(zhǎng)托寧H2受體阻斷藥1/6/202422基本原則根據(jù)兩方面（病情、麻醉方法和麻醉藥）確定麻醉前用藥種類(lèi)、劑量、途徑和給藥時(shí)間注意事項(xiàng)需酌減鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下；1歲以下不用需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、緊張激動(dòng)、甲亢禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)高壓，產(chǎn)婦抗膽堿藥劑量宜較大：硫噴妥鈉、氯胺酮等；小兒按體重計(jì)算較成人大宜不用或少用抗膽堿藥者：心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高熱，必須用以長(zhǎng)托寧或東莨菪堿為宜多種麻醉前用藥復(fù)合時(shí)，應(yīng)酌減1/6/202423第二節(jié)麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備臨床意義麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行

1/6/202424麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)

病人體格和精神方面給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備有一些麻醉不良事件是由于準(zhǔn)備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材）1/6/202425Tasksofpreanastheticpreparation

Firstofall,thepatient’sphysicalconditionandpsychologicalaspectshouldbewellprepared.Toprescribesuitablepremedication.Tokeeptheanesthesiaequipments,monitoringinstrumentsanddrugs(includingthoseforemergencyuse)inworkingorder,andadequatesuppliesforallpossibleemergencyproceduresathand.1/6/202426術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時(shí)機(jī)改善營(yíng)養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲(chǔ)備功能，增加對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力全身情況1/6/202427呼吸系統(tǒng)對(duì)并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對(duì)合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準(zhǔn)備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力1/6/202428心血管系統(tǒng)主要危險(xiǎn)因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過(guò)心臟手術(shù)次要危險(xiǎn)因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善1/6/202429肝腎重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對(duì)肝病病人應(yīng)詢(xún)問(wèn)輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類(lèi)病例的藥物藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常明確術(shù)前腎功能儲(chǔ)備，影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。1/6/202430內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿?。盒g(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過(guò)12.9mmol/L1/6/202431中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測(cè)定其神經(jīng)損害平面1/6/202432血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機(jī)制檢查1/6/202433胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時(shí)間正常人為4~6小時(shí)，情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)，最好禁食12小時(shí)，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6小時(shí)，禁水2~3小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4小時(shí)可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小時(shí)，禁水2~3小時(shí)有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭(zhēng)取合作飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時(shí)，應(yīng)清醒氣管插管1/6/202434是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥1/6/202435麻醉方法、器械與藥品方面麻醉方案制訂的原則：良好麻醉效果，保障病人安全，盡量滿(mǎn)足手術(shù)的要求。麻醉的選擇