病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)中日友好醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)公室秦文敏編輯課件病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)2002年，衛(wèi)生部公布?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)〕

2021年，1月22日，衛(wèi)生部印發(fā)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕11號(hào)]，自2021年3月1日起施行。編輯課件2021版“標(biāo)準(zhǔn)〞內(nèi)容第一章根本要求第二章門〔急〕診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章打印病歷內(nèi)容及要求第五章其他共五章，38條編輯課件根本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。

使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。編輯課件人員資質(zhì)亞要求由醫(yī)務(wù)人員書寫。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。編輯課件文字、數(shù)字和時(shí)間格式使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。編輯課件患者知情同意書簽字要求患者本人簽署患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。

編輯課件時(shí)限控制工程1.住院病歷6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)入〔轉(zhuǎn)出〕記錄、交〔接〕班記錄、出院記錄48小時(shí)內(nèi)完成首次主治醫(yī)師查房記錄編輯課件時(shí)限控制工程1.住院病歷72小時(shí)內(nèi)完成首次主〔副〕主任醫(yī)師查房記錄注：未在上述時(shí)限要求內(nèi)完成病案書寫的，視為乙級(jí)病歷30天內(nèi)完成階段小結(jié)病危：每天1次〔病情變化隨時(shí)記錄〕病重：每2天1次〔病情變化隨時(shí)記錄〕病情穩(wěn)重：每3天1次編輯課件時(shí)限控制工程2.留觀病歷1〕急診留院觀察記錄要即時(shí)完成。2〕每班：至少2次記錄病情變化時(shí)，隨時(shí)處置并記錄。3〕患者留觀12小時(shí)內(nèi)要有首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。編輯課件時(shí)限控制工程2.留觀病歷即時(shí)完成，時(shí)間具體到時(shí)、分。12小時(shí)內(nèi)完成首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄每班：至少2次記錄病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄。

編輯課件住院缺乏24小時(shí)患者〔死亡〕出院24小時(shí)內(nèi)24小時(shí)入出院記錄入院24小時(shí)死亡記錄編輯課件病程記錄時(shí)間問題問題：首程、上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前小結(jié)記錄時(shí)間為：同月同時(shí)同分鐘〞2021-01-2104：57〞

編輯課件病程記錄時(shí)限問題問題：未按時(shí)限記錄病程2021年1月27日，該患者以“咳嗽咳痰2月〞收入院，2月10日手術(shù)。①1.29-2.9間10天未記錄病程。②1月29日胸穿病理結(jié)果匯報(bào)沒有病程記錄。編輯課件第二章門〔急〕診病歷-?標(biāo)準(zhǔn)?要求初診病歷就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名復(fù)診病歷就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名

編輯課件門診病歷問題--案例案情：患兒主因“發(fā)熱伴咳嗽伴喘憋1天〞，3次到本市某兒童醫(yī)院門診就診，后因病情加重于當(dāng)晚入住該院，15天后患兒在該院去世。審理情況：原告為證明某兒童醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，提交了患兒在該院門診就醫(yī)的病歷手冊(cè)。病歷手冊(cè)中醫(yī)務(wù)人員書寫的門急診病歷字跡潦草難以識(shí)別，最終導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系的鑒定中無(wú)法識(shí)別病歷內(nèi)容。最終醫(yī)院承擔(dān)45%的賠償責(zé)任，賠付各項(xiàng)損失共計(jì)40余萬(wàn)元。反映問題：1.違反了?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?第六條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。〞2.病歷具有保存、再現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員診斷和治療情況的功能，同時(shí)也具有對(duì)患者及家屬進(jìn)行書面告知的作用。3.判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的診療行為有無(wú)過錯(cuò)的重要鑒定材料，如因病歷書寫潦草而導(dǎo)致不能確定病歷內(nèi)容的，將致使鑒定無(wú)法進(jìn)行。因鑒定不能系醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)所致，故將推定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。編輯課件第三章住院病歷-?標(biāo)準(zhǔn)?要求主訴：病癥〔體征〕+持續(xù)時(shí)間〔或本次治療目的〕現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。既往史：患者過去的健康和疾病情況。包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個(gè)人史婚育史、月經(jīng)史、家族史

編輯課件第三章住院病歷書-?標(biāo)準(zhǔn)?要求體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。

編輯課件重點(diǎn)質(zhì)控工程-住院記錄1.主訴：簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字，能到出第一診斷2.現(xiàn)病史：〔1〕現(xiàn)病史與主訴相符。〔2〕起病時(shí)間與誘因?！?〕主要病癥、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度，伴隨病癥與體征描述?！?〕有鑒別意義的陰性病癥、體征。〔5〕疾病演變、入院前診治經(jīng)過及效果。3.既往史：〔1〕既往各系統(tǒng)的情況。〔2〕手術(shù)、外傷史，重要的傳染病史、輸血史、藥物過敏史。編輯課件重點(diǎn)質(zhì)控工程-住院記錄4.個(gè)人史：〔1〕個(gè)人生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)接觸史、不接性生活史?！?〕婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。5.家族史：〔1〕遺傳疾病，病史詢問不少于三代?！?〕直系家族成員健康狀況；死亡者，要描述死因。6.體格檢查：〔1〕各系統(tǒng)工程齊全，填寫完整、正確?！?〕與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體工程重點(diǎn)描述。〔3〕?？茩z查〔限有專科要求〕要全面，應(yīng)有鑒別診斷體征的記錄。編輯課件重點(diǎn)質(zhì)控工程-住院記錄7.輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查著名醫(yī)院名稱。8.入院診斷：〔1〕初步診斷合理，名稱標(biāo)準(zhǔn)，主次排列有序?！?〕醫(yī)師簽名。編輯課件住院記錄問題問題：現(xiàn)病史與主訴不符。主訴：“腰椎骨折術(shù)后傷口裂開出血兩天〞現(xiàn)病史：描述是“腰椎管狹窄癥〞…編輯課件現(xiàn)病史問題問題：現(xiàn)病史未描述主要病癥變化情況。該孕婦以“妊娠合并糖尿病〞入院，現(xiàn)病史未描述血糖控制情況。編輯課件現(xiàn)病史問題問題：現(xiàn)病史未描述主要病癥特點(diǎn)該患者因“左側(cè)肢體無(wú)力〞入院，現(xiàn)病史沒有詳細(xì)描述無(wú)力的分布情況，如：上、下肢；近遠(yuǎn)端等。無(wú)力的程度，如：能否站立等編輯課件住院記錄問題問題：現(xiàn)病史與既往史矛盾現(xiàn)病史記錄有糖尿病史20年，既往史中記錄是否有“糖尿病〞，前后矛盾。編輯課件既往史問題問題：同一患者兩次住院既往史完全不同①2021.5.30-6.17，以〞腰椎骨折〞入院。既往史中有“高血壓〞、“糖尿病〞病史。②2021.6.21-7.7，以〞手術(shù)后傷口裂開出血〞入院。既往史中否認(rèn)“高血壓〞、“糖尿病〞病史。編輯課件既往史問題問題：既往史記錄前后矛盾〔邏輯錯(cuò)誤，責(zé)任心問題〕。既往史中前面記錄患者曾行“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〞、“扁桃體切除術(shù)〞，但后面“否認(rèn)手術(shù)史〞。編輯課件體格檢查問題〔1〕住院記錄查體與首程記錄內(nèi)容矛盾。住院記錄中，查體：“雙肺呼吸音清,…〞；首程中“右肺下葉呼吸音較弱〞，前后矛盾?！?〕沒有重點(diǎn)描述與主訴相關(guān)的查體工程病歷主訴“間斷腹脹1月余〞，但在查體中，沒有重點(diǎn)描述“肝脾肋下是否觸及，Murphy征，腸鳴音等，以助于診斷及鑒別診斷的情況。編輯課件輔助檢查問題問題：病歷書寫疏忽，造成錯(cuò)誤。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查中，血常規(guī)計(jì)數(shù)單位書寫錯(cuò)誤。

編輯課件首次病程記錄-?標(biāo)準(zhǔn)?要求1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排

編輯課件重點(diǎn)質(zhì)控工程-首次病程記錄1.病例特點(diǎn)：將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。不能照搬病史、體檢、輔助檢查。2.診斷與鑒別診斷：〔1〕緊扣病例特點(diǎn)，寫出入院診斷，〔2〕記錄對(duì)診斷的分析過程，說明診斷依據(jù)及鑒別診斷?！?〕必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。3.診療方案：具體、有針對(duì)性、不采用套話。編輯課件首次病程問題問題：首程第一行記錄中羅列多個(gè)診斷。例：焦某，男，77歲，主因“喘憋1天余〞以“1.急性心力衰竭2.急性ST段抬高性心肌梗死3.高血壓4.高脂血癥5.慢性胃潰瘍6.陳舊性腦堵塞〞收入院。

說明：不需要羅列多個(gè)診斷，只寫主要診斷即可。

編輯課件病例特點(diǎn)問題病例特點(diǎn)未提煉，重點(diǎn)不突出。該患者以“高血壓II期〞收入院，病歷特點(diǎn)中照搬現(xiàn)病史，特點(diǎn)不突出，既往史也應(yīng)提煉與此次有關(guān)的查體，突出陽(yáng)性體征或有意義的陰性體征。編輯課件病例特點(diǎn)問題問題：病例特點(diǎn)照搬現(xiàn)病史。

編輯課件病例特點(diǎn)問題問題：病例特點(diǎn)沒有重點(diǎn)描述與診斷相關(guān)的查體工程：例：1366636董某某主訴“嘔血2天〞，以“上消化道出血〞收入院,病例特點(diǎn)中輔助檢查未描述HGB結(jié)果。編輯課件鑒別診斷問題問題：錯(cuò)誤粘貼其他病歷。該患者男性，57歲，為車禍致頸椎損傷后雙下肢痙攣狀態(tài)6年，以“外傷后痙攣狀態(tài)〞收入院。診斷與鑒別診斷錯(cuò)誤粘貼兒童腦癱的病歷內(nèi)容。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷沒有針對(duì)主要診斷進(jìn)行鑒別本次住院主要診斷：“手術(shù)后傷口感染〞，沒有圍繞主要診斷進(jìn)行鑒別，鑒別內(nèi)容完全無(wú)關(guān)。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷分析不充分。該患者主因“間斷右下腹疼痛1個(gè)月〞，以“下腹痛待查〞收入院，首程記錄急性起病，后面查房記錄是慢性闌尾炎，鑒別診斷時(shí)應(yīng)指出是急性闌尾炎，還是慢性闌尾炎。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷簡(jiǎn)單，無(wú)具體內(nèi)容。診斷與鑒別診斷僅“根據(jù)病史、病癥、體征和輔助檢查〞，列舉“入院診斷〞12種疾病名稱后“診斷明確〞，無(wú)任何討論分析。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷未結(jié)合本病例進(jìn)行具體分析科室：呼吸ICU病案號(hào)：1035431主管醫(yī)師：陶新曹“發(fā)熱〞與肺結(jié)核、肺癌、慢性阻塞性肺病急性加重、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤性疾病、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的發(fā)熱相鑒別，內(nèi)容廣泛，但只籠統(tǒng)涉及，無(wú)具體分析。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷分析討論不深入該患者胰腺癌術(shù)后11個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移8個(gè)月，以“左側(cè)腹劇烈墜痛1天〞收入院，本次只對(duì)肝功能異常給予對(duì)癥支持治療。診斷與鑒別診斷中，將第1次住院時(shí)的診斷“胰腺癌〞，再次作為第一疾病鑒別，未分析討論，沒有抓住此次住院主要是因肝轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肝功能損害，進(jìn)行深入分析討論。編輯課件鑒別診斷問題問題：鑒別診斷簡(jiǎn)單，無(wú)具體內(nèi)容〔鑒別診斷無(wú)需逐一進(jìn)行鑒別，但對(duì)主要診斷應(yīng)詳細(xì)書寫〕。

編輯課件診療方案問題問題：1.診療方案不具體。2.使用與診療無(wú)關(guān)的語(yǔ)句。編輯課件上級(jí)醫(yī)師查房記錄-?標(biāo)準(zhǔn)?要求是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄

編輯課件重點(diǎn)質(zhì)控工程-上級(jí)醫(yī)師查房記錄1.首次上級(jí)醫(yī)師查房〔1〕記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)?！?〕記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)疾病的診斷依據(jù)與鑒別診斷分析。〔3〕診療方案，具體醫(yī)囑。2.日常上級(jí)醫(yī)師查房〔1〕主治醫(yī)師查房對(duì)病情演變分析、明確診療措施、評(píng)價(jià)診療效果?！?〕副主任醫(yī)師以上查房應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見。

編輯課件上級(jí)醫(yī)師查房記錄問題1.有無(wú)病癥及體征的補(bǔ)充未記錄。例：“……，XX主治醫(yī)師查房指示：根據(jù)患者病癥、體征、輔助檢查，目前診斷明確〔羅列多種疾病名稱〕〞或“同意目前診斷、治療〞2.未對(duì)主要診斷進(jìn)行分析討論。3.對(duì)診療方案的沒有具體指導(dǎo)。例：“……病史如前、體征如前，診斷：XXX腫物有手術(shù)指征或完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)〞，少有深入分析討論。編輯課件上級(jí)醫(yī)師查房問題問題：上級(jí)醫(yī)師查房記錄標(biāo)題與實(shí)際查房醫(yī)師不符。查房記錄標(biāo)題為“馬一蓋主任醫(yī)師查房記錄〞，實(shí)際查房為龔明醫(yī)師查房。編輯課件上級(jí)醫(yī)師查房記錄首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)分析問題：①首次上級(jí)醫(yī)師查房沒有對(duì)入院主要診斷所涉及的病癥、體征的補(bǔ)充，沒有鑒別診斷分析。②入院2天的各種化驗(yàn)檢查結(jié)果、15種入院診斷的抄錄占據(jù)查房記錄的大局部篇幅，沒有歸納提煉。編輯課件上級(jí)醫(yī)師查房問題上級(jí)醫(yī)師查房〔最后一次病程記錄〕：患者有“…痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌和金黃色葡糖球菌，繼續(xù)哌拉西林舒巴坦抗感染治療，…繼續(xù)觀察病情，遵醫(yī)囑執(zhí)行。問題：患者當(dāng)日即辦理出院，沒有記錄患者出院的原因，沒有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄。編輯課件輸血記錄要求編輯課件圍手術(shù)期記錄-?標(biāo)準(zhǔn)?要求術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。編輯課件圍手術(shù)期記錄-?標(biāo)準(zhǔn)?要求麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。編輯課件重點(diǎn)質(zhì)控工程-圍手術(shù)期1.術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼要粘貼在病歷中。3.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，也可以第一助手書寫，但要求有手術(shù)者簽字。4.術(shù)后當(dāng)天病情記錄由參加手術(shù)人員書寫。5.術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄〔不含術(shù)后當(dāng)日病程記錄〕。6.術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查看病人記錄。7.手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、手術(shù)平安核查表等的患者簽名和醫(yī)師簽名。編輯課件術(shù)前討論問題

問題：術(shù)前討論內(nèi)容記錄錯(cuò)誤本次手術(shù)為：支氣管單向活瓣植入術(shù)。術(shù)前討論中可能出現(xiàn)的意外及防范措施工程，還記錄了：“….術(shù)中可能無(wú)法完整切除病灶，殘留可能。〞，并且還提請(qǐng)其他科室術(shù)中協(xié)助做“術(shù)中冰凍〞。編輯課件術(shù)前討論拷貝嚴(yán)重

例1：手術(shù)名稱：食管腫物切除術(shù)。例2：體檢發(fā)現(xiàn)食管腫物一周，第一次手術(shù)：食管癌根治術(shù)。第二次手術(shù)：急診行開胸探查術(shù)。問題：三份術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師具體發(fā)言內(nèi)容都是：“患者診斷明確，術(shù)前檢查無(wú)明顯禁忌癥，手術(shù)指證明確，視術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式，詳細(xì)交代病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，完善術(shù)前準(zhǔn)備〞。甚至錯(cuò)別字“證〞也沒改。編輯課件手術(shù)記錄問題手術(shù)記錄內(nèi)容錯(cuò)誤問題：本次患者行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)記錄內(nèi)容錯(cuò)寫成胃大部切除術(shù)。編輯課件手術(shù)記錄問題書寫醫(yī)師不認(rèn)真。問題：手術(shù)記錄中手術(shù)名稱：“李輝〞。編輯課件手術(shù)記錄問題問題：手術(shù)記錄問題科室：脊柱外科病案號(hào)：1424839主管醫(yī)師：楊峰該患者因頸椎病第一次行“頸椎后路單開門減壓術(shù)〞，第二次因術(shù)后頸椎右側(cè)開門處血腫壓迫脊髓，行“血腫去除術(shù)〞，但兩次手術(shù)的術(shù)前和術(shù)中診斷完全一樣。編輯課件術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等編輯課件術(shù)后首次查房記錄術(shù)后病程問題問題4：科室：脊柱外科病案號(hào)：1423253主管醫(yī)師：楊峰術(shù)后首次病程記錄的大局部?jī)?nèi)容是描述病史、體格檢查等，而沒有簡(jiǎn)要描述手術(shù)過程。編輯課件其他病程記錄要求對(duì)病情變化要有分析及相應(yīng)的處理意見對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)的處理意見病程記錄要反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄編輯課件治療方案改變問題問題：用藥劑量改變和用藥時(shí)間未記錄?！?〕沒有使用可達(dá)龍1mg/kg/min前血壓記錄，后多長(zhǎng)時(shí)間血壓降至90/56mmHg，可達(dá)龍改為0.5mg/kg/min的記錄?！?〕因血壓下降而減少可達(dá)龍用量后，心率仍是用藥前184次/分，應(yīng)采取什么措施無(wú)記錄，上級(jí)醫(yī)師查房也無(wú)相關(guān)記錄?！?〕錯(cuò)字：“心率決定不齊〞，應(yīng)為“心率絕對(duì)不齊〞。編輯課件搶救記錄-?標(biāo)準(zhǔn)?要求是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘編輯課件搶救記錄問題問題：非參加搶救人員書寫搶救記錄。病案號(hào)：1406960科室：消化內(nèi)科主管醫(yī)師：陳少軒搶救記錄中，參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員不是陳少軒，但搶救記錄卻是陳少軒記錄。編輯課件死亡病例討論記錄-?標(biāo)準(zhǔn)?要求是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等編輯課件死亡討論問題

該患者為胰腺癌，惡性程度高且已是晚期，術(shù)后3個(gè)月發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，雖經(jīng)肝動(dòng)脈化療、射頻消融等治療，病情仍未能緩解，進(jìn)入癌癥晚期，肝功能損害，最終惡液質(zhì)、肝性腦病死亡。問題