HC3I下載電子病歷發(fā)展趨勢與技術要點

電子病歷開展趨勢與技術要點

劉乃豐

東南大學附屬中大醫(yī)院

電子病歷開展的政策環(huán)境人民安康保健需求越來越高。全社會都期盼醫(yī)療機構不斷提高醫(yī)療程度和效力質量。人民群眾覺得“看病難、看病貴〞，加上我國醫(yī)師隊伍的總體素質和業(yè)務程度參差不齊，醫(yī)療機構應更加注重內涵建立和質量控制，把診療行為與流程的規(guī)范化作為關鍵環(huán)節(jié)來抓。今年是醫(yī)改全面推進的關鍵一年，加強科室管理和質量控制，運用電子病歷和臨床途徑來規(guī)范醫(yī)療行為，對保證病人平安、提高醫(yī)療質量、改良效力和控制費用尤其重要。信息技術與管理方式和任務流程醫(yī)院中心業(yè)務是醫(yī)療護理流程。診療過程對信息系統(tǒng)高度依賴，加上行為主體是醫(yī)生和護士，所以醫(yī)生和護士任務站是臨床信息系統(tǒng)的關鍵。臨床信息系統(tǒng)經(jīng)過加強獲取信息的便利性和及時性，提供更有效的信息處置和共享工具，可實現(xiàn)信息共享、提高效率、改善質量、保證平安的目的。醫(yī)院信息系統(tǒng)建立重點將逐漸從如今占主導位置的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)轉向臨床信息系統(tǒng)〔CIS〕，電子病歷(EMR)是中心技術平臺。信息技術臨床整合運用的四個層次電子病歷安康管理疾病管理流程管理運用管理What?數(shù)字化醫(yī)院思索什么?HOW?怎樣做?Integration集成WHAT?做什么?HospitalSolutions醫(yī)院處理方案ResourcePlanningADTPOEBillADTDocumentOR,Oncology,Cardio,...ICUWardsLaboratoryECG...RadiologyDayCareSchedulePatientCareDiagnosticCyclesTherapeuticCyclesAdministrativeCycleClinicalCycle數(shù)字化醫(yī)院的任務流程與信息流程診斷流程治療流程護理流程臨床流程管理流程What?數(shù)字化醫(yī)院思索什么?HOW?怎樣做?Integration集成WHAT?做什么?HospitalSolutions醫(yī)院處理方案電子病歷的價值電子病歷的價值：三個維度，臨床經(jīng)濟組織臨床價值信息可及與共享臨床決策支持任務流程支持電子病歷的價值電子病歷在機構和組織層面的價值遠未得到注重和發(fā)掘：組織愿景和機構目的質量觀念與病人平安機構效率與醫(yī)院文化衛(wèi)生經(jīng)濟學價值合理運用醫(yī)療資源減少院內資源浪費編碼管理和費用控制電子病歷的主要功能與技術要點

第一章總那么第一條為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，明確醫(yī)療機構電子病歷各開展階段應具有的功能，更好地發(fā)揚電子病歷在醫(yī)療任務中的支持作用，根據(jù)<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<醫(yī)療機構管理條例>、<病歷書寫根本規(guī)范>和<電子病歷根本規(guī)范>等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)范。第一章總那么第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機構電子病歷的建立、運用、保管、共享和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，運用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄方式。運用文字處置軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第一章總那么電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)院內部支持電子病歷信息的采集、存儲和訪問，并圍繞提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療平安、提高醫(yī)療效率而提供信息處置和智能化效力功能的計算機信息系統(tǒng)。既包括運用于門〔急〕診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是臨床信息系統(tǒng)〔CIS)的中心部分第一章總那么第四條本規(guī)范是醫(yī)療機構建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評價規(guī)范，偏重于提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療平安、提高醫(yī)療效率相關的重要功能，不涉及實現(xiàn)各項功能的技術和方式。第五條結合電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)狀和開展趨勢，將各項功能分為必需、引薦和可選三個等級。必需，是指電子病歷系統(tǒng)必需具備的功能；引薦，是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步開展中應重點擴展的功能；可選，是指為進一步完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機構根據(jù)實踐情況，選擇實現(xiàn)的功能。第二章電子病歷的根底功能第六條電子病歷系統(tǒng)應具有用戶授權與認證、運用審計、數(shù)據(jù)存儲與管理、患者隱私維護和字典數(shù)據(jù)管理等根底功能，保證電子病歷數(shù)據(jù)的平安性、可靠性和可用性。第七條用戶授權功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.創(chuàng)建用戶角色和任務組，為各運用者分配獨立用戶名的功能。2.為各角色、任務組和用戶進展授權，并提供取消用戶〔或改動權限〕的功能，用戶取消后保管該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息。第二章電子病歷的根底功能〔二〕引薦的功能：1.創(chuàng)建、修正電子病歷訪問規(guī)那么，根據(jù)業(yè)務規(guī)那么對用戶自動暫時授權的功能，滿足電子病歷靈敏訪問授權的需求〔如懇求會診對會診醫(yī)師的暫時授權〕。2.對用戶權限加以時間限制的功能，超出設定的時間不再具有相應的權限?！踩晨蛇x的功能：1.提供記錄權限修正操作日志的功能。2.提供根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，對患者本人及其監(jiān)護人、代理人授權訪問部分病歷資料的功能〔出院小結？值得商榷〕。第二章電子病歷的根底功能第八條用戶認證功能，必需包含以下功能要求：1.電子病歷系統(tǒng)的運用者必需經(jīng)過用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋中的一種認證方式。2.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時，要求用戶必需修正初始密碼的功能，并提供密碼強度認證規(guī)那么驗證功能，防止用戶運用過于簡單密碼。3.設置密碼有效期〔聘期相關？〕，用戶運用超越有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。4.用戶多次登錄錯誤時，限制該用戶登錄。5.系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時，管理員有權限重置密碼。第二章電子病歷的根底功能第九條運用審計〔審查、追溯〕功能，必需包含以下功能要求：1.用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問患者電子病歷時，自動生成、保管運用日志，并提供按用戶追蹤查看其一切操作的功能。2.對電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修正、刪除等任何操作自動生成、保管審計日志〔至少包括操作時間、操作者、操作內容等〕，并提供按審計工程追蹤查看其一切操作者、按操作者追蹤查看其一切操作等功能。第二章電子病歷的根底功能第十條數(shù)據(jù)存儲與管理功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.支持對各種類型的病歷資料的轉換、存儲管理，并采用公開〔規(guī)范化〕的數(shù)據(jù)存儲格式，運用非特定的系統(tǒng)或軟件可以解讀電子病歷資料。2.提供按規(guī)范格式存儲數(shù)據(jù)或將已存儲數(shù)據(jù)轉換為規(guī)范格式的功能；處置暫無規(guī)范格式的數(shù)據(jù)時，提供將以私有格式存儲的數(shù)據(jù)轉換為其他開放格式數(shù)據(jù)的功能。3.在存儲的電子病歷數(shù)據(jù)工程中保管文本記錄。4.提供電子病歷數(shù)據(jù)長期管理和隨機訪問的功能。5.具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復功能；當電子病歷系統(tǒng)更新、晉級時，該當確保原有數(shù)據(jù)的承繼與運用。6.具備保證電子病歷數(shù)據(jù)平安的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制。第二章電子病歷的根底功能〔二〕引薦的功能：1.以適當?shù)姆绞奖９芡旰冕t(yī)療記錄，可以以原有款式再現(xiàn)醫(yī)療記錄。2.當超出業(yè)務規(guī)那么規(guī)定的時限或場景時，制止再修正醫(yī)療記錄的功能。3.有條件的醫(yī)療機構該當建立信息系統(tǒng)災備體系。第二章電子病歷的根底功能第十一條患者隱私維護功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.對電子病歷設置嚴密等級的功能，對操作人員的權限實行分級管理，用戶根據(jù)權限訪問相應嚴密等級的電子病歷資料。授權用戶訪問電子病歷時，自動隱藏嚴密等級高于用戶權限的電子病歷資料〔重要或特殊的患者，及較高隱私性的病情〕。2.當醫(yī)務人員因任務需求查看非直接相關患者的電子病歷資料時，警示運用者要依規(guī)定運用患者電子病歷資料?！捕骋]的功能：提供對電子病歷進展匿名化處置的功能。第二章電子病歷的根底功能第十二條字典數(shù)據(jù)管理功能，必需包含以下功能要求：1.提供各類字典條目添加、刪除、修正等維護功能。2.提供字典數(shù)據(jù)版本管理功能，字典數(shù)據(jù)更新、晉級時，該當確保原有字典數(shù)據(jù)的承繼與運用。第三章電子病歷的主要功能第一節(jié)電子病歷創(chuàng)建功能第十三條為患者創(chuàng)建電子病歷，必需賦予患者獨一的標識號碼，建立包含患者根本屬性信息的主索引記錄，確?；颊叩母鞣N電子病歷相關記錄正確地與患者獨一標識號碼相對應。第三章電子病歷的主要功能第十四條電子病歷主索引創(chuàng)建功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.為患者〔含急診或其他情況下身份不確定的患者〕創(chuàng)建電子病歷并賦予一致編碼的獨一標識號碼功能，經(jīng)過該標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。2.為每位患者電子病歷創(chuàng)建獨一的主索引，并記錄患者根本信息〔該當至少包括患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等〕，并可以對患者根本信息進展必要的修正、補充和完善。3.提供電子病歷主索引自動查重功能，按照患者根本信息記錄對系統(tǒng)能夠存在的反復記錄給予提示并由人工確認。4.為患者分配其他類型標識的功能，如病案號、醫(yī)療保險號、身份證號等，并能將各類標識與電子病歷獨一標識號碼進展關聯(lián)。5.提供按照患者獨一標識號碼、其他類型標識、根本信息項等進展分類檢索，查詢患者根本信息的功能。第三章電子病歷的主要功能〔二〕引薦的功能：對患者根本信息主要工程〔如姓名、性別、出生日期等〕進展修正時，提供修正日志記錄的功能。第十五條電子病歷查重合并功能，必需包含以下功能要求：提供電子病歷自動查重功能，可以將同一患者的多重電子病歷與該患者獨一標識號碼進展關聯(lián)，經(jīng)過獨一標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。第二節(jié)患者既往診療信息管理功能第十六條患者既往診療信息包括患者根本情況、既往患病診斷和治療史、藥物過敏史和不良反響史等內容。電子病歷系統(tǒng)該當提供患者既往診療信息的搜集、管理、存儲和展現(xiàn)的功能，使醫(yī)護人員可以全面掌握患者既往診療情況。第三章電子病歷的主要功能第十七條既往疾病史管理功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.對患者既往疾病診斷〔或主訴〕和治療情況等記錄內容進展添加、修正、刪除等操作的功能，記錄內容該當至少包括疾病〔主訴〕描畫、診斷、診斷醫(yī)師、診斷日期等。2.對患者既往手術史等記錄內容進展添加、修正、刪除等操作的功能，記錄內容該當至少包括手術稱號、手術日期、術者等內容。3.對患者既往用藥史等記錄內容進展添加、修正、刪除等操作的功能，記錄內容該當至少包括藥物稱號、用藥起止時間、用藥劑量、途徑、頻次等內容。〔二〕引薦的功能：從患者本次就診記錄中自動提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進展管理的功能。第三章電子病歷的主要功能第十八條藥物過敏史和不良反響史管理功能，必需包含以下功能要求：對患者藥物過敏史和不良反響史進展添加、刪除、修正等操作的功能，藥物過敏史記錄內容該當至少包括過敏藥物、過敏病癥、嚴重程度、發(fā)生日期等；藥物不良反響史記錄內容該當至少包括不良反響病癥、發(fā)生緣由、嚴重程度、發(fā)生時間等。第三章電子病歷的主要功能第十九條門診診療信息管理功能，必需包含以下功能要求：1.采集患者門診診療有關信息的功能，門診診療信息該當至少包括就診日期、就診科室、診斷等，并對患者的疾病診斷按照分類編碼錄入。2.提供以自在文本方式錄入診斷〔或主訴〕、手術及操作稱號的功能。3.提供在門診診療信息中加載患者既往患病診斷和治療史、用藥史等的功能。第三章電子病歷的主要功能第二十條住院診療信息管理功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.采集患者住院診療有關信息的功能，住院診療信息該當至少包括入院日期、出院日期、入院科室、出院科室、入院診斷、出院診斷等，并對患者住院診斷、手術操作按照分類編碼錄入，提供對疾病診斷、手術編碼等按分類、關鍵詞進展檢索功能。2.提供以自在文本方式錄入診斷、手術及操作稱號的功能。3.提供在住院診療信息中加載患者既往患病診斷和治療史、用藥史和手術史的功能。4.提供對病案首頁必需具備的數(shù)據(jù)內容進展完好性、合理性校驗的功能。第三章電子病歷的主要功能〔二〕引薦的功能：1.提供根據(jù)患者住院期間電子病歷記錄，自動生成病案首頁中住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術及操作、費用信息、護理等信息的功能。2.提供為臨床實驗病例、教學病例等特殊病歷資料進展標識的功能。第二十一條電子病歷系統(tǒng)該當可以按類別完好展現(xiàn)患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反響史、門診和住院診療信息等。第三章電子病歷的主要功能第三節(jié)住院病歷管理功能第二十二條住院病歷的內容和要求該當按照衛(wèi)生部<病歷書寫根本規(guī)范>執(zhí)行。住院病歷管理功能主要為醫(yī)療、護理、醫(yī)囑和檢查檢驗結果等醫(yī)療電子文書提供創(chuàng)建、管理、存儲和展現(xiàn)等功能支持。第二十三條住院病歷創(chuàng)建功能，必需包含以下功能要求：1.按照衛(wèi)生部<病歷書寫根本規(guī)范>和<電子病歷根本規(guī)范>的要求，創(chuàng)建住院病歷各類型病歷資料的功能，并自動記錄創(chuàng)建時間〔準確到分鐘〕、創(chuàng)建者、病歷類型。2.提供住院病歷創(chuàng)建信息補記、修正等操作功能，對操作者該當進展身份識別、保管歷次操作印痕、標志準確的操作時間和操作者信息。第三章電子病歷的主要功能第二十四條住院病歷錄入與編輯功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.支持各類型病歷資料錄入與編輯的功能。2.提供按照病歷類型、內容和要求，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)中相關數(shù)據(jù)，自動生成住院病歷部分內容的功能。3.提供自在文本錄入功能。4.提供在住院病歷指定內容中復制、粘貼患者本人住院病歷一樣信息的功能；制止復制、粘貼非患者本人信息的功能。5.提供模板輔助錄入功能，可以按照住院病歷類型、疾病病種選擇所需模板；模板內容該當符合該疾病現(xiàn)有診療指南、規(guī)范要求。第三章電子病歷的主要功能6.提供為醫(yī)療機構定制各類型住院病歷默許款式的功能，默許款式包括紙張尺寸、字體大小、版面設置等。7.提供暫時保管未完成住院病歷記錄，并授權用戶查看、修正、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完成并記錄完成時間的功能。8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務人員書寫病歷時，該當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修正，并保管書寫者與審閱者的雙簽名。9.防止對正處于編輯形狀的住院病歷在另一界面翻開、編輯的功能。第三章電子病歷的主要功能〔二〕引薦的功能：1.提供在住院病歷記錄中插入患者根本信息、醫(yī)囑信息、輔助檢查報告、生命體征信息等相關內容的功能。2.提供病歷記錄和內容片斷兩級模板支持功能。3.提供構造化病歷記錄工程內容合理性檢查與提示功能，包括工程獨立檢查和工程之間、工程與患者個人特征間的相關性檢查。4.提供包含展現(xiàn)款式的病歷記錄錄入編輯和保管功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。第三章電子病歷的主要功能〔三〕可選的功能：1.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數(shù)據(jù)并進展編輯的功能。2.提供在住院病歷記錄中插入來自于系統(tǒng)內部或外部的疾病知識資料庫相關知識文本的功能。3.提供常用術語詞庫輔助錄入功能，術語詞庫包括病癥稱號、疾病稱號、藥物稱號、手術稱號、護理常規(guī)稱號等。4.提供構造化〔可交互元素〕模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保管構造化模板構成的構造。5.在病歷記錄錄入編輯過程中自動保管編輯內容，并在系統(tǒng)出現(xiàn)異常中斷的情況下恢復正在編輯文檔的功能。第三章電子病歷的主要功能第二十五條住院病歷記錄修正功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供病歷記錄的修正和刪除功能，并自動保管病歷記錄修正的痕跡；對已確認完成的病歷記錄進展修正時，系統(tǒng)自動記錄修正內容、修正人、修正時間。2.對病歷記錄按照用戶修正權限管理的功能，允許上級醫(yī)務人員修正下級醫(yī)務人員創(chuàng)建的病歷記錄?！捕骋]的功能：提供病歷記錄制止修正的設置功能。第三章電子病歷的主要功能第二十六條病歷模板管理功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供用戶自定義病歷模板的功能，并對創(chuàng)建模板進展權限管理，可以對用戶創(chuàng)建的模板進展授權運用。2.提供對病歷模板的運用范圍進展分級管理的功能，病歷模板運用范圍包括：創(chuàng)建者個人、科室、全院。〔二〕可選的功能：1.提供創(chuàng)建構造化模板功能，構造化模板至少包含單項選擇項、多項選擇項、必填項、填空、不可修正文本等元素。2.提供模板中定義自動宏交換元素功能，宏交換元素可用于在病歷記錄中經(jīng)常出現(xiàn)的患者姓名、性別、主訴等內容。3.提供構造化模板中，對構造化元素設定錄入方式、取值范圍、校驗規(guī)那么等屬性功能。第三章電子病歷的主要功能第二十七條護理記錄管理功能，必需包含以下功能要求：1.提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。2.提供自定義生命體征工程的功能。3.提供手術護理記錄單錄入功能。4.提供危重護理記錄單錄入功能。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能第二十八條醫(yī)囑管理主要對醫(yī)囑下達、傳送和執(zhí)行等進展管理，重點是支持住院及門〔急〕診的各類醫(yī)囑，保證醫(yī)囑實施的正確性，并記錄醫(yī)囑實施過程的關鍵時間點。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能第二十九條醫(yī)囑錄入的普通功能，適用于一切類型的醫(yī)囑〔含門〔急〕診各類處方和醫(yī)囑〕，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.醫(yī)囑錄入功能該當支持臨床一切類型醫(yī)囑及其內容的錄入，醫(yī)囑內容該當包括長期醫(yī)囑起始時間、長期醫(yī)囑內容、停頓日期和時間、暫時醫(yī)囑時間、暫時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。2.在一切醫(yī)囑錄入和處置界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息該當至少包括患者獨一標識號碼、姓名、性別、年齡等。3.提供醫(yī)囑模板輔助錄入功能和成組醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)師可以根據(jù)患者病情選擇、修正其中部分或全部醫(yī)囑，同時提供運用自在文本錄入醫(yī)囑的功能。4.提供醫(yī)囑補錄入功能，因搶救危急患者需求下達口頭醫(yī)囑，該當在搶救終了后即刻據(jù)實補記錄入，并給予特殊標識。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能5.自動記錄醫(yī)囑錄入時間和錄入醫(yī)師信息的功能。6.提供醫(yī)囑雙簽名功能，當由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務人員按照上級醫(yī)師要求下達醫(yī)囑時，該當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修正、確認后生效，并保管書寫者與審閱者的雙簽名。7.提供醫(yī)囑內容完好性和根本合理性校驗功能。8.提供藥品、診療工程等字典及分類檢索、編碼檢索、關鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫(yī)囑運用。9.提供顯示患者既往患病診療醫(yī)囑的功能，供醫(yī)囑錄入時參考和選擇。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能〔二〕引薦的功能：1.提供錄入、處置非本院藥物、診療工程的功能，以便給患者開具藥品外購處方，或開具外院診療懇求單。2.提供對醫(yī)囑的醫(yī)保政策符合性進展自動檢查和提示的功能。3.提供顯示醫(yī)囑對應的收費工程價錢，顯示患者預交金金額信息的功能?！踩晨蛇x的功能：1.提供固定時間區(qū)間長期醫(yī)囑的錄入功能。2.提供提早錄入在未來某時辰生效的醫(yī)囑的功能。3.提供單一操作停頓當前一切有效醫(yī)囑的功能，方便在患者術前或出院前停頓一切醫(yī)囑。4.提供產(chǎn)婦新生兒〔含多胎〕醫(yī)囑錄入功能。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能第三十條藥物治療醫(yī)囑〔含門〔急〕診處方〕錄入功能，除滿足醫(yī)囑錄入的普通功能外，另需包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供藥物治療醫(yī)囑錄入功能，醫(yī)囑內容至少包括藥品稱號、規(guī)格、劑量、給藥途徑、運用頻次、錄入時間、執(zhí)行起止時間、運用備注等內容。2.在一切醫(yī)囑錄入和處置界面的明顯部位顯示患者能否有藥物過敏的標志功能。3.提供自動提示藥品的常用劑量、用法，藥品闡明書查詢功能，并根據(jù)藥品配伍忌諱、藥物過敏反響進展醫(yī)囑自動審查和提示；按照臨床合理用藥有關規(guī)定，當醫(yī)師選擇限制性藥品和超凡規(guī)劑量用藥時，系統(tǒng)提供警示。4.按照<處方管理方法>有關要求，對門〔急〕診處方進展審核并提示的功能。5.提供自備藥的標識功能。6.提供醫(yī)囑單、處方打印和輸出功能。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能〔二〕引薦的功能：1.提供常用藥物列表功能，包括專科常用藥物、疾病常用藥物列表等，并提示藥品價錢、庫存情況等相關信息。2.提供從患者既往用藥醫(yī)囑復制、導入，并進展修正后生成新醫(yī)囑功能。3.提供按照臨床合理用藥有關規(guī)定對醫(yī)囑、處方進展審核的功能，包括藥物合理性檢驗，藥物與醫(yī)療保險、新農(nóng)合等政策的符合性檢驗等。4.提供按藥品通用名、商品名、藥品作用等關鍵詞進展分類檢索藥品功能。5.提供住院患者出院帶藥處方打印功能。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能〔三〕可選的功能：1.提供根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能等個人情況計算藥品運用量的功能。2.提供處方藥、非處方藥提示的功能。3.提供按照<國家根本藥物目錄>、<國家處方集>對醫(yī)囑、處方進展審核和提示的功能。4.提供醫(yī)療保險和新農(nóng)合用藥政策查詢功能，包括藥品目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物運用規(guī)定、用藥量規(guī)定、公費比例查詢等。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能第三十一條檢查檢驗類醫(yī)囑錄入和處置功能，除滿足醫(yī)囑錄入的普通功能外，另需包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供檢查檢驗醫(yī)囑錄入功能，錄入內容該當至少包括檢查部位或標本類型、檢查工程、標本條件等內容。2.提供各類檢查檢驗懇求單模板、工程字典等功能，工程字典包括檢查工程、取材部位和標本資料等字典。3.提供生成檢查檢驗懇求單時自動獲取患者根本信息和臨床診療信息的功能，并對懇求單內容完好性、合理性進展審核、提示。4.提供為指定檢查檢驗醫(yī)囑標識緊急程度的功能5.提供各類檢查檢驗懇求單打印功能。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能〔二〕引薦的功能：1.提供構造化檢查檢驗醫(yī)囑功能，可以以構造化方式錄入檢查部位、檢查工程等內容。2.提供檢查檢驗懇求執(zhí)行形狀查詢功能。3.提供為檢查檢驗懇求與患者臨床診斷相關性審核的功能?！踩晨蛇x的功能：提供有關檢查檢驗工程的參考知識功能，包括檢查條件、本卷須知等內容。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能第三十二條醫(yī)囑處置與執(zhí)行功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.當醫(yī)師新下達、停頓、取消醫(yī)囑時，提供新開立、停頓、取消醫(yī)囑列表及人工核對確認功能，并經(jīng)過屏幕提示或聲音提示等方式告知護士進展相應處置。2.當醫(yī)師取消醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動按照臨床診療規(guī)范進展審核，并記錄醫(yī)囑取消時間和操作醫(yī)師信息。3.提供按照醫(yī)囑內容生成臨床所需各種執(zhí)行單的功能，并提供打印患者檢查檢驗標本條形碼或將條形碼與患者標本進展關聯(lián)的功能。4.提供醫(yī)囑執(zhí)行過程中，對患者標識、醫(yī)囑、執(zhí)行時間、藥品或標本容器進展核對和結果提示功能，并支持條形碼等計算機讀取手段的運用。5.提供根據(jù)醫(yī)囑類型、當前執(zhí)行情況、醫(yī)師、執(zhí)行護士等進展查詢并列表顯示患者醫(yī)囑的功能。6.提供醫(yī)囑執(zhí)行結果〔如過敏實驗結果，檢驗標本采集時間〕的錄入并向醫(yī)師反響的功能。7.提供打印、選擇性打印、重新打印醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單的功能。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能〔二〕引薦的功能：1.提供按需組合生成醫(yī)囑執(zhí)行單功能，可以根據(jù)臨床實踐需求，按照醫(yī)囑類型、醫(yī)囑內容、藥品劑型、給藥途徑等工程組合生成各類醫(yī)囑執(zhí)行單。2.提供醫(yī)囑執(zhí)行情況的監(jiān)控功能，支持查詢醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行人、核對時間、核對人等信息。3.提供床旁醫(yī)囑執(zhí)行的時間、執(zhí)行人的自動記錄功能?！踩晨蛇x的功能：1.提供對醫(yī)師提早錄入的醫(yī)囑在執(zhí)行當日提示護士處置的功能。2.提供重整醫(yī)囑并輸出、打印的功能。第四節(jié)醫(yī)囑管理功能第三十三條醫(yī)囑模板管理功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供醫(yī)囑模板創(chuàng)建、修正、刪除功能。2.提供醫(yī)囑模板的分類管理功能，醫(yī)囑模板可以設置為公共模板、科室模板和個人模板，并設置相應的管理權限?！捕晨蛇x的功能：1.提供根據(jù)既往醫(yī)囑內容整合生成新醫(yī)囑模板的功能。2.提供構建構造化模板的功能，支持用戶定制構造化診療工程懇求單。第五節(jié)檢查檢驗報告管理功能第三十四條檢查檢驗報告管理功能主要為各類檢查、檢驗報告的采集、修正、告知與查閱、報告內容展現(xiàn)等提供支持。第三十五條檢查檢驗報告修正功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：允許檢查科室對已完成或發(fā)出的報告進展修正的功能，并自動提示接納報告用戶檢查檢驗報告已被修正的功能?！捕骋]的功能：提供對報告的修正內容、修正時間、修正人等信息進展記錄的功能。第五節(jié)檢查檢驗報告管理功能第三十六條 檢查檢驗報告告知功能，必需包含以下功能要求：1.用戶在登錄系統(tǒng)時或者在運用系統(tǒng)過程中，系統(tǒng)自動向用戶提示患者有新的檢查檢驗報告生成的功能。2.自動向用戶提示患者檢查檢驗報告中存在異常結果和危急結果的功能，并進展危急值提示。第三十七條檢查檢驗報告內容展現(xiàn)功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供顯示檢查檢驗報告內容的功能，報告內容該當至少包括檢查檢驗工程稱號、結果、標本采集時間、檢驗時間、操作者、報告審核者等。2.由報告方對檢查檢驗結果進展判讀，在顯示檢查檢驗報告時，明確提示該報告為初步報告或確認報告的功能。3.顯示檢查檢驗報告時，系統(tǒng)該當根據(jù)患者性別、年齡、生理周期等要素同時顯示檢查檢驗結果正常參考值。4.提供檢查檢驗報告相關的圖像或影像展現(xiàn)功能，對圖像或影像提供根本的閱讀處置和丈量功能。第五節(jié)檢查檢驗報告管理功能〔二〕引薦的功能：提供向患者自動提示檢查檢驗報告異常結果的功能。第三十八條外院檢查檢驗報告管理功能，必需包含以下功能要求：1.提供外院檢查檢驗報告采集功能，能將外院的電子檢查報告導入系統(tǒng)，或將外院的紙質檢查報告掃描后歸集到本系統(tǒng)中一致管理和展現(xiàn)。2.提供對外院檢查檢驗報告的來源進展標識，并對報告內容進展歸類標引的功能。第六節(jié)電子病歷展現(xiàn)功能第三十九條 病歷展現(xiàn)功能是以直觀、有效、便利的方式展現(xiàn)患者的病歷資料，為醫(yī)護人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持。第四十條 病歷資料的整理功能，必需包含以下功能要求：提供按照就診時間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。第四十一條 病歷資料的查詢功能，必需包含以下功能要求：提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索工程該當至少包括患者根本信息、就診時間、就診科室、接診醫(yī)師、疾病編碼信息等。第六節(jié)電子病歷展現(xiàn)功能第四十二條電子病歷的閱讀功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：提供可閱讀患者各類電子病歷內容的獨立軟件?！捕骋]的功能：提供基于WEB方式的電子病歷閱讀軟件。第四十三條電子病歷的展現(xiàn)功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供查閱并展現(xiàn)歷次就診病歷資料的功能，包括門診、住院、體檢等不同的資料類型。2.提供在各個醫(yī)療記錄顯示及處置界面中顯示患者根本信息的功能，患者根本信息該當至少包括患者姓名、性別、年齡〔出生日期〕、患者獨一標識號碼、門診號〔住院號〕等。3.提供將患者的生命體征察看值以趨勢圖方式展現(xiàn)的功能。第六節(jié)電子病歷展現(xiàn)功能〔二〕引薦的功能：1.提供將患者歷次檢查檢驗結果數(shù)值型目的以趨勢圖方式展現(xiàn)的功能。2.提供對文字型檢查檢驗結果，對照顯示歷史結果的功能?！踩晨蛇x的功能：1.提供同時展現(xiàn)多項生理目的的變化趨勢圖的功能。2.提供與病歷數(shù)據(jù)同時展現(xiàn)相關修正痕跡信息的功能，至少包括修正時間、修正人、修正內容等信息。第六節(jié)電子病歷展現(xiàn)功能第四十四條 電子病歷的打印/輸出功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄進展紙張打印的功能，打印格式符合衛(wèi)生行政管理部門對紙質病歷的相關要求。2.提供電子病歷記錄按照最終內容〔不含修正痕跡〕打印的功能。3.提供電子病歷打印預覽、接續(xù)打印功能?！捕骋]的功能：1.提供將一次就診的病歷資料全部或部分進展批量打印的功能。2.提供打印電子病歷中指定醫(yī)療記錄的功能?！踩晨蛇x的功能：1.提供對電子病歷資料打印或輸出的款式進展編排的功能。2.提供將電子病歷中的各類醫(yī)療記錄以電子文件格式導出的功能。第七節(jié) 臨床知識庫功能第四十五條臨床知識庫功能為醫(yī)師的開具醫(yī)囑、診療方案的選擇等提供輔助支持。臨床知識庫運用的重點是輔助醫(yī)師實施正確的診療措施，提供自動式提示與警告，規(guī)范診療行為，防止醫(yī)療過失。第四十六條 臨床途徑管理知識庫功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供根據(jù)患者病情人工確定進入特定病種臨床途徑管理的功能。2.提供根據(jù)臨床途徑和醫(yī)師選擇，生成各類醫(yī)囑和檢查檢驗懇求單的功能。3.提供臨床途徑執(zhí)行、變異及其緣由記錄的功能。4.提供臨床途徑定義、修訂的功能。5.提供對臨床途徑執(zhí)行情況進展分析、統(tǒng)計的功能?！捕晨蛇x的功能：提供根據(jù)患者病情自動判別并提示患者能否符合進入臨床途徑管理條件的功能。第七節(jié) 臨床知識庫功能第四十七條 臨床診療指南知識庫功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：提供調閱、修訂臨床診療指南的功能?！捕晨蛇x的功能：提供根據(jù)臨床診療指南指點醫(yī)師、護士開展疾病診療、護理及安康指點任務的功能。第四十八條臨床資料庫功能，包含以下功能要求：〔一〕引薦的功能：1.提供將既往典型病例、外部科技文獻存入資料庫，并可隨時調閱的功能。2.提供根據(jù)關鍵詞對資料庫進展檢索的功能?！捕晨蛇x的功能：1.提供鏈接至外部資料庫的功能。2.提供對資料庫進展更新晉級的功能。第七節(jié) 臨床知識庫功能第四十九條合理用藥知識庫功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供根據(jù)患者藥物過敏史對醫(yī)囑或處方進展審查并提示警告的功能。2.提供患者用藥的相互作用審查功能，審查范圍該當包括新開藥物之間以及新開藥物與當前用藥之間的相互作用。3.提供對醫(yī)囑或處方中藥物劑量、給藥途徑合理性進展審查的功能，藥物劑量合理性要思索患者體重、年齡等個體要素。4.提供藥物的副作用、忌諱癥提示功能，對需求監(jiān)控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗工程，并根據(jù)患者懷孕、哺乳情況對藥物進展忌諱審查的功能。5.提供對反復用藥進展審查的功能，反復用藥包括藥品稱號、藥物成分以及藥品類別反復的情況。第七節(jié) 臨床知識庫功能〔二〕引薦的功能：1.提供當錄入患者新的藥物過敏史時，對當前用藥進展重新審查的功能。2.提供對醫(yī)囑或處方中的藥物與患者疾病之間的忌諱審查的功能。3.提供分級顯示警告信息的功能，可設置僅顯示高級別的警告信息。4.提供查閱藥物相互作用原理的功能?！踩晨蛇x的功能：1.提供對患者當前用藥與檢查檢驗懇求之間能夠存在的相互影響進展審查的功能。2.提供在床旁給藥時顯示患者治療期間系統(tǒng)對用藥警示信息的功能。第七節(jié) 臨床知識庫功能第五十條醫(yī)療保險政策知識庫功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.提供當開具醫(yī)囑或處方時，按醫(yī)保用藥或診療工程目錄進展審查，并在超出醫(yī)保目錄范圍時給予提示的功能。2.提供對醫(yī)保政策知識庫內容進展維護的功能。〔二〕可選的功能：提供根據(jù)藥品價錢、醫(yī)保政策等要素自動引薦可用藥品的功能。第五十一條對知識庫提示執(zhí)行情況記錄功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇能否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí)行相關操作?！捕骋]的功能：1.提供當系統(tǒng)對醫(yī)囑或處方內容發(fā)出警示信息時，用戶對系統(tǒng)警示內容服從或忽略進展記錄的功能。2.提供當用戶忽略系統(tǒng)警示信息時，錄入相關理由的功能。第八節(jié) 醫(yī)療質量管理與控制功能第五十二條電子病歷系統(tǒng)經(jīng)過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計與分析，在病歷質量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費用監(jiān)控等方面為醫(yī)療質量管理與控制提供信息支持。第五十三條病歷質量管理與控制功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.授權病歷質量管理人員按工程選取、調用病歷的功能，工程該當至少包括患者疾病稱號、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)師等。2.病歷質量管理人員對病歷質量評價與缺陷記錄，并將病歷質量評價與缺陷反響給責任醫(yī)師的功能。3.提供對經(jīng)病歷質量管理人員審查的病歷標志審查時間和審查者的功能。4.提供病歷質量管理人員自定義缺陷工程的功能。第八節(jié) 醫(yī)療質量管理與控制功能〔二〕引薦的功能：1.按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進展自動檢查，并對未按時完成的病歷記錄向責任醫(yī)師和病歷質量管理人員進展提示的功能。2.提供住院病歷記錄完成時限自定義功能。3.提供終末病歷質量檢查評分功能?！踩晨蛇x的功能：提供病歷質量管理人員對病歷缺陷內容的糾正情況進展追蹤檢查的功能。第八節(jié) 醫(yī)療質量管理與控制功能第五十四條合理用藥監(jiān)控功能，包含如下功能要求：〔一〕必需的功能：提供藥師在藥品調配時對患者處方或醫(yī)囑進展合理用藥自動和人工審查功能，將發(fā)現(xiàn)的問題進展記錄并反響給責任醫(yī)師的功能?！捕骋]的功能：1.提供對超劑量、超時間、多聯(lián)運用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑自動篩查和報告功能。2.提供對指定單種類藥物，可以檢索運用患者并實時調閱該患者病歷，進展用藥合理性審查的功能。〔三〕可選的功能：提供藥物運用量統(tǒng)計監(jiān)管功能，對藥物運用量的異常變化自動發(fā)現(xiàn)和報告。第八節(jié) 醫(yī)療質量管理與控制功能第五十五條醫(yī)院感染監(jiān)測功能，包含以下功能要求：〔一〕引薦的功能：1.提供根據(jù)患者生命體征數(shù)據(jù)、檢驗結果、醫(yī)療操作、用藥記錄等數(shù)據(jù)自動篩查并綜合判別住院患者疑似醫(yī)院感染病例的功能。2.對集中出現(xiàn)類似醫(yī)院感染病例時，系統(tǒng)自動篩查并提示警告的功能。〔二〕可選的功能：疑似醫(yī)院感染病例經(jīng)醫(yī)院感染管理人員判別為醫(yī)院感染確診病例時，系統(tǒng)實時將患者相關信息反響給相關醫(yī)護人員的功能。第八節(jié) 醫(yī)療質量管理與控制功能第五十六條醫(yī)療費用監(jiān)控功能，必需包含以下功能要求：1.提供指定時期單病種費用統(tǒng)計、住院人均費用、床均費用和門診次均費用統(tǒng)計功能。2.提供指定時期藥物收入占總收入比例統(tǒng)計功能。3.提供醫(yī)療保險患者醫(yī)療工程及費用審核功能。第四章電子病歷的擴展功能第一節(jié)電子病歷系統(tǒng)接口功能第五十七條電子病歷系統(tǒng)該當支持臨床科室與藥事管理、檢查檢驗、醫(yī)療設備管理、收費管理等部門之間建立數(shù)據(jù)接口，逐漸實現(xiàn)院內數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化任務流程，提高任務效率。第五十八條藥事管理系統(tǒng)接口功能，必需包含以下功能要求：1.提供與藥房管理系統(tǒng)的接口功能，可以將藥品醫(yī)囑或處方實時發(fā)送至藥房。2.提供與藥品庫存的提示功能，支持錄入藥品醫(yī)囑時查詢庫存形狀。第四章電子病歷的擴展功能第五十九條檢查檢驗系統(tǒng)接口功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：提供與各類檢查檢驗系統(tǒng)的信息接口功能，可以將檢查檢驗懇求發(fā)送給執(zhí)行科室，并能接納檢查檢驗結果或報告的功能?！捕骋]的功能：提供查詢檢查檢驗執(zhí)行形狀的功能。第六十條醫(yī)療設備管理接口功能，必需包含以下功能要求：提供與醫(yī)療設備管理接口功能，可以將患者及其相關信息發(fā)送給醫(yī)療設備，并可以從醫(yī)療設備采集醫(yī)療數(shù)據(jù)，接納檢查結果或報告的功能。第四章電子病歷的擴展功能第六十一條收費管理系統(tǒng)接口功能，必需包含以下功能要求：1.提供查詢患者預交金費用功能。2.提供在開具醫(yī)囑或處方時，醫(yī)囑計費及查詢相關費用的功能。第六十二條特定疾病病例(如傳染病病例)信息上報功能，包含以下功能要求：〔一〕引薦的功能：提供上報指定疾病病例信息的功能，接納指定疾病病例后，系統(tǒng)可以自動生成或錄入病例有關信息，并上傳到指定的機構?！捕晨蛇x的功能：提供根據(jù)患者診斷自動觸發(fā)指定疾病病例信息上報界面的功能。第四章電子病歷的擴展功能第二節(jié)電子病歷系統(tǒng)對接功能第六十三條與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)對接功能，包含以下引薦的功能要求：1.提供與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。2.提供區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)中，患者醫(yī)療記錄共享的功能。第六十四條與居民電子安康檔案信息系統(tǒng)對接功能，包含以下引薦的功能要求：1.提供與居民電子安康檔案信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷的功能。2.提供與居民電子安康檔案信息系統(tǒng)對接，經(jīng)授權后可以實時調用患者有關居民電子安康檔案信息。第五章附那么第六十五條各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關實施細那么。第六十六條中醫(yī)電子病歷功能規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第六十七條本規(guī)范由衛(wèi)生部擔任解釋。第六十八條檢驗信息系統(tǒng)〔LIS〕、病理信息系統(tǒng)、放射影像信息系統(tǒng)〔PACS〕等輔助信息系統(tǒng)的功能規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第六十九條本規(guī)范自2021年1月1日起實施。電子病歷的根本概念電子病歷是用數(shù)字設備與信息技術保管、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化醫(yī)療電子信息載體，它記錄有關病人安康和醫(yī)護情況的終身性數(shù)據(jù)。電子病歷將客觀、延續(xù)、完好地記錄病人的病情變化及整個診療過程，儲存包括病人根本信息、各種醫(yī)療記錄、特殊檢查、檢