醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度匯編

PAGEPAGE42醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度匯編市人民醫(yī)院目錄 1、首診負(fù)責(zé)制度……………12、醫(yī)師值班和交接班制度……23、患者病情評估管理制度……34、知情告知制度………………45、三級查房制度………………56、病例討論制度………………8疑難病例討論制度………8術(shù)前討論制度……………9死亡病例討論制度………107、★會診制度………………108、★危急值報告制度………149、急危重患者搶救制度……1910、★查對制度………………2111、手術(shù)分級管理制度………2612、★手術(shù)安全核查制度……3113、手術(shù)風(fēng)險評估制度………3214、★非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度……………3515、分級護(hù)理制度……………3716、★醫(yī)療安全不良事件報告制度…………3817、病案質(zhì)控管理制度………4218、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度………………4419、抗菌藥物分級管理制度…………………4520、臨床用血審核制度………46參考文獻(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中必須嚴(yán)格遵守的與醫(yī)療質(zhì)量、患者安全密切相關(guān)的制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師值班和交接班制度、患者病情評估管理制度、知情告知制度、三級查房制度、病例討論制度、會診制度、危急值報告制度、急危重患者搶救制度、查對制度、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度、非計(jì)劃再次手術(shù)制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、病歷管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等?！?】醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作準(zhǔn)則。首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師，首診科室及首診醫(yī)師對所接診患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作進(jìn)行負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真書寫病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診。三、對經(jīng)詢問病史，查體發(fā)現(xiàn)不屬于首診醫(yī)師所在科室疾病診治范疇的患者，應(yīng)在做好病歷記錄再提出轉(zhuǎn)科建議；首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門并及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予護(hù)送轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診的權(quán)力、任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。醫(yī)師值班、交接班制度一、臨床各科室必須實(shí)行24小時醫(yī)師值班制度，以保證醫(yī)療工作不間斷地進(jìn)行。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。二、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師及低年資主治醫(yī)師，二線值班人員為高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。三、一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值或醫(yī)務(wù)科。四、手術(shù)科室設(shè)置值班備班制度，一值、二值因?qū)嵤┘痹\手術(shù)同時離開病房，應(yīng)由備班醫(yī)師留守病房。備班醫(yī)師必須是獲得我院處方權(quán)的醫(yī)師。五、值班醫(yī)師在接班后和交班前應(yīng)巡視患者，交班時交班醫(yī)師必須認(rèn)真、詳細(xì)交代重點(diǎn)患者病情變化、重要的處理和新入院患者情況，且危重、術(shù)后患者必須床邊交班，并認(rèn)真書寫交接班記錄和當(dāng)班期間的病程記錄。六、值班醫(yī)師全面負(fù)責(zé)所管病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療和管理工作，如住院患者臨時情況的處理；新入院患者的檢查、常規(guī)處理、急救和入院記錄及首次病程記錄的書寫；完成上一班交代的各項(xiàng)臨時醫(yī)囑和有關(guān)醫(yī)療工作。七、對危重、術(shù)后等患者，值班醫(yī)師必須密切觀察病情并認(rèn)真進(jìn)行處理，及時將病情及處理情況向家屬交代，做好病程記錄和交接班記錄的書寫工作。八、每天上午上班時應(yīng)集體交班，由值班醫(yī)師報告患者流動情況、新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查的患者的病情變化等。如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)直接向主管醫(yī)師交班，必要時進(jìn)行床邊交班。九、值班期間如遇到非醫(yī)療的意外情況時，必須立即向上級醫(yī)師、醫(yī)院主管部門和醫(yī)院行政總值班匯報，并及時進(jìn)行相應(yīng)處理。患者病情評估管理制度一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)（一）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時地對患者進(jìn)行病情評估。（三）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。六、醫(yī)師對患者病情評估,并在病程記錄中體現(xiàn)（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。（二）新入院患者按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進(jìn)行術(shù)前評估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估。（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（七）對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。知情同意書管理規(guī)定為加強(qiáng)醫(yī)療管理，履行告知義務(wù)，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特對《知情同意書》（下簡稱為同意書）管理做出如下規(guī)定：一、基本概念（一）知情：是指患者有對病情、診療方案、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費(fèi)用開支、臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)情況的了解及被告知的權(quán)利。（二）同意：是指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利。（三）手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、替代方案、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（四）特殊檢查、治療同意書：是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。二、原則與要求（一）各級醫(yī)師在實(shí)施麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查、特殊治療前，必須履行必要的告知義務(wù)，應(yīng)用文書記錄形式，如實(shí)將擬施麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況告知患者或其近親屬，及時解答其提出的問題，征得患者或其法定代理人或其近親屬同意并在同意書上簽字。（二）手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)病情與術(shù)前預(yù)計(jì)情況有差異，需改變原手術(shù)計(jì)劃，特別是涉及到摘除組織器官、截肢等情況時，必須告知患者或其法定代理人或其近親屬，闡明原因，征得同意并簽字后，方可繼續(xù)手術(shù)。（三）同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署意見，如患者不具備完全民事行為能力時，同意書由其法定代理人簽字；如患者因病無法簽字時，同意書由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字。（四）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬或其近親屬無法簽署同意書的，由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。（五）在特殊情況下，如急、危重患者，擬實(shí)施搶救性手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，患者意識不清無法簽署意見，其法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字，病情不允許等待時，經(jīng)一名?？浦髦吾t(yī)師及一名副主任醫(yī)師以上專科醫(yī)師）審核同意并簽名后報科主任、醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政總值班（節(jié)假日、休息時間）備案，并將有關(guān)情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。（六）術(shù)前談話必須由手術(shù)者或第一助手親自主持，不得由他人替代。如手術(shù)者或第一助手為住院醫(yī)師的，同意書必須經(jīng)本院主治以上醫(yī)師審核簽名。三、注意事項(xiàng)（一）向患者介紹病情應(yīng)根據(jù)其具體情況，選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)，避免對患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良影響。（二）談話時，注意語言藝術(shù)和效果、談話方式，態(tài)度親切和藹。（三）尊重患者隱私權(quán)，為患者保守秘密，未經(jīng)患者本人同意的，不予泄露。（四）在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度前提下，患方簽署同意書的順序?yàn)椋夯颊?、配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、其他近親屬、關(guān)系人等。四、書寫說明（一）已擬定書面同意書的，在有關(guān)條款前的方格內(nèi)打鉤，未涉及的條款打叉，需補(bǔ)充的內(nèi)容在空白處填寫（注：補(bǔ)充內(nèi)容需有患者或其法定代理人或其近親屬簽名或按手印予以確認(rèn)）。（二）無書面同意書的，談話內(nèi)容必須在病歷、病程記錄中詳細(xì)記錄并經(jīng)患者或近親屬確認(rèn)和簽字。（三）談話結(jié)束前，需將書面談話內(nèi)容或談話記錄交予談話對象仔細(xì)閱讀，在其認(rèn)可后，指導(dǎo)其簽署意見。（四）患者為文盲，不能自行書寫意見的，由其法定代理人或其近親屬簽字，并指導(dǎo)患者在簽名處按手印。（五）患者或其法定代理人或其近親屬對醫(yī)師告知的相關(guān)情況表示知情和理解后，應(yīng)指導(dǎo)其填寫聲明并簽字。聲明：“我確認(rèn)對手術(shù)（或檢查、治療）相關(guān)情況知情和理解，愿意承擔(dān)手術(shù)（或檢查、治療）風(fēng)險，同意手術(shù)（或檢查、治療）”。（六）醫(yī)師簽名必須簽全名，清晰可辯。三級查房制度為保證住院病人的診斷及治療工作能夠及時、正確地開展，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，不斷提高各科室診療水平，對住院病人實(shí)行三級查房制度。一、查房規(guī)定（一）建立三級醫(yī)師查房體系，實(shí)行主任醫(yī)師（含科主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（科主任、副主任醫(yī)師）查房應(yīng)有：本科全體住院醫(yī)師和規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、全科醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長等相關(guān)人員參加，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周1-2次。主治醫(yī)師查房應(yīng)有：本組住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，每天查房2次。（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請示主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）共同診察病人，提出指導(dǎo)性診治意見。（四）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師或主治醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)做好記錄，并組織實(shí)施。二、查房內(nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房1、要求對所管患者全面系統(tǒng)查房。非常熟悉所管患者的病情和相關(guān)檢查資料。重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。2、傾聽患者的陳述，查閱各種輔助檢查結(jié)果、化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，藥物療效及不良反應(yīng)，治療效果等全面評估病人，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。3、核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑。4、及時落實(shí)會診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。5、及時完成病歷書寫和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單。6、詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（二）主治醫(yī)師查房1、要求對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與分析，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定。2、及時完成病歷書寫并審核修改下級醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查病歷首頁并簽字，保證病歷質(zhì)量達(dá)到甲級。3、指導(dǎo)下一級醫(yī)師，檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方。詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。4、負(fù)責(zé)科間會診，查患者住院時間，決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題，縮短平均住院日，提高病床使用率和周轉(zhuǎn)率。5、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周1次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。6、查院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，及時上報及干預(yù)，防止院內(nèi)感染發(fā)生及擴(kuò)散。（三）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房1、主要解決下級醫(yī)師疑難、危重病例的診治問題。2、審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。3、審查下級醫(yī)囑、治療、用藥、檢查合理性，提高治愈率。4、審查下級病歷書寫質(zhì)量，對病歷、醫(yī)囑、病程記錄中的問題給予糾正和指導(dǎo)。5、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，培養(yǎng)下級醫(yī)師臨床思維和處理復(fù)雜問題能力，以提高教學(xué)水平。6、查看醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)療效率及質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管。三、查房時限：1、新入院患者：①住院醫(yī)師應(yīng)在入院15分鐘內(nèi)做出處置，8小時內(nèi)再次查看患者。②主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見。③主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)意見。2、危、急、重患者：（急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的情況。危重：指病人生命征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的情況）

①主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)在入院5分鐘內(nèi)做出處置。②主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在2小時內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)意見。病例討論制度一、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情危重等均視為疑難病人、危重、搶救病例，會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行科內(nèi)病例討論，盡早明確診斷，提出治療方案。2、疑難病人需要其它專業(yè)科室進(jìn)行科間會診，主管醫(yī)師要陪同會診。應(yīng)邀會診科室應(yīng)及時安排副高職稱以上人員會診。3、經(jīng)科內(nèi)討論及科間會診仍不能解決問題的病人，由主管醫(yī)師以文字形式提出全院討論申請，同時附一份疑難病人簡介（包括：簡要病史、診療過程、陽性體征、檢查項(xiàng)目、初步診斷、討論目的、邀請討論科室），經(jīng)科主任簽字后，提前一天遞交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，組織全院討論，同時報告主管院長，必要時主管院長參加討論。4、接到醫(yī)務(wù)科通知參加全院討論的醫(yī)師，應(yīng)提前查看病人，認(rèn)真查閱有關(guān)文獻(xiàn)、資料，幫助解決臨床實(shí)際問題。5、疑難病人經(jīng)過病例討論仍不能明確診斷者，由科主任和主管醫(yī)師向家屬或單位及時交待診治方面的有關(guān)問題。對經(jīng)過全院討論仍不能解決問題的病人，要向家屬及單位提出轉(zhuǎn)外地治療或請外地專家進(jìn)一步診治等事宜，由科主任負(fù)責(zé)組織實(shí)施。7、疑難病人討論應(yīng)由主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論內(nèi)容和結(jié)論記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等。確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。主持者必須在24小時內(nèi)修改并簽名。二、術(shù)前討論制度1、根據(jù)《市人民醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》（2014年質(zhì)控科04號文）各專業(yè)手術(shù)分級規(guī)定，對三級以上（含三級、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、由主治或主管醫(yī)師以上主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時邀請麻醉醫(yī)師或相關(guān)科室參加。3、術(shù)前討論前，主管醫(yī)師應(yīng)事先準(zhǔn)備好有關(guān)臨床資料，包括化驗(yàn)、造影、CT等，有重點(diǎn)介紹病情及醫(yī)療小組診斷及治療方案，必要時檢索有關(guān)資料。4、討論主要內(nèi)容包括：①患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍；②明確臨床診斷，手術(shù)指征，確定擬施行麻醉及手術(shù)方式、③術(shù)前準(zhǔn)備完成情況；④術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對措施；⑤術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求；⑥明確是否需要分次完成手術(shù)等。5、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己意見和見解，科主任最后指導(dǎo)，完善制定出治療方案。6、討論內(nèi)容應(yīng)及時整理并記入病歷中，手術(shù)者或第一助手必須在24小時內(nèi)，修改討論記錄并簽名。三、死亡病例討論制度（一）為及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)醫(yī)療工作，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，所有死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。（二）討論由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，全科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加。（三）討論時應(yīng)對患者診療過程進(jìn)行認(rèn)真討論，對患者基礎(chǔ)疾病、死亡原因、診療過程有無失誤等實(shí)事求是地進(jìn)行分析，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對存在的問題要查明原因并提出整改意見，以提高醫(yī)療質(zhì)量。討論情況應(yīng)及時整理并記入病歷及死亡病例記錄本內(nèi)，由主持者修改并簽名。（四）死亡病例如有醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議的，科室應(yīng)及時作定性分析，提出處理意見，并將有關(guān)情況以書面形式報告醫(yī)務(wù)科。會診制度為進(jìn)一步完善臨床會診制度，提高疑難疾病的診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知，結(jié)合我院實(shí)際情況，修訂本制度。一、 申請會診的情形申請會診醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握會診指征，特別是急會診指征。凡門急診和住院患者具有下列情況之一時，應(yīng)及時申請會診：（一） 門診患者就診3次及以上仍未確診，本專科不能解決的；（二） 住院患者在檢查、診斷、治療上遇有疑難問題的；（三） 疑似其他?？萍膊〉?；（四） 協(xié)助院內(nèi)醫(yī)療糾紛解決的；（五） 其他需要會診的情形。二、 會診醫(yī)師的資質(zhì)院內(nèi)常規(guī)會診由專科主治以上醫(yī)師擔(dān)任；院外常規(guī)會診原則上由?？聘备咭陨厢t(yī)師擔(dān)任。院內(nèi)急會診由?？浦髦我陨厢t(yī)師擔(dān)任。住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生不得單獨(dú)從事會診工作。三、 會診相關(guān)者的職責(zé)（一）申請醫(yī)師的職責(zé)申請醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫會診單，并及時發(fā)送至被邀請科室；急會診時，可先電話聯(lián)系被邀請醫(yī)師或被邀請科室，再補(bǔ)填發(fā)會診單。（二）申請科室的職責(zé)申請科室應(yīng)認(rèn)真做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，備齊有關(guān)資料，熱情接待會診醫(yī)師，詳細(xì)介紹有關(guān)情況。指名會診時，申請科室在送會診單前必須了解被邀請醫(yī)師是否在崗，以免延誤會診。（三）被邀請科室的職責(zé)為確保會診制度的落實(shí)，提高會診效率，會診實(shí)行專科負(fù)責(zé)制，被邀請科室不得以任何理由拒絕他科的會診請求。被邀請會診科室接到會診單時，應(yīng)及時安排負(fù)責(zé)會診工作的醫(yī)師完成會診工作；接到點(diǎn)名會診邀請函時，應(yīng)及時將該會診單交給被邀請醫(yī)師，如被邀請醫(yī)師不在崗，被邀請科室應(yīng)及時通知申請科室，必要時按非點(diǎn)名會診處理。特殊情況下，科主任、醫(yī)療主管部門（或行政總值）、主管醫(yī)療副院長、院長有權(quán)直接指派有關(guān)人員參加會診，各級各類人員必須積極配合，不得以任何理由和借口推諉。（四）會診醫(yī)師的職責(zé)會診醫(yī)師應(yīng)親自查看患者和相關(guān)病例資料，提出會診意見；遇到不能自行解決的問題，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，不得敷衍了事，草率處理；屬搶救性會診的，必須向二值、三值醫(yī)師或副高以上的醫(yī)師報告，并請其指導(dǎo)會診；會診結(jié)束后，應(yīng)及時、認(rèn)真填寫會診意見和會診時間。四、 會診記錄的填寫會診記錄應(yīng)另頁（會診單）書寫，其內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師完成。（一）申請會診記錄申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡明載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的、申請會診醫(yī)師簽名、申請時間等內(nèi)容。（二）會診記錄會診記錄包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時間及患者醫(yī)師簽名等內(nèi)容。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況并追蹤處理效果。五、會診時限要求各類會診時限要求如下：常規(guī)會診時在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成；急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。周六、周日和節(jié)假日均按上述時限要求完成會診工作。院內(nèi)會診必須在上述時間內(nèi)完成；如果被邀請科室未按規(guī)定前往會診，申請科室應(yīng)主動與被邀請科室聯(lián)系，必要時向醫(yī)務(wù)科或行政總值班報告。六、院內(nèi)會診的程序與要求（一）科間會診科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，可行科間會診。分為常規(guī)會診及急會診1、常規(guī)會診主管醫(yī)師提出申請并填寫會診單，會診單經(jīng)主治以上醫(yī)師審核簽名后，發(fā)送至被邀請科室。2、急會診主管或值班醫(yī)師提出申請并填寫及發(fā)送會診單，會診單經(jīng)主治或二值以上醫(yī)師審核簽名后，打電話通知及發(fā)送申請單至被邀請科室。（二）全院會診全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。1、主管醫(yī)師提出申請，經(jīng)科主任或醫(yī)療副主任審核同意后將會診單送至被邀請科室或?qū)＜?；需醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)的，報醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)安排。2、多科會診由申請科室的科主任或?qū)＜抑鞒?，必要時由醫(yī)務(wù)科主持。3、申請科室指定專人記錄，具體包括會診日期、目的、參加會診人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄者簽名、詳細(xì)會診意見和主持人小結(jié)意見等內(nèi)容；會診意見記錄載入病歷歸檔。七、院外會診制度為規(guī)范我院與外院的醫(yī)師會診行為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，制定本制度。本制度所稱醫(yī)師會診是指經(jīng)我院批準(zhǔn)，為在我院住院或在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的患者開展職業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)我院批準(zhǔn)，不得擅自外出會診或邀請外院醫(yī)師到我院會診。（一）邀請外院醫(yī)師會診1、在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征的其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2、擬請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師會診，需到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取并填寫《會診邀請函》。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋我院公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。3、有下列情形之一的，不得提出會診邀請：①會診邀請超出我院診療科目或者我院不具相應(yīng)資質(zhì)的；②我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；③會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；④省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（二）本院醫(yī)師外出會診1、我院在接到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診，會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，需經(jīng)相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。2、有下列情形之一的，本院不得派出醫(yī)師外出會診；①會診邀請超出本院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的；②會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；③邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；④省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3、本院不能派出會診醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)及時告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4、醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。5、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。另外，醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7、會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將會診情況通報邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。8、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時，我院協(xié)助處理。9、會診中涉及的會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要邀請的，差旅費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；屬患者主動要求邀請的，差旅費(fèi)由患者承擔(dān)，本院會向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。會診中涉及的治療、手術(shù)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在當(dāng)?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門確定。10、邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給我院，不得支付給會診醫(yī)師本人，我院收到會診費(fèi)后將收費(fèi)票據(jù)寄回給邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。11、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。危急值報告制度一、定義“危急值”（CriticalValues）通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)異常時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)師能及時得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全，這種有可能危及患者安全的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。二、報告目的1、危急值信息報告，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2、危急值報告制度，明確了危急值的管理細(xì)則，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。3、醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。三、報告范圍（一）心電檢查“危急值”報告范圍：心電圖“危急值”1、心臟停搏；2、急性心肌梗死：心電圖示急性心肌梗死及疑似病例3、致命性心律失常：①心室撲動、顫動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；⑥心室率大于180次/分的心動過速；⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動過緩；⑨大于2秒的心室停搏；⑩低鉀U波增高。（二）放射科檢查“危急值”報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①首診、臨床未預(yù)料的顱內(nèi)出血（嚴(yán)重腦出血、硬膜外/血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血）。②首診腦動脈瘤伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。③首診顱腦CT或MRI提示急性大面積腦梗塞（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上）④CT 或MRI復(fù)查，出血或腦梗塞明顯程度加重。⑤顱內(nèi)占位性病變（腦腫瘤、血腫等）出現(xiàn)重度腦疝、腦干明顯受壓。⑥臨床未預(yù)料到的靜脈竇栓塞（CT、MRI）。2、脊柱及脊髓：①首診頸椎（高位頸椎）爆裂骨折或脫位。3、呼吸系統(tǒng)①大氣道異物（喉腔、氣管、支氣管）伴阻塞性肺氣腫或肺不張。②首診張力性氣胸/液氣胸/大量縱膈氣腫。③肺動脈主干、主分支栓塞。④胸部外傷致胸廓塌陷壓迫肺部、心臟。⑤首診雙肺彌漫性滲出/實(shí)變（白肺）4、循環(huán)系統(tǒng)：①首診夾層主動脈瘤、真性主動脈瘤破裂、假性主動脈瘤。②大量心包積液、心包填塞。5、消化系統(tǒng)：①食道異物損傷/可疑損傷主動脈或心臟。②首診腸系膜動/靜脈栓塞，伴有腸管壞死征象。③各種腸梗阻出現(xiàn)絞榨性征象（腸缺血、壞死）。6、其他：①臟器腫瘤、外傷發(fā)生大出血。②首診致命性部位病變：腦干損傷、血管內(nèi)多量氣體密度、大動脈破裂等等危急情況。（三）超聲科“危急值”報告范圍1、急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；2、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)大量出血；3、發(fā)現(xiàn)胎盤早剝；4、發(fā)現(xiàn)胎兒臍血流頻譜異常，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫；5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少≤5CM，并胎兒心率過快（＞180bpm）、過慢(＜110bpm）；6、大面積心肌壞死；7、大量心包積液合并心包填塞；8、縱隔擺動；9、心臟增大并合并急性心衰；10、動脈瘤，尤其是急性主動脈夾層動脈瘤；11、不明原因的重度肺動脈高壓；12、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；13、肝脾胰腎等腹腔實(shí)性臟器破裂出血；（四）檢驗(yàn)“危急值”報告項(xiàng)目和警戒值A(chǔ)、按全院共性“危急值”報告項(xiàng)目和警戒值科室如下：全院共性檢驗(yàn)項(xiàng)目和危急值報告范圍（警戒值）如下表：項(xiàng)目單位參考區(qū)間危急值報告范圍下限值上限值血清鉀（K）mmol/L3.5-5.33.06.0血清鈉（Na）mmol/L137-147130152血清鈣（Ca）mmol/L2.0-3.71.53.0成人空腹血糖（Glu）mmol/L3.9-6.12.216.7血淀粉酶（AMYL）U/L40-115345PH7.35-7.457.257.5二氧化碳分壓（Pco2）mmHg35-453060氧分壓（Po2）mmHg85-105601000肌鈣蛋白（cTn-I）ng/ml0.0-0.0280.4凝血酶原時間（PT）scc11-15818活化部分凝血活酶時間（APTT）scc28-441854白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）×109/L3.5-9.51.050.0血紅蛋白（Hb）g/L男130-175女115-15060180血小板計(jì)數(shù)（PLT）×109/L125-350201000B、根據(jù)各專科特點(diǎn)設(shè)置相應(yīng)“檢驗(yàn)項(xiàng)目和危急值報告范圍”根據(jù)各專科特點(diǎn)設(shè)置“檢驗(yàn)項(xiàng)目和危急值報告范圍”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報質(zhì)控科、檢驗(yàn)科備案，檢驗(yàn)科根據(jù)各?？粕蠄笙鄳?yīng)“檢驗(yàn)項(xiàng)目和危急值報告范圍”進(jìn)行設(shè)置。四、危急值的管理（一）“危急值”的檢查確認(rèn)醫(yī)技科室工作人員對于臨床上“危急癥”患者應(yīng)及時登記并進(jìn)行檢查，檢查人員發(fā)現(xiàn)或懷疑檢查結(jié)果為“危急值”時，①首先要確認(rèn)患者信息是否正確，或確認(rèn)標(biāo)本采集、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢；②儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常；③在確認(rèn)各環(huán)節(jié)無異常的情況下，及時請當(dāng)班或值班醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)該檢查結(jié)果是否符合“危急值”；④如出現(xiàn)疑難或復(fù)雜病例，要及時請上級醫(yī)師或科主任會診；⑤確認(rèn)符合“危急值”后，及時按照“危急值”報告流程通知臨床科室，然后詳細(xì)做好“危急值”記錄。（二）危急值的報告流程1、門急診病人危急值報告程序醫(yī)技科室工作人員在分診登記門急診患者時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的電話聯(lián)系方式；在檢查人員發(fā)現(xiàn)、醫(yī)技當(dāng)班或值班醫(yī)生確認(rèn)門急診患者檢查出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)由該醫(yī)技當(dāng)班或值班醫(yī)生按危急值報告程序及時處理。①如患者檢查時有臨床醫(yī)生陪同，應(yīng)當(dāng)面向其告知患者檢查情況；②沒有臨床醫(yī)生陪同時，如患者沒有離開檢查科室，應(yīng)當(dāng)面向患者或家屬交代病情，告知其應(yīng)當(dāng)及時就診處理，并通過電話通知門、急診醫(yī)生；③如患者已離開檢查科室，應(yīng)首先電話通知門、急診醫(yī)生，并及時電話通知患者或家屬取報告并及時就診；④如無法聯(lián)系上患者或家屬，應(yīng)及時向科主任匯報情況，必要時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，非正常上班時間及節(jié)假日應(yīng)向總值班報告。無論何種情況檢查人員均要及時將圖像傳送至PACS，以便臨床醫(yī)生及時閱片。首診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詳細(xì)做好危急值記錄。2、住院病人危急值報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)住院患者檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)及時將圖像傳送至PACS，①在有臨床醫(yī)生陪同檢查時，應(yīng)當(dāng)面向其告知患者檢查情況；②沒有臨床醫(yī)生陪同時，應(yīng)及時通過電話通知送檢病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，必要時報告科主任（負(fù)責(zé)人）或科室管理人員，并詳細(xì)做好危急值記錄。如發(fā)現(xiàn)患者情況危急，不適宜搬動，即立刻聯(lián)系科室人員或急診科并進(jìn)行處理。（三）危急值的登記管理“危急值”報告應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”和“誰報告（接報），誰記錄”原則。醫(yī)技科室及臨床科室應(yīng)建立《危急值結(jié)果登記本》，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果為“危急值”時，經(jīng)核查確認(rèn)無誤后，應(yīng)及時通知臨床科室人員，并在《危急值登記本（醫(yī)技科室、臨床科室）》中做好報告記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、門診號(或住院號.科室.床號)、申請醫(yī)生、檢查項(xiàng)目、檢查時間、向臨床口頭報告時間、接收報告臨床醫(yī)生（護(hù)士）的姓名及/或工號、報告時間、檢查結(jié)果、報告醫(yī)師姓名及/或工號等項(xiàng)目。（四）危急值處理醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報告結(jié)果，對該患者的病情做進(jìn)一步評估，對“危急值”報告進(jìn)行分析和評估，對進(jìn)一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定，結(jié)合患者的病情給予相應(yīng)處理，并在病程中記錄。（危重病人必須在6小時內(nèi)記錄，普通病人必須在24小時內(nèi)記錄）危急值記錄的格式：[時間00:00:00]+接收危急值[危急值內(nèi)容]+[結(jié)合患者情況分析]+[處理措施及跟蹤復(fù)查情況]。（五）危急值的維護(hù)1、臨床、醫(yī)技科室如對危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危急值項(xiàng)目，請將要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼会t(yī)務(wù)科組織討論確定。2、醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)臨床、醫(yī)技科室討論是否接納，如獲通過予以執(zhí)行。3、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科定期組織臨床專家對危急值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂及審核。（六）質(zhì)控與考核1、醫(yī)技科室及臨床科室工作人員要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。2、危急值管理制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容，提出危急值管理制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。危重患者搶救制度一、患者處于危險或非常痛苦狀態(tài)或病情危重、短期內(nèi)有生命危險時，各級醫(yī)護(hù)人員必須及時采取積極、有效的措施進(jìn)行搶救，并認(rèn)真填寫病重或病危通知單。二、在搶救中，各級醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著高度的責(zé)任心和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格觀察病情，認(rèn)真、及時診治和處理。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行"五定"，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。三、搶救工作必須由本院主治以上醫(yī)師主持，重大搶救由科主任或本院副高以上的醫(yī)師主持，參加搶救人員必須聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，積極配合。四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。各種急救藥物的空瓶和外包裝必須集中放置，以便查對。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，記錄內(nèi)容為患者病情變化、診療經(jīng)過、治療效果、預(yù)后、向家屬告知等。五、搶救過程中遇到有診斷、治療、技術(shù)操作、管理等方面的困難時，應(yīng)及時請示、報告，上級醫(yī)師在接到請示后應(yīng)立即趕到搶救現(xiàn)場，并迅速解決有關(guān)問題。必要時向科主任報告。六、搶救工作需要相關(guān)科室配合時，應(yīng)及時邀請緊急會診，情況緊急時可先電話邀請后補(bǔ)會診單。各科室在接到協(xié)助搶救的緊急會診后，應(yīng)按會診要求及時派主治以上的醫(yī)師到達(dá)搶救現(xiàn)場，任何科室及個人不得以任何理由拒絕。七、各輔助部門應(yīng)積極配合，全力協(xié)助，優(yōu)先安排有關(guān)檢查，情況緊急時可先電話申請后補(bǔ)單，任何部門及個人不得以任何理由拒絕。各類檢驗(yàn)、檢查報告原則上在30分鐘內(nèi)發(fā)出。八、認(rèn)真做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、簡明、扼要、完整，若因搶救患者，未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。搶救記錄由主診醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治以上醫(yī)師必須審查并簽名。九、搶救過程中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染患者的消毒隔離，以免造成事故的交叉感染。查對制度各科室（部門）要健全和完善患者身份識別制度，在標(biāo)本采集、給藥、手術(shù)或輸血等各類診療護(hù)理活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，并至少同時使用兩種患者身份識別方法姓名、年齡（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)），識別患者身份時，住院患者核對手腕帶標(biāo)識與申請單身份是否一致，門診患者核對發(fā)票，實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。一、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2、臨床科室護(hù)士負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均需簽名。3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4、搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。二、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件)。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。三、配血與輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配血查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實(shí)施。1、抽血交叉配血查對制度①認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗(yàn)單，患者床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。②抽血時要有2名護(hù)士(1名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標(biāo)本。③正確選擇試管，在試管上貼條形碼再抽血(交叉)，便于進(jìn)行核對工作。④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。⑤抽血時對驗(yàn)單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗(yàn)單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新打印正確化驗(yàn)單及條碼。2、取血查對制度護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。1）“三查”內(nèi)容①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。②二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。2）“八對”內(nèi)容“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。核對無誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血單上簽名并注明取血時間。3、輸血查對制度①輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量還有血液成分名稱；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫（大量輸血、低體溫除外）勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。③輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號、病案號/住院號、患者姓名、性別、年齡、血型，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后雙人簽名，將交叉配血報告單貼回病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。四、飲食查對制度1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、開餐前在患者床頭再查對一次。4、對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床頭卡上設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。5、因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。五、手術(shù)查對和術(shù)前“暫?！敝贫?、手術(shù)室與臨床科室間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請患者參與與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備核對單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如CT、X片)。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。3、麻醉實(shí)施前：依次核對患者姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及麻醉用藥、麻醉設(shè)備檢查，讓患者主動參與核對。4、手術(shù)開始前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師與護(hù)士三方共同核查病人身份識別、科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位與標(biāo)識，麻醉與手術(shù)方式、并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。5、洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。6、手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。六、藥房發(fā)藥查對制度1、配藥前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓶針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。七、血庫查對制度1、接標(biāo)本時：由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科登記，并雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。2、交叉配血前：輸血科工作人員要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。3、交叉配血時：兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對，要"雙查雙簽"，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。4、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋編號（條形碼）、采血日期及時間、血液種類和劑量、血液外觀及質(zhì)量、有效期及時間等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名后取回。5、發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留7天，以備必要查對。八、檢驗(yàn)科查對制度1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、條形碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本質(zhì)量。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。九、病理科查對制度1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、住院號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。十、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科查對制度1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、藥品名稱、劑量。3、使用造影前，查核患者對造影劑是否過敏4、發(fā)報告時，查對科別、病房。十一、理療科及針灸室、高壓氧倉查對制度1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。十二、心電圖、腦電圖、超聲波查對制度1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時,查對科別、病房。十三、供應(yīng)室查對制度1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度，有無破損。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔度以及送消毒日期。3、滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，以及消毒滅菌日期。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。手術(shù)分級管理制度為了加強(qiáng)手術(shù)管理，確保手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（[2009]18號）等規(guī)定，結(jié)合本院《手術(shù)分級管理實(shí)施細(xì)則》，制訂本制度。一、分級原則：按手術(shù)醫(yī)師職稱對其施行手術(shù)的范圍進(jìn)行手術(shù)分級管理。二、手術(shù)醫(yī)師分級：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，將依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的手術(shù)醫(yī)師分為：（一）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師臨床工作不滿3年，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作不滿2年者。（二）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師臨床工作3年以上，或碩士生畢業(yè)，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。（三）低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作不滿3年，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作不滿2年者。（四）高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作2年以上者，（五）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作不滿3年者。（六）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。（七）主任醫(yī)師。三、手術(shù)分級：主要根據(jù)手術(shù)風(fēng)險性及難易程度不同，將手術(shù)分為：（一）Ⅰ級手術(shù)：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。（二）Ⅱ級手術(shù)：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。（三）Ⅲ級手術(shù)：風(fēng)險較高、過程復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。（四）Ⅳ級手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。四、各級醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資醫(yī)師：第一年必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成一級手術(shù)；參與二、三、四級手術(shù)擔(dān)任助手。（二）高年資醫(yī)師：可主持一級手術(shù)；參與二、三、四級手術(shù)擔(dān)任助手。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持一級手術(shù)；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成二級手術(shù)；參與三、四級手術(shù)擔(dān)任助手。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持一、二級手術(shù)；參與三、四級手術(shù)擔(dān)任助手。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持一、二級手術(shù)；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成三級手術(shù)；參與四級手術(shù)擔(dān)任助手。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持一、二、三級手術(shù)；參與四級手術(shù)擔(dān)任助手；應(yīng)側(cè)重三級手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。（七）主任醫(yī)師：可主持一、二、三、四級手術(shù)，應(yīng)側(cè)重四級手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。（八）四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師：按取得原衛(wèi)生部四級婦科內(nèi)鏡準(zhǔn)入資質(zhì)人員名單執(zhí)行。（九）具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的進(jìn)修醫(yī)師、臨床研究生的手術(shù)范圍同住院醫(yī)師，但必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（十）醫(yī)院開展的所有手術(shù)實(shí)行分級制度，手術(shù)科醫(yī)師要嚴(yán)格遵照本規(guī)定確定范圍、級別開展手術(shù)。手術(shù)按照已確定的人員分工和術(shù)式進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情如需擴(kuò)大手術(shù)范圍或改變術(shù)式、超過了術(shù)者手術(shù)權(quán)限的，需經(jīng)科室主任批準(zhǔn)并安排具備相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師立即到場主持手術(shù)，不得以任何理由擅自超級手術(shù)及跨科手術(shù)。（十一）急診手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若手術(shù)的級別超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)急報告上級醫(yī)師審批，必要時在逐級上報，原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。五、擇期手術(shù)實(shí)行手術(shù)分級網(wǎng)絡(luò)預(yù)約管理。（一）擇期手術(shù)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)管理，必須通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約才能安排手術(shù)。（二）科室主任必須在每日上午10:00前完成手術(shù)審核，并提交手術(shù)室或介入手術(shù)室，以便麻醉科或介入手術(shù)室合理安排第二天手術(shù)。（三）科室每日只有一名主任或副主任有手術(shù)審核權(quán)限。科室主任外出學(xué)習(xí)或開會期間，指定一名科室副主任負(fù)責(zé)手術(shù)審核。三、四級手術(shù)必須由科室主任或指定副主任主持并完成術(shù)前討論后由科室主任或指定副主任安排手術(shù)醫(yī)生。（四）預(yù)約流程：1、本科室手術(shù)預(yù)約：手術(shù)醫(yī)師進(jìn)入住院醫(yī)生工作站→點(diǎn)擊“工具”→選擇“手術(shù)申請預(yù)約”→選擇“手術(shù)患者”→選擇“手術(shù)名稱”及填寫“手術(shù)描述”→填寫“申請手術(shù)詳細(xì)信息”→點(diǎn)擊“保存”。2、跨科協(xié)助手術(shù)預(yù)約：管床醫(yī)師進(jìn)入住院醫(yī)生工作站→點(diǎn)擊“工具”→選擇“手術(shù)申請預(yù)約”→選擇“手術(shù)患者”→選擇“手術(shù)名稱”及填寫“手術(shù)描述”→填寫“申請手術(shù)詳細(xì)信息”→點(diǎn)擊“跨科協(xié)助手術(shù)”→選擇“手術(shù)科室”→點(diǎn)擊“保存”；協(xié)助科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)入住院醫(yī)生工作站→點(diǎn)擊“工具”→選擇“手術(shù)申請預(yù)約”→選擇“手術(shù)患者”→選擇“手術(shù)名稱”及填寫“手術(shù)描述”→填寫“申請手術(shù)詳細(xì)信息”→點(diǎn)擊“保存”。3、手術(shù)審核：審核人員進(jìn)入住院醫(yī)生工作站→點(diǎn)擊“工具”→選擇“手術(shù)申請審核”→選擇“手術(shù)患者”→點(diǎn)擊“保存”。4、科室需要加臺手術(shù)時，電話與麻醉科或介入手術(shù)室協(xié)商同意后，方可進(jìn)行手術(shù)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約。5、麻醉科或介入手術(shù)室負(fù)責(zé)審核手術(shù)人員是否與手術(shù)預(yù)約單一致，如發(fā)生不一致應(yīng)及時報該手術(shù)科室主任處理，并上報醫(yī)務(wù)科備案。六、需要醫(yī)務(wù)科報批的手術(shù)（一）在醫(yī)院新開展的手術(shù)。（二）邀請國內(nèi)外著名專家參加的手術(shù)。（三）預(yù)計(jì)預(yù)后不良的手術(shù)。（四）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（五）國家邀請的外賓、港澳臺知名人士的手術(shù)。（六）省、市領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士的手術(shù)。（七）可能導(dǎo)致毀容或摘除器官、截肢致殘的手術(shù)。（八）器官移植手術(shù)。（九）同一患者實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)。（按《市人民醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（試行）》執(zhí)行）（十）涉及到3個或3個以上科室參加的手術(shù)。以上手術(shù)，必須由科室主任親自組織全科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前討論，必要時邀請相關(guān)科室專家進(jìn)行全院會診、討論，并認(rèn)真書寫討論記錄。原則上，涉及上述十項(xiàng)情況（除第二項(xiàng)外）的術(shù)前討論要請醫(yī)務(wù)科參加，必要時邀請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。七、外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀外出會診手術(shù)時，必須嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及《市人民醫(yī)院會診制度》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。八、手術(shù)醫(yī)師級別的認(rèn)定及授權(quán)（一）、屬于原衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】18號）中規(guī)定的第二類或第三類醫(yī)療技術(shù)的手術(shù)，必須按照醫(yī)院《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》中有關(guān)規(guī)定，先提交醫(yī)務(wù)科、主管副院長及醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專家評估小組審核通過后，需要上級衛(wèi)生行政部門組織專門手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)；由上級衛(wèi)生行政部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專門的手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明；再報省級衛(wèi)生行政部門或國家衛(wèi)生計(jì)生委審核批準(zhǔn)后，方予授權(quán)開展。只有取得相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師才具有權(quán)限主刀開展此類手術(shù)；任何個人不得非法開展此類手術(shù)。（二）、各?？浦魅谓M織本科室專家對申請者的資質(zhì)及能力進(jìn)行初審，擬定該手術(shù)醫(yī)師的級別及其施行手術(shù)級別范圍并上報醫(yī)務(wù)科。（三）、醫(yī)務(wù)科對手術(shù)醫(yī)師的級別及其施行手術(shù)級別范圍進(jìn)行復(fù)審，通過審核后進(jìn)行授權(quán)。（四）、手術(shù)醫(yī)師按其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及相應(yīng)受聘的職務(wù)在每年技術(shù)職務(wù)晉升評審結(jié)果公布后三個月內(nèi)向科室提出級別認(rèn)定的申請。九、邀請外院執(zhí)業(yè)醫(yī)師來我院參加手術(shù)，經(jīng)?？浦魅位?qū)W科帶頭人同意后報醫(yī)務(wù)科審批，并按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)手續(xù)并備案。手術(shù)安全核查制度一、目的嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥，保障手術(shù)患者的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。二、定義手術(shù)安全核查是指由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的工作，輸血患者還包括對血型、用血量的核對。本制度所稱手術(shù)醫(yī)師是指主刀醫(yī)師或第一助手。三、適用范圍本制度適用于我院門急診和住院患者的各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可以參照執(zhí)行。四、手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（一）手術(shù)患者需配戴標(biāo)示身份識別信息的腕帶以便核查。（二）手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程1、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（三）手術(shù)安全核查過程中，麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師主持；手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師主持。三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》，并簽名確認(rèn)。（四）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（五）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（六）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（七）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。手術(shù)風(fēng)險評估制度為規(guī)范我院手術(shù)風(fēng)險評估工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會《關(guān)于發(fā)布和實(shí)施<手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估表>的通知》（醫(yī)協(xié)發(fā){2009}7號）、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》及衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā){2011}84號、粵衛(wèi)辦函{2012}26號），參照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》進(jìn)行手術(shù)切口分類文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。一目的根據(jù)“手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）”將手術(shù)分為四級，分別對各級手術(shù)切口感染發(fā)病率進(jìn)行比較，從而提高手術(shù)風(fēng)險程度比較的準(zhǔn)確性和可比性，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，實(shí)現(xiàn)患者健康和醫(yī)療安全的目標(biāo)。二、適用范圍本制度適用于我院門急診和住院患者的各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）及內(nèi)容（一）手術(shù)風(fēng)險分級“手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）”將手術(shù)分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級。（二）手術(shù)風(fēng)險分級依據(jù)手術(shù)風(fēng)險分級依據(jù)包括：1、手術(shù)切口清潔程度；2、麻醉前病情分級；3、手術(shù)持續(xù)時間。1、手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分類分為四類：①清潔切口（I類手術(shù)切口）手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。②清潔-污染切口（II類手術(shù)切口）手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。③污染切口（III類手術(shù)切口）手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。④感染切口（IV類手術(shù)切口）。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。2、麻醉前病情分級（ASA分級）根據(jù)患者麻醉前的臨床癥狀將病情分為六級：P1：正?；颊?。P2：患者有輕微的臨床癥狀。P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀。P4：患者有明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命。P5：如果不手術(shù)，患者將不能存活。P6：腦死亡患者。3、手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間（3小時）內(nèi)完成組、手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間（3小時）完成組。（三）手術(shù)風(fēng)險分級的計(jì)算（表1、表2）：手術(shù)風(fēng)險分為四級，具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，①總分0分--為NNIS級；②1分--為NNIS1級；③2分--為NNIS2級；④3分為NNIS3級。表1手術(shù)風(fēng)險分級分值分配表分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出標(biāo)準(zhǔn)時間(3小時)1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5、P6超出標(biāo)準(zhǔn)時間(3小時)表2：手術(shù)風(fēng)險分級計(jì)算舉例項(xiàng)目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術(shù)時間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險分級NNIS1級3級1級四、手術(shù)風(fēng)險評估的實(shí)施㈠手術(shù)風(fēng)險評估由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同完成。㈡手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)在手術(shù)開始前對手術(shù)切口清潔程度進(jìn)行評估；麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)在麻醉實(shí)施前根據(jù)患者的臨床癥狀將進(jìn)行病情分級；巡回護(hù)士負(fù)責(zé)在患者離開手術(shù)室前記錄手術(shù)持續(xù)時間（手術(shù)持續(xù)時間=手術(shù)縫合時間-開始切皮時間）。㈢評估完成后手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士須將評估得分清晰記錄在相應(yīng)的《手術(shù)風(fēng)險評估表》，系統(tǒng)自動生成。五、手術(shù)風(fēng)險評估的管理㈠住院患者《手術(shù)風(fēng)險評估表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)風(fēng)險評估表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。㈡手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)風(fēng)險評估制度的第一負(fù)責(zé)人。㈢院感科、質(zhì)控科和護(hù)理部應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對我院手術(shù)風(fēng)險評估制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理職責(zé)，提出持續(xù)改進(jìn)措施并加以落實(shí)。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)院評審暫行辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》等文件精神，為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（醫(yī)務(wù)科【2015】3號）非計(jì)劃再次手術(shù)的定義及分類㈠定義：非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。㈡非計(jì)劃再次手術(shù)按根本原因分為兩類：1、醫(yī)源性因素：即初次手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥或療效不佳必須施行再次手術(shù)；2、非醫(yī)源性因素：即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥需要進(jìn)行再次手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)的管理嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度。患者因各種原因需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，科室必須嚴(yán)格執(zhí)行非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前討論制度，必須有完善的手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估和處置預(yù)案（包括術(shù)中、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理），術(shù)前醫(yī)患溝通要充分，要有效、全面簽署手術(shù)和麻醉知情同意書。一般的術(shù)前討論由科室主任提出并主持；需要多科室參與的術(shù)前討論報醫(yī)務(wù)科并由醫(yī)務(wù)科派人組織討論。嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)分級管理實(shí)施細(xì)則》?？剖抑魅螒?yīng)根據(jù)科室術(shù)前討論的情況，以及第二次手術(shù)的級別，確定符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生作為再次手術(shù)的術(shù)者，原則上科室主任需全程參與再次手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行審批、上報程序。非計(jì)劃再次手術(shù)必須經(jīng)科室主任（如遇科室主任不在醫(yī)院時，由其指定科室副主任負(fù)責(zé)）審核，簽字批準(zhǔn)并報醫(yī)務(wù)科備案后，方可進(jìn)行手術(shù)。具體程序是：①正常上班時間的非計(jì)劃再次手術(shù)：手術(shù)醫(yī)生必須填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)審批報告表》（一式兩份），經(jīng)科室主任審核，簽字同意后，在再次手術(shù)之前一份上報醫(yī)務(wù)科備案，一份科室存檔，方可進(jìn)行手術(shù)。②非正常上班時間（如夜間）或緊急的非計(jì)劃再次手術(shù)：可電話請示科室主任（或其指定臨時負(fù)責(zé)人）同意后，進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后24小時內(nèi)必須及時填報《非計(jì)劃再次手術(shù)審批報告表》（一式兩份），履行補(bǔ)批手續(xù)。③非計(jì)劃再次手術(shù)后，經(jīng)科室集體討論總結(jié)，手術(shù)醫(yī)生需及時填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)自查與整改登記表》（一式三份），分別上報醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科備案，一份科室存檔。④嚴(yán)格執(zhí)行歸檔管理。各手術(shù)科室科內(nèi)建立一個《非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理》文件盒，應(yīng)及時將存檔的《非計(jì)劃再次手術(shù)審批報告表》和《非計(jì)劃再次手術(shù)自查與整改登記表》分類歸檔備查，每個季度做一次匯總。非計(jì)劃再次手術(shù)的整改和控制1、非計(jì)劃再次手術(shù)后3個工作日內(nèi)，應(yīng)由科室主任主持，組織科室對患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論、分析和總結(jié)。討論后24小時內(nèi)由手術(shù)醫(yī)生填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)自查與整改登記表》，科室主任確認(rèn)簽名后，分別上報醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科備案。2、科室每月對非計(jì)劃再次手術(shù)的原因分析列入科室質(zhì)量管理小組活動內(nèi)容。本著客觀的態(tài)度從術(shù)前疾病的評估、術(shù)式的選擇、術(shù)者的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)科室的配合、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真落實(shí)，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。3、質(zhì)控科負(fù)責(zé)每季度對全院非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析和點(diǎn)評。4、“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理與控制將納入手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，“非計(jì)劃再次手術(shù)”的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、手術(shù)級別授權(quán)的重要依據(jù)。5、各手術(shù)科室要主動填報《非計(jì)劃再次手術(shù)審批報告表》和《非計(jì)劃再次手術(shù)自查與整改登記表》，不得瞞報和漏報，質(zhì)控科將定期進(jìn)行檢查，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實(shí)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報質(zhì)控處理。如無按上述規(guī)定執(zhí)行而產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響或醫(yī)療糾紛的，將追究科室主任和當(dāng)事人的責(zé)任。由質(zhì)控科負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，原醫(yī)務(wù)科【2014】21號文同時廢止。（2015年6月9日）分級護(hù)理制度一.護(hù)理級別分級護(hù)理是根據(jù)患者病情和生活自理能力為依據(jù)，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。二.分級方法（1）患者入院后根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。（2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。（3）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。（4）臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級。三.分級依據(jù)【特級護(hù)理】符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（4）自理能力等級：屬重度依賴，等級劃分標(biāo)準(zhǔn)總分≤40分?！疽患壸o(hù)理】符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力等級：屬重度依賴，等級劃分標(biāo)準(zhǔn)總分≤40分?！径壸o(hù)理】符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定或未明確診斷，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定，或處于康復(fù)期且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者；（4）自理能力等級：屬中度依賴，等級劃分標(biāo)準(zhǔn)總分41～60分。【三級護(hù)理】符合以下情況之一，可確定為三級護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，或處于康復(fù)期且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者；（2）自理能力等級：屬輕度依賴或無須依賴，等級劃分