妊娠生理5348課件

妊娠生理_5348

PhysiologyofPregnancy

DongmeiWangTheDepartmentofOB/GYNXinjiangMedicalUniversityChina妊娠生理BeforeWeAreBorn

Thehumanfetusisbornabout40weeksafterthefirstdayofthelastmenstrualperiods(LMP).ThegestationalageismeasuredfromthefirstdayofLMP,althoughobviouslyconceptioncannotoccuruntil2weeksafterthebeginningofthiscalculation.

TheFetus

胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程稱為妊娠。卵子受精是妊娠的開始，胎兒極其附屬物從母體排出是妊娠的終止。這是一個非常復雜的生理過程。目前有些問題還不清楚。妊娠生理第一節(jié)：妊娠的過程第二節(jié)：胎兒發(fā)育及生理特點第三節(jié)：胎兒附屬物的形成和功能第四節(jié)：妊娠期母體的改變第一節(jié)妊娠的過程一、卵子受精1、精子獲能：精液射入陰道內(nèi)，精子離開精液經(jīng)宮頸管進入宮腔，與子宮內(nèi)膜接觸后，子宮內(nèi)膜白細胞產(chǎn)生α、β淀粉酶解除精子頂體酶上的“去獲能因子”。此時的精子具有受精能力，稱精子獲能。獲能的主要部位是子宮和輸卵管。卵子從卵巢排出經(jīng)輸卵管傘部進人輸卵管內(nèi)，停留在壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精。2、受精的過程

男女成熟的生殖細胞（精子和卵子）的結(jié)合過程稱受精。

受精發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)，整個受精過程約需24小時。當精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂釋放出頂體酶，溶解卵子外圍的放射冠和透明帶，稱頂體反應。借助酶的作用，精子穿過放射冠和透明帶。精子頭部與卵子表面接觸之時，開始受精過程，其他精子不再能進入。已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶為受精的開始，卵原核與精原核融合為受精的完成，形成受精卵標志誕生新生命。二、受精卵的發(fā)育和輸送受精卵吸取輸卵管營養(yǎng)和氧氣，24小時后就開始有絲分裂，同時借助輸卵管蠕動和纖毛推動，向子宮腔方向移動，約在受精后第3日，分裂成桑椹胚，也稱早期囊胚。約在受精后第4日，早期囊胚進入子宮腔并繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期囊胚。三、受精卵著床約在受精后第6－7日，晚期囊胚透明帶消失之后侵入子宮內(nèi)膜的過程，稱受精卵著床。受精卵著床的階段受精卵著床需經(jīng)過：1、定位：子宮的前、后、側(cè)壁2、粘著：貼近子宮內(nèi)膜，以便合體細胞侵入3、穿透：合體細胞釋放蛋白溶解酶，侵潤子宮內(nèi)膜，使之形成一個缺口，并自動修復受精卵著床自動修復預防腎結(jié)石復發(fā)的方法：腎結(jié)石有若干種類，一旦醫(yī)師確認你的結(jié)石種類，改變生活習慣可以預防和減少結(jié)石的生長和發(fā)病。下列食物有助于減少復發(fā)的機會。多喝水不論你的結(jié)石屬于哪一類，最重要的預防之道是提高水分的攝取量。水能稀釋尿液，并防止高濃度的鹽類及礦物質(zhì)聚積成結(jié)石。合適的飲水量是達到一天排2升的尿液，就算足夠。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加侖的水。防治腎結(jié)石，每天到底得喝多少水？一說到腎結(jié)石的防治，很多醫(yī)生都會建議患者多飲水，多運動；那么防治腎結(jié)石，每天到底得喝多少水才夠呢？這是很多人都在關心的問題。在此，中醫(yī)五絕網(wǎng)的結(jié)石病專家為您解答這個問題，防治腎結(jié)石，每天到底需要喝多少水。在生命活動過程中，人體時時會產(chǎn)生這樣那樣的廢物，這些廢物必須不斷地從體內(nèi)排出，人體廢物的主要排泄器官由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道組成。腎臟除了擔任“排污”任務外，還負責有益物質(zhì)的吸收工作。腎臟每時每刻都有大量的血液流過，由腎小球負責“過濾”，污物和雜質(zhì)由它濾出來，“合格”的血液則重新流回體內(nèi)去。正常人每天流經(jīng)腎臟過濾的液體有1800毫升左右，可排出的尿液大約為1000～2000毫升。腎臟因為要接觸體內(nèi)各種各樣的物質(zhì)，因而有可能患病，尤以腎炎和腎結(jié)石為多。日常生活中，喝水太少也是生長結(jié)石的因素之一，人體內(nèi)的水分會隨時隨地從不同途徑喪失，必須隨時補充來保持平衡。在氣候炎熱的季節(jié)或大量運動、出汗后更應多飲水，避免尿液過分濃縮，防止尿中晶體沉積。所以，正常的飲水量一般控制在每天2000毫升左右為宜；但這個是按常規(guī)來說的，實際的飲水量，是按每個人的消耗所需而定的；簡單的說，就是“能喝多少就喝多少”，不能用標準來衡量，也不要刻意去控制。補充纖維素加食米糠，可以防止結(jié)石發(fā)生。吃富含維生素A的食物維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，它也有助于阻礙結(jié)石復發(fā)。健康的成年人，一天需攝取5，O00單位（Iu）的維生素A。一杯胡蘿卜便能提供10，055Iu的維生素A。其他富含維生素A的食物尚有綠花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。（維生素A在高劑量時有毒。故欲補充維生素A之前，應先經(jīng)由醫(yī)師同意。）補充營養(yǎng)素

全身性因素①新陳代謝紊亂②飲食與營養(yǎng)③長期臥床④生活環(huán)境⑤精神、性別、遺傳因素tp:///精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。/jnejclxh/see161///打造最權(quán)威的專業(yè)課件醫(yī)學精品課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。著床必須具備的條件有①透明帶必須消失；②囊胚細胞滋養(yǎng)細胞必須分化出合體滋養(yǎng)細胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育④孕婦體內(nèi)必須有足夠數(shù)量的孕酮。

四、子宮內(nèi)膜的變化受精卵著床后，子宮內(nèi)膜的細胞致密層變成蛻膜細胞,此時的子宮內(nèi)膜叫蛻膜。按蛻膜與受精卵之間的關系，將蛻膜分為三部分。按蛻膜與囊胚的部位關系

將蛻膜分為3部分：①底蛻膜：與囊胚與子宮肌層之間的蛻膜，以后發(fā)育成為胎盤的母體部分；②包蛻膜：覆蓋在囊胚表面的蛻膜③真蛻膜：除底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜五、胚胎的發(fā)育受精后第一周，受精卵發(fā)育成囊胚，由實心的細胞團分化成內(nèi)細胞團和外周的細胞滋養(yǎng)層組成。受精第二周，在羊膜腔和卵黃囊之間的細胞分化成兩層細胞叫內(nèi)胚層和外胚層，此時期稱兩胚層。第三周，在內(nèi)外胚層之間，由外胚層分化出一層細胞叫胚內(nèi)中胚層。三胚層的分化中胚層：主要分化成肌肉，骨骼，結(jié)締組織，血液循環(huán)系統(tǒng)，泌尿生殖系統(tǒng)及腎上腺皮質(zhì)等外胚層：主要分化為表皮，毛發(fā)，指甲及皮脂腺，口鼻，外耳道，腦垂體，腎上腺。內(nèi)胚層：分化成消化，呼吸及女性尿道，男性尿道末端第二節(jié)胎兒發(fā)育及生理特點妊娠8周以前稱為胚胎，9周后各系統(tǒng)發(fā)育基本完成稱為胎兒。胚胎的生長一般以4周作為一個孕齡單位進行描述。一、胎兒的發(fā)育特征4周末：只能辨出胎盤和體蒂。8周末：初具人形，B超可見早期胎心12周末：外生殖器發(fā)生，腸管蠕動。16周末：表皮長毛發(fā)，開始有呼吸運動，孕婦自感胎動。20周末：開始有吞咽運動，產(chǎn)檢可聞及胎心。FetalDevelopment

TheFirstTrimester4周末：只能辨出胎盤和體蒂FetalDevelopment6weeks7weeks8weeksFetalDevelopment

TheFirstTrimester10weeks11weeks12weeksTheSecondTrimester

13weeks(3monthsg.a.)18weeks26weeksTheThirdTrimester

30weeks(7monthsg.a)7months8monthsDelivery胎兒發(fā)育特征24周末各臟器以發(fā)育，皮下脂肪開始沉積。28周末：身長可達35cm，體重1kg，有胎脂，此時分娩如加強護理可存活。32周末：生活能力進一步加強。36周末：身長45cm,體重2500g,生后可哭啼及吸吮。40周末：發(fā)育成熟，身長50，體重3000g,雙頂徑>9cm,男性胎兒睪丸已下降，生后哭聲響亮，生存力強。二、胎兒的生理特點（一）循環(huán)系統(tǒng)解剖學特點：一條臍靜脈肝圓韌帶兩條臍動脈腹下韌帶動脈導管（位于肺A和主A弓之間）在肺循環(huán)建立后，肺A血不在流入A導管。生后幾分鐘內(nèi)卵圓孔關閉，6-8周完全閉塞。胎兒血液循環(huán)特點母血胎盤臍V肝門VV導管肝V下腔V下腔V大多到右心房（含O2量高）部分到右心房（胎兒身體下部的血）卵圓孔左房左室上腔靜脈右心房右室肺AA導管肺V（1/3）左房胎兒血液循環(huán)特點左室升主A降A（小部分）心腦、上肢腹下A臍A胎盤（二）血液1、RBC：胚胎早期來自卵黃囊，10周后肝臟生成RBC，末期來自骨髓、脾。Hb：孕前半期均為胎兒血紅蛋白，34孕周后成人Hb升高，胎兒Hb氧親和力高。WBC:8孕周時出現(xiàn)粒細胞，12周胸腺，脾臟產(chǎn)生淋巴細胞成為肌體內(nèi)抗體的主要來源。（三）呼吸系統(tǒng)11孕周出現(xiàn)呼吸運動，孕16周呼吸運動（羊水進入呼吸道）此運動具有使肺泡擴張及生長的作用。（四）消化系統(tǒng)11周：小腸蠕動16周：胃腸功能建立，吞咽羊水，排出尿液以控制羊水量，胎兒蛋白水解功能差，但是可以吸收氨基酸、葡萄糖及其它可溶性營養(yǎng)物質(zhì)。膽紅素代謝：大部分由胎盤排出，由母親的肝臟代謝。小部分氧化成膽綠素，其降解產(chǎn)物使胎便為深綠色。（五）泌尿系統(tǒng)11-14周有排泄功能，14周胎兒膀胱內(nèi)以有尿。妊娠的后半期羊水的主要來源是胎兒尿。（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)孕6周胎兒甲狀腺發(fā)育-為第一個發(fā)育的內(nèi)分泌腺。孕12周合成甲狀腺素胎兒腎上腺皮質(zhì)主要有胎兒帶組成，能產(chǎn)生大量的甾體類激素，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成。（七）生殖系統(tǒng)男性胎兒、睪丸于第9周開始分化。刺激間質(zhì)細胞分泌睪酮，促使中腎管的發(fā)育。支持細胞產(chǎn)生副中腎管抑制物使副中腎管發(fā)育受到抑制。向男性發(fā)育。女性胎兒，卵巢于孕11-12周開始發(fā)育，因為缺乏副中腎管抑制物，使副中腎管發(fā)育，形成陰道、子宮、輸卵管。外陰向女性發(fā)育。第三節(jié)胎兒附屬物的形成

及其功能

胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。一、胎盤

胎盤是母體與胎兒間進行物質(zhì)交換的器官，是胚胎與母體組織的結(jié)合體，由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。(一）妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)足月胎盤呈圓形或橢圓形，重約450－650g，直徑16－20cm，厚l－3cm，中間厚，邊緣薄。胎盤分為胎兒面母體面。胎盤胎兒面：表面被覆羊膜呈灰藍色，光滑半透明。

胎盤母體面：表面呈暗紅色，胎盤隔形成若干淺溝分成20個左右母體葉。

臍帶動靜脈從附著處分支向四周呈放射狀分布，直達胎盤邊緣。臍帶動靜脈分支穿過絨毛膜板，進入絨毛干及其分支。（二）胎盤的形成

1．羊膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤最內(nèi)層。羊膜是附著在絨毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴，具有一定的彈性。

2．葉狀絨毛膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占妊娠足月胎盤主要部分。晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層迅速分裂增生。內(nèi)層為細胞滋養(yǎng)細胞，是分裂生長的細胞；外層為合體滋養(yǎng)細胞，是執(zhí)行功能的細胞，由細胞滋養(yǎng)細胞分化而來。絨毛形成歷經(jīng)3個階段：胚胎發(fā)育至13-21天，為絨毛膜發(fā)育、分化最旺盛的時期。此時胎盤的主要結(jié)構(gòu)–絨毛逐漸形成①一級絨毛：指絨毛膜周圍長出不規(guī)則突起的合體滋養(yǎng)細胞小梁，細胞滋養(yǎng)細胞也伸入進去，形成細胞中心索。②二級絨毛：細胞中心索伸展至合體滋養(yǎng)細胞的內(nèi)層，且胚外中胚層也長入細胞中心索，形成間質(zhì)中心索；③三級絨毛：指胚胎血管長入間質(zhì)中心索。與底蛻膜相接觸的絨毛，因營養(yǎng)豐富發(fā)育良好，稱葉狀絨毛膜。

絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中的稱游離絨毛；長入底蛻膜中的稱固定絨毛。一個母體葉可分為數(shù)個胎兒葉，一個胎兒葉又可分為數(shù)個胎兒小葉。由蛻膜板長出的胎盤隔，將胎兒葉不完全分隔為母體葉。母體葉內(nèi)有獨立的螺旋A供血每個絨毛干中均有臍動脈和臍靜脈，隨著絨毛干一再分支，臍血管越來越細，最終成為毛細血管進入絨毛末端，胎兒血液以每分鐘約500ml流量流經(jīng)胎盤。

3．底蛻膜

構(gòu)成胎盤的母體部分，占妊娠足月胎盤很小部分。底蛻膜表面覆蓋一層來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底，稱蛻膜板。

從此板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔，一般不超過胎盤全層厚度的2／3，將胎盤母體面分成肉眼可見的20個左右母體葉。（三）胎盤的血液循環(huán)在受精的第三周（17天左右）形成胎兒-胎盤循環(huán)代謝產(chǎn)物臍A胎盤絨毛血管毛細血管網(wǎng)臍靜脈胎兒母血螺旋小A絨毛間隙底蛻膜小V母體（四）胎盤的功能

胎盤功能極復雜，絕非單純?yōu)V過作用。在胎盤內(nèi)進行物質(zhì)交換的部位，主要在血管合體膜（VSM)。血管合體膜是由合體滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)細胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細血管基底膜和毛細血管內(nèi)皮細胞5層組一成的薄膜。

①簡單擴散：指物質(zhì)通過細胞質(zhì)膜從高濃度區(qū)擴散至低濃度區(qū)，不消耗細胞能量。

②易化擴散：細胞質(zhì)膜有專一的載體，速度遠較簡單擴散快得多，如葡萄糖等的轉(zhuǎn)運；在胎盤內(nèi)進行物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運方式有：③主動轉(zhuǎn)運：指物質(zhì)通過細胞質(zhì)膜從低濃度區(qū)逆方向擴散至高濃度區(qū)，需要細胞代謝產(chǎn)生的熱能作動力。

④較大物質(zhì)可通過血管合體膜裂隙，或通過細胞膜內(nèi)陷吞噬后繼之膜融合，形成小泡向細胞內(nèi)移動等方式轉(zhuǎn)運，如大分子蛋白質(zhì)、免疫球蛋白等。

胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能合成功能等

1．氣體交換：維持胎兒生命最重要的物質(zhì)是O2

。在母體與胎兒之間，O2及CO2是以簡單擴散方式進行交換，相當于生后肺、小腸、腎的功能。

2．營養(yǎng)物質(zhì)供應葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴散方式通過能較快地通過胎盤。電解質(zhì)及維生素多數(shù)以主動運輸通過胎盤。胎兒體內(nèi)的葡萄糖均來自母體。氨基酸濃度胎血高于母血，以主動運輸方式通過胎盤。

3．排除胎兒代謝產(chǎn)物胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外，相當于生后腎的功能。

4．防御功能

胎兒血和母體血之間由胎盤屏障相隔，對胎兒有保護作用，但是這種功能不完善。有些物質(zhì)可進入胎盤：如：病毒（如風疹病毒、巨細胞病毒等）細菌、弓形蟲、衣原體、支原體、螺旋體母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤5．合成功能

胎盤能夠合成許多激素和酶類合成的激素有蛋白激素和甾體激素兩大類。

蛋白激素有:人絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、人絨毛膜促甲狀腺激素等。甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等(1)人絨毛膜促性腺激素（HCG）：

由合體滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白激素。

約在受精后第6日受精卵滋養(yǎng)層形成時，開始分泌微量HCG。至妊娠8－10周血清濃度達最高峰，約為50－100kU／L，持續(xù)l－2周后迅速下降，妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10％，持續(xù)至分娩。分娩后若無胎盤殘留，約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。

在受精后10日左右可用放免法（RIA）自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏感方法之一。HCG的主要功能有：①HCG作用于月經(jīng)黃體，與黃體細胞膜上的受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，延長黃體壽命，使黃體增大成為妊娠黃體，以維持妊娠。②HCG-β亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細胞活性；③HCG與尿促性素（HMG）合用能誘發(fā)排卵；④HCG能抑制淋巴細胞的免疫性，能以激素屏障保護滋養(yǎng)層不受母體的免疫攻擊。

（2）人胎盤生乳素（HPL）：由合體滋養(yǎng)細胞分泌

至妊娠34－35周達高峰（母血值為5－7mg/L，羊水值為0.55mg／L），并維持至分娩。HPL在體內(nèi)的半衰期約為22分鐘，于產(chǎn)后迅速下降，約在產(chǎn)后7小時即測不出HPL的主要功能有:①與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺腺泡，促進腺泡發(fā)育為產(chǎn)后泌乳作好準備；②有促胰島素生成作用，使母血胰島素值增高，增加蛋白質(zhì)合成；③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。（3）妊娠特異性β1糖蛋白（PSβ1G）：

是一種妊娠期特有的糖蛋白，由合體滋養(yǎng)細胞分泌?？捎糜陬A測早孕、早孕并發(fā)癥的預后，并可作為監(jiān)測宮內(nèi)胎兒情況的一項指標。（4）人絨毛膜促甲狀腺激素是一種糖蛋白激素，其活性與促甲狀腺激素類似，在妊娠期間的生理作用尚不明確。（5）雌激素：為甾體激素。雌激素于妊娠期間明顯增多，主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期，主要由黃體產(chǎn)生。于妊娠10周后，胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量雌激素。雌激素生成過程：雌激素是由胎兒、胎盤共同產(chǎn)生，故稱胎兒-胎盤單位。胎兒、胎盤單位產(chǎn)生雌三醇的主要途徑母體胎盤胎兒

膽固醇

孕烯醇酮孕烯醇酮

胎兒腎上腺硫酸脫氫表雄酮肝16a-羥基硫酸脫氫表雄酮16a-OH-DHAS16-OH-DHASE3E3（6）孕激素：為甾體激素。妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8－10周胎盤合體滋養(yǎng)細胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。孕激素與雌激素共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化。胎盤合成的酶類縮宮素酶：由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分子量約為30萬。其生物學意義尚不十分明了，主要使縮宮素分子滅活，起到維持妊娠的作用。耐熱性堿性磷酸酶：由合體滋養(yǎng)細胞分泌。于妊娠16－20周母血中可測出此酶，可作為胎盤功能檢查的一項指標。二、胎膜(fetalmembranes)胎膜是由絨毛膜和羊膜組成絨毛膜（在胎膜外層）：在發(fā)育過程中缺乏營養(yǎng)供應而逐漸退化萎縮成為平滑絨毛膜至妊娠晚期與羊膜緊密相貼，但能與羊膜分開。羊膜（胎膜內(nèi)層）：

與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連。于妊娠14周末，羊膜與絨毛膜的胚外中胚層相連封閉胚外體腔，羊膜腔占據(jù)整個子宮腔并隨妊娠進展而逐漸增大。胎膜含有甾體激素代謝所需的多種酶活性，故和甾體激素代謝有關。胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物質(zhì)）的磷脂，且含有能催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體，故胎膜在分娩發(fā)動上有一定作用。三、臍帶(umbilicalcord)

臍帶是連接胎兒與胎盤的帶狀器官，妊娠足月胎兒的臍帶長約30－70cm，平均約50cm，<30cm為臍帶過短，>70cm為臍帶過長。直徑1.0－2.5cm，表面被羊膜覆蓋呈灰白色。臍帶斷面中央有一條管腔較大、管壁較薄的臍靜脈；兩側(cè)有兩條管腔較小、管壁較厚的臍動脈。血管周圍為含水量豐富來自胚外中胚層的膠樣胚胎結(jié)締組織稱華通膠有保護臍血管的作用。臍帶是母體及胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。若臍帶受壓致使血流受阻時，缺氧可致胎兒窘迫，甚至危及胎兒生命。四、羊水

充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水。妊娠不同時期的羊水來源、容量及組成均有明顯改變。（一）羊水的來源：妊娠早期的羊水，主要是母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來源。（二）羊水的吸收羊水的吸收約50％由胎膜完成。胎兒吞咽羊水，經(jīng)消化道進入胎兒血循環(huán)，形成尿液再排至羊膜腔中。臍帶每小時可吸收羊水40－50ml，胎兒角化前皮膚也有吸收羊水功能，但量很少。（三）羊水量、性狀及成分

1．羊水量：

妊娠10周時約30ml，妊娠20周時約400ml，妊娠38周時約1000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠足月時羊水量約800ml。>2000ml為羊水過多，<300ml為過少。2．羊水性狀及成分：羊水比重為1.007－1.025呈中性或弱堿性，pH約為7.20妊娠早期羊水為無色澄清液體妊娠足月羊水略混濁，不透明，羊水內(nèi)常懸有小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細胞、白蛋白、尿酸鹽等。（四）母體、胎兒、羊水

三者間的液體平衡羊水在羊膜腔內(nèi)并非靜止不動，而是不斷進行液體交換，以保持羊水量的相對恒定(五）羊水的功能

1．保護胎兒：

胎兒在羊水中自由活動，不致受到擠壓，防止胎體畸形及胎肢粘連；保持羊膜腔內(nèi)恒溫；適量羊水避免子宮肌壁或胎兒對臍帶直接壓迫所致的胎兒窘迫；有利于胎兒體液平衡，若胎兒體內(nèi)水分過多可采取胎尿方式排至羊水中；

2．保護母體

：妊娠期減少因胎動所致的不適感；臨產(chǎn)后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道；破膜后羊水沖洗陰道減少感染機會。

第四節(jié)妊娠期母體變化由于胚胎、胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生的激素參與下，在神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，孕婦體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應性的解剖和生理變化。一、生殖系統(tǒng)的變化（一）子宮1．宮體：體積增加：由非孕時的7x5x3cm3妊娠后可增加到35x22x25cm3,由于盆腔左側(cè)有乙狀結(jié)腸，子宮體在孕晚期有不同程度的右旋。宮腔容量：由5ml5000ml子宮重量：50g1000g，主要是子宮肌細胞的肥大。子宮各部的增長速度不一。宮底部于妊娠后期增長最快，宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，宮頸最少，以適應臨產(chǎn)后子宮陣縮由宮底部向下遞減，促使胎兒娩出。子宮動脈由非孕時屈曲至妊娠足月時變直，以適應胎盤內(nèi)絨毛間隙血流量增加的需要。自妊娠12－14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，可由腹部檢查時觸知，孕婦有時自己也能感覺到。特點為稀發(fā)和不對稱，盡管其強度及頻率隨妊娠進展而逐漸增加，但宮縮時宮腔內(nèi)壓力不超過1.3－2.0kPa，故無疼痛感覺，稱BraxtonHicks收縮

2．子宮峽部

位于宮體與宮頸之間最狹窄部位。非孕時長約1cm，妊娠后變軟，妊娠10周時子宮峽部明顯變軟。妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，擴展成為宮腔的一部分，臨產(chǎn)后可伸展至7－10cm，成為產(chǎn)道的一部分，此時稱子宮下段。

3．宮頸于妊娠早期，粘膜充血及組織水腫，致使外觀肥大、紫藍色及變軟。宮頸管內(nèi)腺體肥大，宮頸粘液增多，形成粘稠的粘液栓，有保護宮腔免受外來感染侵襲的作用。接近臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張。由于宮頸鱗柱狀上皮交接部外移，宮頸表面出現(xiàn)糜爛面，稱假性糜爛。（二）卵巢

妊娠期略增大，停止排卵。一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠的繼續(xù)。黃體功能于妊娠10周后由胎盤取代。黃體在妊娠3－4個月時開始萎縮。（三）輸卵管

妊娠期輸卵管伸長，但肌層并不增厚。粘膜上皮細胞變扁平，在基質(zhì)中可見蛻膜細胞。有時粘膜呈蛻膜樣改變。

（四）陰道

妊娠期粘膜變軟，充血水腫呈紫藍色。皺襞增多，伸展性增加。陰道脫落細胞增加，分泌物增多常呈白色糊狀。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生長，有利于防止感染。

（五）外陰

大小陰唇色素沉著，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。小陰唇皮脂腺分泌增多。二、乳房的變化

乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯。孕婦自覺乳房發(fā)脹或偶有刺痛，淺靜脈明顯可見。乳暈變黑，乳暈外圍的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起，稱蒙氏結(jié)節(jié)。于妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時，可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出稱初乳，而正式分泌乳汁需在分娩后。三、循環(huán)系統(tǒng)的變化（一）心臟移位

妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、向上、向前移位，更貼近胸壁，心尖搏動左移約1cm，心濁音界稍擴大。心臟移位使大血管輕度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多數(shù)孕婦的心尖區(qū)可聽及1－2級柔和吹風樣收縮期雜音，產(chǎn)后逐漸消失。（二）心排出量增加

心排出量約自妊娠10周開始增加，至妊娠32周達高峰，每次心排出量平均約為80ml，此后持續(xù)此水平直至分娩。臨產(chǎn)后，特別在第二產(chǎn)程期間，心排出量顯著增加。

（三）血壓

在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓因外周血管擴張、血液稀釋及胎盤形成動靜脈短路而輕度降低，使脈壓稍增大。（四）靜脈壓

妊娠對上肢靜脈壓無影響，股靜脈壓明顯升高增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻。由于下肢外陰及直腸靜脈壓增高，孕婦容易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。孕婦若長時間處于仰臥位姿勢，能引起回心血量減少，心排出量隨之減少使血壓下降，稱仰臥位低血壓綜合征。

四、血液的改變

（一）血容量

循環(huán)血容量于妊娠6－8周開始增加，至妊娠32－34周達高峰，約增加30％－45％，平均約增加1500ml，維持此水平直至分娩。血容量增加包括血漿及紅細胞增加，血漿增加多于紅細胞增加，血漿約增加l000ml，紅細胞約增加500ml，出現(xiàn)血液稀釋。(二）血液成分

1．紅細胞:妊娠期骨髓不斷產(chǎn)生紅細胞，網(wǎng)織紅細胞輕度增多。由于血液稀釋，紅細胞計數(shù)約為3.6×106/L（非孕婦女約為4.2×106/L）2.血紅蛋白:值約為110g／L（非孕婦女約為130g／L），血細胞比容從未孕時0.38－0.47降至0.31－0.34。

2．白細胞

從妊娠7－8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰，約為10×109/L－12×109/L，有時可達15×109/L。主要為中性粒細胞增多，淋巴細胞增加不多，而單核細胞和嗜酸粒細胞幾乎無改變。

3．凝血因子

妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ見降低。血小板數(shù)無明顯改變。妊娠晚期凝血酶原時間及部分孕婦凝血活酶時間輕度縮短，凝血時間無明顯改變。4．血漿蛋白

由于血液稀釋，從妊娠早期開始降低，至妊娠中期血漿蛋白約為60－65g/L，主要是白蛋白減少，約為35g／L，以后持續(xù)此水平直至分娩。五、泌尿系統(tǒng)的變化

妊娠期腎臟略增大，腎血漿流量（RPF）及腎小球濾過率（GFR）于妊娠早期均增加，以后在整個妊娠期間維持高水平，比非孕時約增加35％，GFR約增加50％。RPF與GFR均受體位影響，故夜尿量多于日尿量。

由于GFR增加，腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加，約15％孕婦飯后可出現(xiàn)糖尿，應注意與真性糖尿病相鑒別。受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低。自妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，且右側(cè)輸尿管受右旋妊娠子宮壓迫，加之輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見。上要懂得善用以下三原則，不僅有助于排石，還可預防結(jié)石再發(fā)。原則一：善飲水保證每日尿量在2000毫升左右。對于運動量大、出汗較多的患者，飲水量稍多。尤其夏季和夜間，強調(diào)睡前飲水，并且在半夜再飲水一次。使每日尿量超過2000毫升，可稀釋尿液、減少晶體沉淀、沖洗尿路和排出微小結(jié)石。原則二：善忌口不同成分的腎結(jié)石，對飲食的要求也不同，患者要善于根據(jù)各自結(jié)石的成分，對不同的食物有所禁忌。原則三：善運動適度的運動可促進體內(nèi)器官的擺動，促進小結(jié)石排出，但不同部位的結(jié)石，運動方法也不同。一般的腎結(jié)石，在排石的時候，醫(yī)生會囑咐患者做垂直的上下跳躍運動，有助于結(jié)石排出；而對于腎下盞的結(jié)石，患者應該以倒立運動為宜，使結(jié)石向上運動，逐漸移行出腎臟。肝內(nèi)膽管結(jié)石概述肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石該病的病因比較復雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素有關。肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可發(fā)生在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)，且左葉明顯多于右葉。在臨床上，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的癥狀一般不很典型，在病程的間歇期多無癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹部輕度不適；在急性期則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀（黃疸、畏寒、發(fā)熱等）。肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較復雜，除根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)外，還可通過B超和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查，以顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄及擴張情況。此外，CT檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石也有重要的診斷意義，特別是對于并發(fā)膽汁性肝硬化和癌變者。肝內(nèi)膽管結(jié)石常并發(fā)膽管梗阻，容易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情遷延不愈。④生活環(huán)境⑤精神、性別、遺傳因素tp:///精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。/jnejclxh/see161///打造最權(quán)威的專業(yè)課件醫(yī)學精品課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。六、呼吸系統(tǒng)的變化

妊娠晚期子宮增大，膈肌活動幅度減少，胸廓活動加大，以胸式呼吸為主，氣體交換保持不減。呼吸次數(shù)于妊娠期變化不大，每分鐘不超過20次，但呼吸較深。歸納妊娠期肺功能的變化有：①肺活量無明顯改變；②通氣量每分鐘約增加40％，主要是潮氣量約增加39％；③殘氣量約減少20％；④肺泡換氣量約增加65％；⑤上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，使局部抵抗力減低，容易發(fā)生感染七、消化系統(tǒng)的變化

受大量雌激素影響，齒齦肥厚，易患齒齦炎致齒齦出血。妊娠期胃腸平滑肌張力降低，賁門括約肌松弛，胃內(nèi)酸性內(nèi)容物可反流至食管下部產(chǎn)生“燒心”感。腸蠕動減弱，糞便在大腸停留時間延長出現(xiàn)便秘，常引起痔瘡或使原有痔瘡加重。膽囊排空時間延長，膽道平滑肌松弛，膽汁稍粘稠使膽汁淤積。妊娠期間容易誘發(fā)膽石病。八、皮膚的變化

妊娠期垂體分泌促黑素細胞激素增加，加之雌、孕激素大量增多，使黑色素增加，出現(xiàn)色素沉著,于產(chǎn)后逐漸消退。隨妊娠子宮的逐漸增大，使皮膚的彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色不規(guī)則平行的條紋狀萎縮斑，稱妊娠紋，見于初產(chǎn)婦。九、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

（一）垂體

妊娠期腺垂體增生肥大明顯。嗜酸細胞肥大增多稱妊娠細胞。1．促性腺激素,故妊娠期間卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵。2.催乳激素從妊娠7周開始增多，隨妊娠進展逐漸增量，妊娠足月分娩前為非孕婦女10μg/L的20倍。分娩后若不哺乳，于產(chǎn)后3周內(nèi)降至非孕時水平，哺乳者則多在產(chǎn)后80－l00日或更長時間才降至非孕時水平。

（二）腎上腺皮質(zhì)

1．皮質(zhì)醇:血循環(huán)中皮質(zhì)醇雖大量增加，但僅有10％為起活性作用的游離皮質(zhì)醇，故孕婦無腎上腺皮質(zhì)功能亢進表現(xiàn)。2．醛固酮:在妊娠期增加4倍，但僅有30％－40％為起活性作用的游離醛固酮，故不致引起過多水鈉潴留。3．睪酮使內(nèi)層網(wǎng)狀帶分泌的睪酮略有增加，表現(xiàn)為孕婦陰毛及腋毛增多增粗。（三）甲狀腺妊娠期由于腺組織增生和血運豐富，甲狀腺呈均勻增大，約比非孕時增大65％。血循環(huán)中的甲狀腺激素雖增多，但游離甲狀腺激素并未增多，故孕婦通常無甲狀腺功能亢進表現(xiàn)。十、新陳代謝的變化

1．基礎代謝率基礎代謝率（BMR）于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15％－20％。

2．體重于妊娠13周前體重無明顯變化。妊娠13周起體重平均每周增加350g，直至妊娠足月時體重平均約增加12.5kg，包括胎兒、胎盤、羊水、子宮、乳房、血液、組織間液及脂肪沉積等。

3．碳水化合物代謝

妊娠期胰島功能旺盛，分泌胰島素增多，使血循環(huán)