心肌淀粉樣變性

心肌淀粉樣變性cardiacamyloidosis

疾病分類原發(fā)性心肌病:遺傳性、混合性、獲得性繼發(fā)性心肌?。喝硐到y(tǒng)性疾病累及心?。募〉矸蹣幼冃缘矸蹣幼冃允且环N細(xì)胞體液免疫性疾病。淀粉樣物質(zhì)主要是多糖蛋白復(fù)合體,沉積于毛細(xì)血管和小動脈壁,以后逐漸擴展至細(xì)胞間,不斷累積而引起器官功能障礙及組織損害，累及心臟者超過50％。定義心肌淀粉樣變性(cardiacamyloidosis)是淀粉樣蛋白質(zhì)沉積在肌纖維間、乳頭肌內(nèi)、傳導(dǎo)系統(tǒng)、瓣膜及房間隔等部位導(dǎo)致心臟增大、心律失常、心包積液等表現(xiàn)5－12/100萬人/年發(fā)病年齡高峰為50歲以上,男性多于女性

HE染色：紅色淀粉樣物質(zhì)剛果紅染色：典型蘋果綠雙折射臨床分類根據(jù)淀粉樣蛋白質(zhì)前體物質(zhì)的化學(xué)性質(zhì)分類：原發(fā)性淀粉樣變性(免疫球蛋白輕鏈AL)遺傳性淀粉樣變性(載脂蛋白I和甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白ATTR)老年性淀粉樣變性（甲狀腺素轉(zhuǎn)運蛋白TTR）孤立性心房淀粉樣變性（心房利鈉肽）反應(yīng)性（繼發(fā)性）淀粉樣變性（血清淀粉樣蛋白ASAA）透析相關(guān)的淀粉樣變性（β2微球蛋白）免疫球蛋白輕鏈沉積。沒有原發(fā)疾病的基礎(chǔ),主要損害間葉細(xì)胞組成的器官,如心血管系統(tǒng)、胃腸道、以及肌肉組織;以心臟受累常見為常染色體顯性遺傳,如遺傳性地中海發(fā)熱和遺傳性角膜淀粉樣變性;心臟受累少見,通常在疾病晚期出現(xiàn)年齡是惟一的危險因素,隨年齡增長發(fā)病率增加,與伴發(fā)疾病無關(guān),心臟是主要受累的靶器官血清淀粉樣蛋白A（SAA)沉積，與慢性疾病（慢性炎癥、感染、類風(fēng)濕etc）有關(guān),沉積物傾向于覺積在實質(zhì)性臟器如肝、脾、腎臟等器官隨年齡增長發(fā)病率增加，老年女性高發(fā)，亦見于瓣膜性心臟病和慢性房顫患者,病變局限于心臟病理生理淀粉樣物質(zhì)沉淀心肌僵硬舒張功能減退限制型心肌病難治性充血性心力衰竭（右心衰為主）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常（傳導(dǎo)阻滯、房顫）肺血管壁肺動脈高壓、肺心病體位性低血壓早飽自主神經(jīng)心房大、收縮功能下降微血管心肌缺血心絞痛①原發(fā)性淀粉樣變性:免疫球蛋白輕鏈沉積。沒有原發(fā)疾病的基礎(chǔ),主要損害間葉細(xì)胞組成的器官,如心血管系統(tǒng)、胃腸道、以及肌肉組織;以心臟受累常見。②遺傳性淀粉樣變性:為常染色體顯性遺傳,如遺傳性地中海發(fā)熱和遺傳性角膜淀粉樣變性;心臟受累少見,通常在疾病晚期出現(xiàn)③老年性淀粉樣變性:分為單純心房型和系統(tǒng)型老年淀粉樣變性;年齡是惟一的危險因素,隨年齡增長發(fā)病率增加,與伴發(fā)疾病無關(guān),心臟是主要受累的靶器官④繼發(fā)性(反應(yīng)性)淀粉樣變性:與慢性疾病（慢性炎癥、感染、類風(fēng)濕etc）有關(guān),沉積物傾向于覺積在實質(zhì)性臟器如肝、脾、腎臟等器官臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：1）心力衰竭、心絞痛

2）低血壓

3）心律失常：室上性、AVB、猝死腎臟：蛋白尿、腎功不全、腎病綜合征消化系統(tǒng)：肝大，消化道出血、體重下降、腹瀉、腸梗阻etc其他：眶周及皮膚淤斑、巨舌、內(nèi)分泌紊亂、多漿膜腔積液etc(腎74％、心臟60％、肝27％、血管、神經(jīng)系統(tǒng)22％/18%、腸、肺、眼、皮膚、骨骼）檢查生化標(biāo)記物：肌鈣蛋白、BNPECG:標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、類似心梗波形（胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，QS波）、常伴有房顫和傳導(dǎo)阻滯UCG：①雙房增大,房間隔增厚(>6mm);②左室壁對稱性增厚,室腔正?；蚩s小;③心肌超聲特征為小斑點或顆粒狀星點樣強回聲;④左室收縮、舒張功能減退;⑤瓣葉增厚,多個瓣膜反流;⑥心包積液心肌锝99m焦磷酸鹽（Tc-99m-PYP）閃爍照相：同位素濃集陽性影像心臟MRI組織學(xué)病理確診：向心性左室肥厚有明確導(dǎo)致左室后負(fù)荷過重的病因Yes高血壓主動脈瓣狹窄NoECG電壓正?；蚱虴CG導(dǎo)聯(lián)高電壓淀粉樣變?nèi)饬霾⊙》屎裥托募〔abryDisease心肌糖原沉積病(Pompe)病運動員心臟臨床診斷線索具有以下病史特點是早期發(fā)現(xiàn)本病的重要線索:①心室腔不大伴發(fā)進(jìn)行性難治性心力衰竭;②左心室肥厚伴心電圖低電壓;③左室壁均勻肥厚伴室壁活動彌漫性減低;心肌回聲增強④既往有高血壓伴進(jìn)行性低血壓及類似陳舊性心肌梗死圖形;⑤舌體寬大肥厚，蛋白尿，肝大，神經(jīng)系統(tǒng)病變。確診需要通過心內(nèi)膜活檢和組織化學(xué)染色（病灶、骨髓、腹部脂肪、直腸黏膜等多部位組織活檢）治療基礎(chǔ)治療：抑制淀粉樣前體蛋白的合成化療（苯丙氨酸氮芥，波尼松）

自體干細(xì)胞移植心肝聯(lián)合移植對癥治療心衰：限鹽，ACEI、血管擴張劑、利尿劑CCB和β阻滯劑因負(fù)性肌力作用慎用地高辛通過淀粉樣纖維與細(xì)胞外膜結(jié)合，敏感性和毒性增加，應(yīng)禁用或慎用胺碘酮可治療心房纖顫，對有癥狀的心動過緩和高度傳導(dǎo)阻止，應(yīng)安裝起搏器治療（改善癥狀并不改善存活率）緩解率：25－67％預(yù)后

預(yù)后差，無論何種治療方法，出現(xiàn)心臟受累后預(yù)后更差，發(fā)生充血性心力衰竭后平均存活期為6個月。

血漿腦鈉尿肽水平（BNP），前腦鈉尿肽（pre-BNP）N端和心臟肌鈣蛋白水平是心臟淀粉樣變性患者預(yù)后判斷的敏感標(biāo)志物。病例分析

58歲女性患者，因氣短伴下肢水腫2月入院。外院超聲心動圖報“肥厚型心肌病”。發(fā)病后有間斷慢性腹瀉。查體：體溫37；脈搏82次/分；呼吸20次分；血壓110/70mmHg。半臥體位。前胸皮膚少量出血點。淺表淋巴結(jié)不大。舌體大，雙側(cè)頸靜脈充盈。胸廓對稱，左側(cè)呼吸動度減弱，語顫減弱，第8后肋下叩實音，呼吸音低，右肺正常。心尖搏動第5肋間左鎖中線外1cm，心界左大，心率82次/分，律齊，S1不低，A2＞P2，心尖部及胸骨左緣3、4肋間2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)。腹平軟，肝稍大，肋下可及，脾未觸及。雙下肢輕度水腫。胸片示心影普大，左側(cè)胸腔積液；ECG:電軸左偏，肢導(dǎo)低電壓，Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯；超聲心動圖示心室壁增厚，左房增大，舒張功能障礙，心肌回聲增強，心包少量積液。血β2-MG3078mug/ml、尿β2-MG＞2500mug/ml（腎臟受累）病理：腹壁脂肪和皮膚活檢示表皮輕度萎縮，真皮小血管周可見炎性細(xì)胞浸潤，纖維