EGFR M+局晚患者的綜合治療

EGFRM+局晚患者的綜合治療－病例討論患者朱XX，52歲，女性，因“反復咳嗽六個月”就診2016.09外院胸部CT：右肺中葉占位（約50mm），右肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結基線CT患者朱XX，52歲，女性，因“反復咳嗽六個月”就診2016.09外院胸部CT：右肺中葉占位（約50mm），右肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結2015.09.25ECT：無明顯放射性攝取增高2015.09.29腹部B超：未見異常2015.09.29頭顱增強MRI：未見異常2015.09.29支氣管鏡：右肺中葉支氣管見分葉狀新生物。（氣管鏡）刷片：見癌細胞，傾向腺癌右肺中葉支氣管活檢病理：非小細胞癌?；驒z測：EGFR基因第19外顯子呈缺失突變型，ALK(-)診斷：右肺腺癌（T2N2M0），EGFR第19外顯子缺失突變基線CT1.對基線檢查有無建議，如何選擇后續(xù)治療：A.新輔助化療/化放療+手術B.新輔助EGFR-TKI靶向治療+手術C.EGFR-TKI靶向治療D.同步化放療E.序貫放化療分期的準確性和敏感性分期的準確性分期的敏感性傳統(tǒng)分期法+PET–CT

79%(95%CI,69to86）64%(95%CI,52to75)傳統(tǒng)分期法60%(95%CI,50to70)32%(95%CI,21to45)NEnglJMed.2009Jul2;361(1):32-9.中央型腫塊或肺門淋巴結陽性，N2淋巴結陰性N2可切除的IIIAN2多學科評估手術

綜合治療中央型腫塊或肺門淋巴結增大，但N2無增大非融合的Ｎ２淋巴結增大非手術

綜合治療IIIA期N2：ESMO指南CT

侵入性淋巴結檢查

N2亞類

后續(xù)治療EberhartWEE,etal.AnnOnc.28:1579-1588,2015患者希望手術，在外院行多西他賽聯(lián)合順鉑新輔助化療2程，療效評價為SD。2015.11.26開始口服特羅凱，服用1個月及2個月后，療效評價為PR。基線CT服用1個月后服用2個月后2.此時對后續(xù)治療的建議：A.手術B.特羅凱單藥治療C.特羅凱+同步化放療D.同步化放療E.序貫放化療Gefitinib+胸部放療研究者n方案RTRRMOSOkamotoetal.LungCancer20107Gefitinib單藥誘導治療14天后Gefitinib+同步放療60Gy57%11.5月Centeretal.JThoracOncol201016同步放化療+Gefitinib階段：（7個周）Docetaxel15-30mg/m2/周+同步放療+Gefitinib休息（2個周）：僅口服Gefitini鞏固治療：（6個周）Docetaxel75mg/m2/3周×2周期+Gefitinib70Gy46%21月Rothschildetal.

IntJRadiatOncolBiolPhys.

201114第一階段(n=5):Gefitinib+放療第二階段(n=9):Gefitinib+放療+cisplatin63Gy21.4%382天Stinchcombeetal.

JThoracOncol.200823誘導化療：卡鉑AUC5/伊立替康100mg/m2/紫杉醇175mg/m2誘導后同步放化療+Gefitinib：卡鉑AUC2//紫杉醇45mg/m2+Gefitinib250mgqd74GyNR16月Readyetal.JThoracOncol.201060紫杉醇/卡鉑（三周方案）誘導化療兩周期后分組A組:(n=21)紫杉醇/卡鉑（每周方案）+Gefitinib+放療B組:(n=39)Gefitinib+放療，七周后單用Gefitinib至PD或不能耐受66GyA:53%B:81%A:19月B:13月Erlotinib+胸部放療研究者n方案RTRRMOSChoongetal.JThoracOncol.200834A組:(n=17)Erlotinib+順鉑(50mg/m2/d1,8,29,36)+依托泊苷(50mg/m2/d1–5,29–33)+放療后予以多烯紫杉醇(75mg/m2/Q21d)×3周期鞏固治療B組:(n=17)卡鉑(AUC6)+紫杉醇(200mg/m2/21d）兩個周期誘導治療后予以Erlotinib+卡鉑(AUC2/wk)+紫杉醇(50mg/m2/wk)+放療66GyA:65%B:59%A:10.2月B:13.7月Centeretal.JThoracOncol201023A組:(n=10)僅放療B組:(n=13)Erlotinib+放療66GyA:55.5%B:83.3%NRZhaiH,

etal.TranslLungCancerRes.2015;4(1):82-93ZhaiH,

etal.TranslLungCancerRes.2015;4(1):82-932016.02.15行Muscle-Sparing微創(chuàng)開胸右中下肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。術后病理：右肺中下葉低分化腺癌，大小約1.7×1.5×1.5cm，未見肯定脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，支氣管切端（-），胸膜浸潤（-），支氣管旁淋巴結（0/2），（第2、4組）淋巴結（0/7），（第7、8組）淋巴結（0/4），（第9組）淋巴結（0/1），（第11組）淋巴結（0/4）未見癌轉移。2016.03.15胸部CT：右肺術后，右肺門軟組織影略厚，右肺條索影，術后改變可能，右側胸腔積液，心包少量積液，兩肺門及縱隔內未見明顯腫大淋巴結。3.下一步治療方案：A.不治療，隨訪B.單純輔助化療C.單純輔助放療D.輔助化放療E.特羅凱口服5年2016.03.23多學科討論建議術后輔助化療至少2個療程2016.03.30開始行培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療4程，末次化療時間2016.05.112016.06.12胸部CT：右肺術后，右肺門軟組織影略厚，右肺條索影，較前相仿，考慮術后改變可能，右側胸腔積液及心包積液較前減少。術后1月復查(2016.03.15）4周期化療后1月復查（2016.06.12）4.下一步治療方案：A.不治療，隨訪B.培美曲塞維持化療C.特羅凱維持治療D.輔助放療60Gy/30FxE.輔助放療50.4Gy/28FxFUSCC2005-2011，pT1-3N2，N＝264（14人失訪）212(85％)的患者接受輔助化療5年生存率：32.8%c）5年DFS：13.1%d)173名患者復發(fā)(69.2%)，54人局部復發(fā)為首要失敗原因，其中29人無遠處轉移

FengW,etalIntJRadiationOncolBiolPhys,88(5):1100-1107,2014加速器的使用有利于體現(xiàn)PORT的局控和生存獲益BillietC,etal.RadiotherapyandOncology110:3–8,2014NationalCancerDataBase

2004-06，N＝2115:918(43.4％)的患者接受PORT+化療，其他只化療5年生存率

NoPORT：34.7％

PORT：39.8％C）中位生存期（月）NoPORT：38

PORT：42

MikellJL,etal.JThoracOncol.2015;10:462–471P=0.048術后放療對N2患者的價值(NCDB)NCBD2006-2010，N＝4483:1850(41.3％)的患者接受PORT45Gy+化療，其他只化療5年生存率

NoPORT：35.4％

PORT：39.3％c）中位生存期（月）NoPORT：40.7

PORT：45.2

RobinsonCG,etalJClinOncol33:870-876,2015完整切除的N2患者可推薦使用術后放療以提高局控，但應該在輔助化療結束后進行對于不完整切除導致鏡下或者肉眼殘留的（含切緣），術后放療與化療可以同期或者序貫進行BezjakA,etalJClinOncol33:2100-2105,201