口腔專業(yè)口腔頜面部感染教案

第九章口腔頜面部感染口腔頜面部感染的特點(diǎn)：1.口腔、鼻腔、鼻竇長期與外界相通，常駐有各種細(xì)菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，易于發(fā)生感染。2.牙源性感染是口腔頜面部獨(dú)有的感染。概論3.口腔頜面部的筋膜間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，這些組織的抗感染能力較弱，感染可經(jīng)此途徑迅速擴(kuò)散和蔓延。4.頜面部的血液和淋巴循環(huán)豐富，感染可循血液引起敗血癥或膿毒血癥。5.顏面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是細(xì)菌常駐的部位，且口腔頜面部暴露在外，容易受到各種原因的損傷，細(xì)菌可經(jīng)破損的皮膚、粘膜或骨折處，引起局部感染。

病原體與感染類型

化膿性感染（金黃色葡萄球菌、

溶血性鏈球菌、大腸桿菌）混合感染

特異性感染（結(jié)核、梅毒、放線菌?。?/p>

艾滋病毒感染

牙源性腺源性損傷性血源性醫(yī)源性概論感染途徑及病原菌

概論概論第二節(jié)下頜第三磨牙冠周炎(pericoronitisofthethirdmolarofthemandible)概念又稱智齒冠周炎，是指智齒(第三磨牙

)萌出不全或阻生時(shí)

,牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。臨床上以下頜智齒冠周炎多見

。概論概論下頜第三磨牙冠周炎(pericoronitisofthethirdmolarofthemandible)病因1、在人類種系發(fā)生和演化過程中，造成頜骨長度與牙列所需長度的不協(xié)調(diào)。2、下頜第三磨牙是牙列中最后萌出的牙，因萌出位置不足，可導(dǎo)致程度不同的阻生。3、阻生第三磨牙及第三磨牙萌出過程中，升冠可部分或全部為齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成較深的盲袋，食物及細(xì)菌極易嵌塞丁盲袋內(nèi)，4、當(dāng)全身抵抗力下降、局部細(xì)菌毒力增強(qiáng)時(shí)可引起冠周炎的急件發(fā)作。常以急性炎癥形式出現(xiàn)自覺患側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適自發(fā)性跳痛或放射性痛全身癥狀畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適患側(cè)頜下淋巴結(jié)的腫脹、壓痛概論概論臨床表現(xiàn)下頜第三磨牙冠周炎(pericoronitisofthethirdmolarofthemandible)概論概論并發(fā)癥：擴(kuò)散途徑下頜第三磨牙冠周炎(pericoronitisofthethirdmolarofthemandible)病史

臨床癥狀探針檢查X線攝片檢查概論概論診斷下頜第三磨牙冠周炎(pericoronitisofthethirdmolarofthemandible)急性期應(yīng)以消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流、增強(qiáng)

全身抵抗力的治療為主。慢性期盡早拔除阻生牙。概論概論治療原則下頜第三磨牙冠周炎(pericoronitisofthethirdmolarofthemandible)局部沖洗常用生理鹽水、

1%～3%過氧化氫溶液

2%碘甘油每日1～3次

溫?zé)崴群┦谌砜寡字С织煼ǜ耪摳耪撝委熛骂M第三磨牙冠周炎(pericoronitisofthethirdmolarofthemandible)切開引流術(shù)有足夠萌出位置且牙位正常的智牙

,可在局麻下切除智齒冠周齦瓣,以消除盲袋下頜智齒拔除術(shù)概論概論下頜第三磨牙冠周炎(pericoronitisofthethirdmolarofthemandible)治療概論概論第三節(jié)口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)病因繼發(fā)性

常見為牙源性或腺源性感染擴(kuò)散多為需氧和厭氧菌引起的混合感染

可為葡萄球菌、鏈球菌等引起的化膿性感染厭氧菌等引起的腐敗壞死性感染

(一

)局部癥狀化膿性炎癥急性期紅腫熱痛功能障礙引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛(二

)全身癥狀

畏寒發(fā)熱頭痛全身不適乏力食欲減退尿量減少等口腔頜面部間隙感染臨床表現(xiàn)

基本依據(jù)：感染區(qū)的紅、腫、熱、痛等

重要特征：形成膿腫后的波動(dòng)感深部膿腫：壓痛點(diǎn)凹陷性水腫。

診斷口腔頜面部間隙感染支持治療維持水電解質(zhì)平衡

有針對(duì)性地給予抗菌藥物概論1.全身治療

概論治療口腔頜面部間隙感染2、局部治療（1）外敷中藥局部清潔減少局部活動(dòng)度避免不良刺激(2)手術(shù)治療膿腫切開排膿清除病灶治療口腔頜面部間隙感染1）膿腫切開引流術(shù)

炎性病灶已化膿并形成膿腫膿腫已自潰而引流不暢局部炎癥明顯,病情發(fā)展迅速概論治療口腔頜面部間隙感染(1)排出腐敗壞死物，消炎解毒(2)解除疼痛、腫脹及張力(3)頜周間隙膿腫引流,以免并發(fā)邊緣性骨髓炎。(4)預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血循環(huán)。概論2）膿腫切開引流術(shù)-引流的目的

概論治療口腔頜面部間隙感染搏動(dòng)性跳痛

明顯壓痛點(diǎn)波動(dòng)感

,呈凹陷性水腫或深部膿腫經(jīng)穿刺有膿液抽出者。出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者兒童多間隙感染,出現(xiàn)呼吸困難或吞咽因難者結(jié)核性淋巴結(jié)炎皮膚發(fā)紅已近自潰的寒性膿腫概論概論3)膿腫切開引流術(shù)-引流的指征

概論治療口腔頜面部間隙感染低位切開位置隱蔽長度保證引流通暢首選經(jīng)口內(nèi)引流勿損傷重要解剖結(jié)構(gòu)切開至黏膜下或皮下準(zhǔn)確輕柔嚴(yán)禁擠壓概論4)膿腫切開引流術(shù)-引流的要求

概論治療口腔頜面部間隙感染概論膿腫切開引流術(shù)-切開部位概論治療口腔頜面部間隙感染口腔頜面部間隙感染感染擴(kuò)散切開引流一般口內(nèi)用腆仿紗條或橡皮片引流

口外膿腫可用鹽水紗條或橡皮片、乳膠管每日更換敷料

1～2次腔大、范圍廣、膿液黏稠時(shí),在更換敷料時(shí)應(yīng)同時(shí)選用l%~3%過氧化氫液、鹽水或抗生素液沖洗概論5)膿腫切開引流術(shù)-引流的建立

概論治療口腔頜面部間隙感染去除病灶牙死骨及病灶清除術(shù)。概論

清除病灶

概論治療口腔頜面部間隙感染概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)一、眶下間隙感染（infraorbitalspace）感染來源多由尖牙和第一前磨牙的化膿性炎癥引起小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)眶下間隙感染（infraorbitalspace）以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿臨床表現(xiàn)概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)眶下間隙感染（infraorbitalspace）向上－－眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈－－內(nèi)眥靜脈－－眼靜脈

向顱內(nèi)擴(kuò)散－－海綿竇血栓性靜脈炎擴(kuò)散途徑概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)眶下間隙感染（infraorbitalspace）膿腫切開－－上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達(dá)骨面全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法急性炎癥消退后，治療病因牙治療要點(diǎn)概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)眶下間隙感染（infraorbitalspace）咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限： 前界為咬肌前緣 后緣為下頜支后緣 上平顴弓下緣 下界為咬肌在下頜支的附著概念概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)二、咬肌間隙感染(massetericspace)概念概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)咬肌間隙感染(massetericspace)主要來自下頜智齒冠周炎下頜磨牙的根尖周炎磨牙后三角黏膜炎癥擴(kuò)散感染來源概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)咬肌間隙感染(massetericspace)以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴(yán)重不易捫到波動(dòng)感，有凹陷性水腫最常見臨床特點(diǎn)概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)咬肌間隙感染(massetericspace)咬肌間隙感染概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)咬肌間隙感染(massetericspace)向上---顳下間隙向前---頰間隙擴(kuò)散途徑概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)咬肌間隙感染(massetericspace)咬肌間隙擴(kuò)散沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長約2~3cm術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開治療概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)咬肌間隙感染(massetericspace)咬肌間隙膿腫切開引流概述概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)三、翼下頜間隙感染(pterygomandibularspace))翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶后界為下頜支后緣及腮腺上界為翼外肌下緣下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容下頜神經(jīng)分支、下牙槽動(dòng)靜脈主要來源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后感染來源概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)翼下頜間隙感染(pterygomandibularspace))

翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛張口受限，吞咽疼痛臨床特點(diǎn)概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)翼下頜間隙感染(pterygomandibularspace))向上---顳下間隙向后---咽旁間隙擴(kuò)散途徑概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)翼下頜間隙感染(pterygomandibularspace))口外：

由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著口內(nèi)：

由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙治療概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)翼下頜間隙感染(pterygomandibularspace))口外切口口內(nèi)切口位置概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)四、下頜下間隙感染(submandibularspace)下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)位置下頜智齒冠周炎下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染感染來源概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)下頜下間隙感染(submandibularspace)頜下三角區(qū)腫脹、壓痛區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感穿刺抽出膿液臨床特點(diǎn)概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)下頜下間隙感染(submandibularspace)口外切開引流，下頜骨下緣2cm。治療概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)下頜下間隙感染(submandibularspace)概念概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)五、口底多間隙感染(cellulitisofthefloorofmouth)口底多間隙感染指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)發(fā)生的廣泛感染化膿性－－葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性－－厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染Ludwig’sangina(盧德維希咽頰炎)---腐敗壞死性下頜牙源性感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷感染來源概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)口底多間隙感染(cellulitisofthefloorofmouth)化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛腐敗壞死性發(fā)病急，發(fā)展快,廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部.皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫.皮下可捫及捻發(fā)音.

舌體抬高，語言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難全身中毒癥狀.臨床表現(xiàn)概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)口底多間隙感染(cellulitisofthefloorofmouth)全身－－抗菌、支持、對(duì)癥處理局部－－早期廣泛切開引流選擇倒“T”型切口充分分離膿腔，引流通暢

3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的－－減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境治療概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)口底多間隙感染(cellulitisofthefloorofmouth)

口底多間隙感染

細(xì)菌、物理、化學(xué)－－炎性病變－－頜骨骨髓炎

化膿性頜骨骨髓炎特異性頜骨骨髓炎放射性骨壞死第四節(jié)頜骨骨髓炎

一、化膿性頜骨骨髓炎

年齡16~30性別2：1比例90%下頜骨感染來源牙源性:下頜智齒冠周炎損傷性血行性:多見于兒童臨床特點(diǎn)中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎（一）中央性頜骨骨髓炎感染來源化膿性根尖周炎及根尖膿腫口腔軟硬組織損傷血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜成人多發(fā)生在下頜骨急性期和慢性期急性期牙疼痛劇烈，受累區(qū)牙松動(dòng)、有伸長感、叩痛牙齦充血，有膿液從齦袋流出可有下唇麻木病變可激惹升頜肌群出現(xiàn)張口受限全身中毒癥狀病程1周后，X線片可見病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則的蟲蝕樣破壞慢性期口腔內(nèi)及皮膚形成瘺管，排膿，有時(shí)排出死骨片可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形X線片顯示骨質(zhì)破壞，可見死骨形成全身情況較差，有貧血和消瘦表現(xiàn)治療急性期大劑量有效抗生素及支持療法盡早拔除病灶牙，必要時(shí)鑿開骨皮質(zhì)慢性期病灶清除術(shù)－－死骨分離后，施行死骨摘除術(shù)（3~4周）（二）邊緣性骨髓炎骨質(zhì)增生型溶解破壞型骨質(zhì)增生型年青人多見局部腫脹、變硬張口輕度受限全身癥狀不明顯X線可見下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)有明顯的骨質(zhì)增生，呈致密影響溶解破壞型病程長，皮膚遺留瘺孔，反復(fù)溢膿咬肌區(qū)變硬，伴輕度張口受限X線可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，形成骨粗糙面治療急性期 以全身抗炎治療為主 咬肌間隙膿腫應(yīng)切開引流慢性期 施行病灶清除術(shù)（2~4周） 治療病灶牙二、嬰幼兒上頜骨骨髓炎

（osteomyelitisofthemaxillainneonate）新生兒及3歲以內(nèi)化膿性上頜骨多見血源性瘺管多位于內(nèi)眥、眶下部保守治療－－大劑量抗菌素、支持療法臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀：高熱畏寒，體溫可高達(dá)40℃以上，患兒不欲飲食，煩躁哭鬧，夜臥不安，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥。（2）檢查所見：患側(cè)鼻腔粘膜腫脹，有粘膿性或膿性分泌物，間或有血性分泌物，少數(shù)患兒可有嚴(yán)重的呼吸困難?；純阂粋?cè)面頰部、硬腭或牙槽處紅腫，伴有眼瞼腫脹、結(jié)膜水腫，或有眼球突出、移位、眼肌麻痹等。2～3日后齒齦、硬腭、下瞼和內(nèi)外眥部可以形成膿腫，有的可發(fā)展成為眼眶蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫或顴部膿腫，以后膿腫自行破潰，形成瘺管。臨床表現(xiàn)（3）多數(shù)病例在引流排膿后體溫正常、癥狀緩解，瘺管可以愈合，也有繼續(xù)發(fā)展，上頜骨有死骨形成，牙胚也隨之壞死脫落，終于形成持續(xù)性瘺管或口、腭變形。（4）X線拍片對(duì)本病的早期診斷價(jià)值不大，晚期可顯示上頜骨骨質(zhì)疏松、破壞及死骨形成等。

治療早期診斷和早期治療極為重要。

抗生素治療本病因多為金黃色葡萄球菌感染，故應(yīng)首選青霉素類和頭孢菌素類抗生素。局部治療早期可用熱敷、理療，保持鼻腔和口腔清潔，鼻腔內(nèi)用滴鼻藥以保持通氣和引流。支持治療維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充大量多種維生素和加強(qiáng)營養(yǎng)甚為重要。處理死骨和瘺管瘺管經(jīng)久不愈應(yīng)考慮有死骨形成，X線檢查有助于診斷。其他遺留牙排列不齊或頜面部畸形者應(yīng)待日后整形矯治。三、放射性頜骨骨髓炎

（radionecrosisofjaw）在頭頸部惡性腫瘤給予5000cGY以上根治性照射時(shí)，可發(fā)生無菌性壞死牙源性感染以及損傷或施行拔牙術(shù)等，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎。臨床表現(xiàn)有頭頸部放射治療史病程緩慢，數(shù)月~十余年死骨外露，呈黑褐色瘺道有膿液分泌有消瘦和貧血可見病理性骨折治療全身應(yīng)用抗生素控制感染加強(qiáng)營養(yǎng)，支持治療