DRGs醫(yī)保付費相關(guān)知識

DRGs醫(yī)保付費相關(guān)知識

醫(yī)?？?021年4月整理課件〔六〕繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，加強與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，同步推進醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費〔DRGs〕的應(yīng)用，探索總額控制與點數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費方式，整理課件第四十七條

〔四〕醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理〔TQC〕、質(zhì)量環(huán)〔PDCA循環(huán)〕、品管圈〔QCC〕、疾病診斷相關(guān)組〔DRGs〕績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。第二十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價整理課件醫(yī)療保險付費總額控制局部控制的壓力醫(yī)療費用醫(yī)療費用局部控制的氣球效應(yīng)總量控制整理課件DRGs系統(tǒng)的開展1920s

DRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢DRGs國際化發(fā)展，自美國擴展至世界各國在中國的相關(guān)研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s1970s應(yīng)用于醫(yī)療付費〔美國〕北京2003年啟動,2021年完成北京版DRGs整理課件DRGs的概念整理課件分類原那么

臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學(xué)者及計算機工程專家共同參與。醫(yī)生評判DRGs的分類原則計算機實現(xiàn)/統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團隊在“分組器”自動實時實現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計學(xué)整理課件DRGs分組思路整理課件DRGs分組過程整理課件DRGs分組形成過程--MDC整理課件DRGs分組形成過程--穩(wěn)定性測算整理課件DRGs分組形成過程--分組器形成整理課件DRGs的命名及其含義整理課件【1】DRGs〔DiagnosisRelatedGroups〕關(guān)鍵詞的名詞解釋整理課件【2】基準(zhǔn)點數(shù)、【3】本錢系數(shù)、【4】病組點數(shù)原理：根據(jù)病組之間的費用比例關(guān)系確定關(guān)鍵詞的名詞解釋本病組全市平均住院費用基準(zhǔn)點數(shù)=全市所有入組病例平均費用×100各醫(yī)院某病組平均住院費用成本系數(shù)=全市所有入組病例平均費用基準(zhǔn)點數(shù)病組點數(shù)=成本系數(shù)×整理課件【3】本錢系數(shù)某醫(yī)院的某DRGs組的本錢系數(shù)，可反映該院該DRGs組相對全市該DRGs組的費用水平，用于表達不同醫(yī)院定價或治療本錢的差異。歷史本錢與效率兼顧。關(guān)鍵詞的名詞解釋病組的本錢系數(shù)大于1.4或小于0.6，且病組CV>1時，調(diào)整本錢系數(shù)。整理課件【5】組內(nèi)變異系數(shù)CV關(guān)鍵詞的名詞解釋組內(nèi)變異系數(shù)用于評價各DRGs組內(nèi)病例費用穩(wěn)定性，按照國際標(biāo)準(zhǔn)CV>1那么為不穩(wěn)定分組整理課件【6】穩(wěn)定組、非穩(wěn)定組〔統(tǒng)計學(xué)方法〕組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者原那么上例數(shù)到達5例以上且組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)≤5例為非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)＞5且CV＞1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，CV≤1的納入穩(wěn)定病組，其他納入非穩(wěn)定病組。關(guān)鍵詞的名詞解釋整理課件【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：

A.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點數(shù)小于等于300且費用高于病組平均費用3倍的病例;B.基準(zhǔn)點數(shù)大于300且費用高于病組平均費用2.5倍的病例;C.或不穩(wěn)定病組中費用高于病組中位費用2倍的病例。2.低倍率病例：A.穩(wěn)定病組中費用低于病組平均費用0.4倍的病例;B.住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù)0.4倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費用低于病組費用中位數(shù)0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。關(guān)鍵詞的名詞解釋整理課件【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：

A.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點數(shù)小于等于300且費用高于病組平均費用3倍的病例;B.基準(zhǔn)點數(shù)大于300且費用高于病組平均費用2.5倍的病例;C.或不穩(wěn)定病組中費用高于病組中位費用2倍的病例。2.低倍率病例：A.穩(wěn)定病組中費用低于病組平均費用0.4倍的病例;B.住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù)0.4倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費用低于病組費用中位數(shù)0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。關(guān)鍵詞的名詞解釋整理課件【8】特病單議符合因病施治〔統(tǒng)計學(xué)意義〕例外費用特殊處理。關(guān)鍵詞的名詞解釋符合特病單議的病例，醫(yī)院應(yīng)在本年度內(nèi)向市社保局提出申請，并如實準(zhǔn)備好相關(guān)材料納入范圍全市本組病例數(shù)缺乏〔含〕5例，重新計算仍不穩(wěn)定的，低倍率病例、高倍率病例其它病組中因病施治的低倍率病例、高倍率病例整理課件鼓勵新技術(shù)支持試點醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新工程，假設(shè)新技術(shù)、新工程屬于根本醫(yī)療保障范疇的，應(yīng)向市社保局申請調(diào)整病組點數(shù)。整理課件基金結(jié)算管理--DRGs病組點數(shù)管理入組病例

正常病例高倍率病例低倍率病例核撥點數(shù)高倍率病例、正常病例核撥點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×本院該病組本錢系數(shù)低倍率病例核撥點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×〔該病例實