靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南-2

深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念肺栓塞〔PE〕：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥〔PTE〕：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。深靜脈血栓形成〔DVT〕：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。流行病學(xué)

西方國家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。年發(fā)病率：DVT1.0‰PTE0.5‰發(fā)病率：男性＞女性〔但在生育期婦女略高〕。主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復(fù)發(fā)性PTE。60.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率%35.5THRTKR0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞〔VTE，venousthromboembolism〕的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2021;133:381-453—該人群處于VTE極高危狀態(tài)

國外常規(guī)血栓預(yù)防20余年AIDA研究國內(nèi)

PTE定義與分型

1.PTE：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。2.肺堵塞：PTE發(fā)生肺出血或壞死者。3.大塊肺栓塞〔massivePTE〕：栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者，SBP＜90mmHg或下降＞40mmHg/15m以上3.非大塊肺栓塞〔non-MPTE〕與次大塊肺栓塞〔submassivePTE〕：右室運(yùn)動(dòng)功能減退者。4.肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成。臨床表現(xiàn)急性PTE呼吸困難：不明原因胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣咳嗽咯血暈厥其他：煩躁不安、焦慮輕重不一！無特異性！癥狀體征發(fā)熱：多為低熱呼吸系統(tǒng)征象：呼吸急促、干濕啰音、肺血管雜音、胸膜摩擦音、胸腔積液心血管系統(tǒng)征象：心動(dòng)過速、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、低血壓、休克、心跳驟停最常見病癥是呼吸困難，尤其是勞累性呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征者缺乏20%。肺栓塞臨床可能性測評表〔PTP〕D-Dimer特異性低，目前采用快速ELISA檢測方法。Brown等一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示：急性VTE臨床低度、中度可能性患者D-Dimer＜500ng/ml,可根本排除PTE-DVT。D-Dimer＞500ng/ml,出現(xiàn)PTE的概率僅略升高，沒有多少實(shí)際的輔助診斷價(jià)值。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)告確診PTE的30例病人，D-Dimer陽性率87%。假陽性：生理、病理情況。假陰性：病史長、栓子小、纖維蛋白溶解異常等?？梢苫颊唧w征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治觥⑿募∶父叨瓤梢杉纯煽鼓蝿?dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層〔血壓、右心負(fù)荷、心肌酶〕

高危 中危 低危

急性肺栓塞診治流程院外抗凝溶栓溶栓抗凝VTE公認(rèn)危險(xiǎn)因素1、高齡7、止血帶2、創(chuàng)傷8、全身麻醉3、VTE病史9、惡性腫瘤4、肥胖10、中心靜脈插管5、截癱11、靜脈瓣功能障礙6、制動(dòng)

根本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防根本預(yù)防措施物理預(yù)防方法通過物理的醫(yī)療行為幫助患者改善靜脈血流，促進(jìn)下肢血流加速，減少血液滯留，從而到達(dá)預(yù)防VTE的目的。推薦與藥物聯(lián)合應(yīng)用，單獨(dú)應(yīng)用物理預(yù)防僅適用于凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用，在實(shí)施前必須常規(guī)篩選禁忌癥。物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪〔GCS〕間歇充氣加壓裝置〔IPC〕足底靜脈泵〔VFP〕物理預(yù)防方法禁忌證物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項(xiàng)

藥物預(yù)防方法普通肝素低分子肝素〔LMWH〕維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)可能會(huì)造成(HIT)長期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素〔LMWH〕根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少較平安一般無需常規(guī)監(jiān)測Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用于HIT間接抑制劑磺達(dá)肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好平安性相似直接抑制劑利伐沙班應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險(xiǎn)新型口服抗凝藥物－利伐沙班磺達(dá)肝癸鈉〔間接Xa因子抑制劑〕利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無需監(jiān)測固定劑量血栓形成〔凝血酶原〕〔凝血酶〕依諾肝素利伐沙班10mgodRECORDIII期臨床研究:研究設(shè)計(jì)必須行雙側(cè)靜脈造影RSURGERYFOLLOWUP第一天雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30bid;240od;240od;2?

40od;5依諾肝素治療(mg);

療程(周)31482531(中國:161〕2509(中國:325〕4541隨機(jī)化的患者

利伐沙班治療療程(周)THR5THR5TKR2TKR2RECORD2&3中國亞組結(jié)論利伐沙班vs.依諾肝素RRR(%)總結(jié)RRR：相對危險(xiǎn)度下降利伐沙班RECORD研究小結(jié)維生素K拮抗劑華法林價(jià)廉用于DVT的長期預(yù)防缺點(diǎn)治療窗窄個(gè)體差異大需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)易受藥物及食物影響藥物預(yù)防本卷須知注意藥物使用說明、本卷須知和副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)防止用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛〔腰叢〕注意用藥停藥及拔管時(shí)間區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的本卷須知藥物預(yù)防禁忌證近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥〔HIT〕—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證藥物預(yù)防禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證THR及TKR后的藥物預(yù)防Xa因子抑制劑THR及TKR后的藥物預(yù)防不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTE高出血風(fēng)險(xiǎn)患者建議物理預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)下降后采用藥物聯(lián)合預(yù)防本卷須知高出血風(fēng)險(xiǎn)患者推薦單獨(dú)采取物