水電解質(zhì)及酸堿平衡的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

XX科水電解質(zhì)及酸堿平衡的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：XXX1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)2護(hù)理原則(NursingPrecautions)目錄Contents主要內(nèi)容1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)概述體液即機(jī)體含有大量的水分，這些水和分散在水里的各種物質(zhì)總稱為體液，約占體重的60%。體液分為：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞外液又分兩類：組織間液與是血液的血漿。體液的分布青壯年男性體液約占體重的60％(女性55%)細(xì)胞內(nèi)液占體重40％(女性35%)；細(xì)胞外液均為體重的20％細(xì)胞外液又可分為組織間液和血管內(nèi)液組織間液約占體重的15％；血管內(nèi)液為血漿，占5％體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素(ADH)：恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓；腎素--血管緊張素--醛固酮：恢復(fù)和維持血容量。鈉鉀的調(diào)節(jié)主要是腎對鈉鉀的調(diào)節(jié)腎對血Na+的調(diào)節(jié)：攝多排多、攝少排少、不攝不排。腎對血k+的調(diào)節(jié)：攝多排多、攝少排少、不攝也排。因此，低鉀血癥更常見。水、鈉代謝失調(diào)水鈉損失常相互連鎖；Na+潴留常伴隨著水的潴留，包括：等滲性（急性）缺水低滲性（繼發(fā)）缺水高滲性（原發(fā)）缺水水中毒等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水、鈉代謝失調(diào)等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓280-310失鈉大于失水血清鈉<135滲透壓<280失水大于失鈉血清鈉>150滲透壓>310入>出量滲透壓<280循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補(bǔ)充水過多病理生理血容量↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復(fù)。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移?？诳手袠小嬎?；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。水、鈉代謝失調(diào)等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉減少或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀。口渴、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉>150RBC、HB、HCT↓水、鈉代謝失調(diào)等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則首要原則：消除病因補(bǔ)充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液

先補(bǔ)血容量后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液

5%葡萄糖

0.45%NS

監(jiān)測Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿鉀代謝失調(diào)鉀的生理功能包括：參與細(xì)胞的代謝；維持細(xì)胞內(nèi)液的正常容積、滲透壓和酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性；對心肌有抑制作用血清鉀離子濃度正常值是3.5-5.5mmol/L，低于3.5mmol/L為低鉀血癥。鉀代謝失調(diào)低鉀血癥病因：鉀攝入不足：因疾病或手術(shù)不能進(jìn)食者。鉀丟失過多：嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓或使用利尿劑后尿量增多的病人、長期應(yīng)用激素等。鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞：如大量注射葡萄糖或氨基酸，或行高營養(yǎng)支持時(shí)，代謝性堿中毒等鉀從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。鉀代謝失調(diào)低鉀血癥臨床表現(xiàn)：肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)：肌無力、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱、呼吸肌麻痹。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。循環(huán)系統(tǒng)改變：心肌應(yīng)激性增強(qiáng)可導(dǎo)致心動(dòng)過速、心律失常，甚至心室纖顫或收縮期心臟停搏。神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠、易怒、精神不振，神志不清或昏迷。低鉀性堿中毒、反常酸性尿鉀代謝失調(diào)高鉀血癥病因：鉀攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過濃、過快或過量。鉀排出障礙：如急性腎衰引起少尿或無尿等。鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移：嚴(yán)重組織損傷、輸入大量久存庫血等使大量組織細(xì)胞破壞，鉀釋放于細(xì)胞外。酸中毒→高鉀血癥鉀代謝失調(diào)高鉀血癥臨床表現(xiàn)：神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)：四肢疲乏、軟弱無力，腱反射消失，軟癱及呼吸困難或窒息。血鉀過高也會(huì)出現(xiàn)抑制癥狀（去極化抑制）。循環(huán)系統(tǒng)：心肌興奮性降低，可引起血壓低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒張期。微循環(huán)血管收縮：皮膚蒼白、濕冷、肌肉酸痛。神志：淡漠或恍惚。血鉀>5.5mmol/L。體液酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液PH正常值是7.35-7.45，調(diào)節(jié)途徑：體液的緩沖系統(tǒng)/緩沖對肺臟的調(diào)節(jié)：二氧化碳排出量的改變；腎臟的調(diào)節(jié)：排酸保堿。酸堿平衡作用：適宜的酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持正常代謝和生理功能機(jī)體對酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力體液酸堿平衡的失調(diào)在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血pH<7.35為酸中毒；血pH>7.45為堿中毒。酸堿平衡失調(diào)四種基本類型：代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒2護(hù)理原則(NursingPrecautions)1水、鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：低血容量性休克護(hù)理問題體液不足體液過多去除病因和誘因是根本措施；實(shí)施液體療法。定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量；原則是：“缺多少，補(bǔ)多少”:第一日補(bǔ)液總量=日需量+1/2已經(jīng)喪失量第二日補(bǔ)液總量=日需量+1/2已經(jīng)喪失量（酌情調(diào)整）+前1天繼續(xù)損失量第三日補(bǔ)液總量=日需量+前1天繼續(xù)損失量護(hù)理措施補(bǔ)液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)配置。高滲性脫水：先給5%葡萄糖溶液，然后適量等滲鹽水(2∶1)；等滲性脫水：等滲鹽水和葡萄糖各半量(1∶1)；低滲性脫水：以等滲鹽水為主，中重度缺鈉者可給適量高滲鹽水；如有酸中毒：給堿性液體（5%NaHCO3）；如有缺鉀：在輸液中加入10%氯化鉀溶液；血容量不足或已發(fā)生休克者：應(yīng)以平衡鹽溶液為主進(jìn)行擴(kuò)容，同時(shí)要補(bǔ)充適量膠體溶液。護(hù)理措施療效觀察觀察記錄24小時(shí)液體出入量。觀察輸液是否通暢。觀察療效：精神狀態(tài)、脫水征象、生命體征、尿量變化、體重改變、中心靜脈壓、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)等注意觀察有無輸液反應(yīng)。注意心肺功能監(jiān)測。護(hù)理措施護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥2低鉀血癥病人的護(hù)理控制病因，防止鉀繼續(xù)丟失，病情允許時(shí)可給含鉀高的食物。防治并發(fā)癥：加強(qiáng)陪護(hù)，防止病人跌傷。嚴(yán)密觀察監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、尿量，血清鉀及心電圖檢查。及時(shí)補(bǔ)鉀：能口服者盡量口服，不能口服者可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，但嚴(yán)禁靜推。護(hù)理措施護(hù)理措施去除病因，糾正酸中毒。根據(jù)血鉀升高程度，采取不同措施。防治并發(fā)癥。糾正高鉀血癥。3高鉀血癥病人的護(hù)理預(yù)防和治療原發(fā)病，這是防治代謝性酸中毒的基本原則。糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善腎功能。補(bǔ)充堿性藥物。NaHCO3是代謝性酸中毒補(bǔ)堿的首選藥。4代謝性酸中毒的護(hù)理治療原發(fā)病，積極去除能引起代謝性堿中毒的原因。輕癥只需輸入生理鹽水或葡萄糖鹽水即可糾正。嚴(yán)重堿中毒可給予一定量的弱酸性藥物或酸性藥物。鹽皮質(zhì)激素過多的病人應(yīng)盡量少用髓袢或噻嗪類利尿劑，可給予碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺等治療；失氯、失鉀引起者，則需同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀促進(jìn)堿中毒的糾正。使用含氯酸性藥。5代謝性堿中毒的護(hù)理防治原發(fā)病。COPD是引起呼吸性酸中毒最常見的原因，應(yīng)積極抗感染、解痙、祛痰等。增加肺泡通氣量。盡快改善通氣功能，保持呼吸道暢通，以利于CO2的排出。適當(dāng)供氧不宜單純給高濃度氧謹(jǐn)慎使用堿性藥物對嚴(yán)重呼吸性酸中毒的患者，必須保證足夠通氣的情況下才能應(yīng)用碳酸氫鈉。6呼吸性酸中毒的護(hù)理防治原發(fā)病，去除引起通氣過度的原因。吸入含CO2的氣體，提高PaCO2和H2CO3。對癥處理：有反復(fù)抽搐的病人，可靜脈注射鈣劑；有明顯缺K+者應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽；缺氧癥狀明顯者，可吸氧。7呼吸性堿中毒的護(hù)理糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重肝腎功能不全患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥?？诜堤撬幏脮r(shí)間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；是否按時(shí)服藥；根據(jù)監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時(shí)間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類作用機(jī)制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性。磺脲類藥物作用機(jī)制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機(jī)制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全胰島素增敏劑格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過一種受體而起作用。胰島素增敏劑的作用機(jī)制主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發(fā)生貧血與紅細(xì)胞減少胰島素增敏劑的副作用a-糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛a-糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)引起口服藥物失效的原因體重大幅度增加缺少體育運(yùn)動(dòng)出于某種應(yīng)激狀態(tài)下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭各種復(fù)雜原因，使得身