超聲引導(dǎo)下的胸椎旁阻滯

超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸外科患者加速康復(fù)中的應(yīng)用廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科莫桂熙

編輯課件目錄123概述超聲引導(dǎo)TPVB主要技術(shù)TPVB臨床應(yīng)用3我們的探索編輯課件椎旁阻滯歷史編輯課件解剖根底胸椎旁間隙楔形左>右內(nèi)硬膜外外肋間隙前椎體前間隙后壁肋橫突上韌帶前外側(cè)壁壁層胸膜和胸內(nèi)筋膜內(nèi)側(cè)壁椎體和椎間盤的側(cè)外表編輯課件解剖根底開放縱T1~T12僅在T12被腰大肌隔斷內(nèi)容物肋間N脊神經(jīng)后支肋間血管交通支交感神經(jīng)編輯課件阻滯機(jī)制和藥物分布TPVS肋間隙硬膜外間隙椎前擴(kuò)散單次注?15-25ml，節(jié)段很難預(yù)料，1-10頭側(cè)0-4節(jié)段，尾側(cè)0-7節(jié)段雙側(cè)阻滯10%編輯課件阻滯機(jī)制和藥物分布編輯課件阻滯技術(shù)?盲探法(經(jīng)典入路、肋間入路)?神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法?胸腔鏡直視法?超聲引導(dǎo)/輔助法編輯課件阻滯技術(shù)盲探法〔阻力消失法〕橫突注藥、置管困難胸膜穿刺失敗率6.8~10%編輯課件阻滯技術(shù)神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法穿刺方法與經(jīng)典入路相同?穿刺針不同?刺激儀引出目標(biāo)阻滯區(qū)域的肌肉運(yùn)動編輯課件阻滯技術(shù)術(shù)中直視穿刺法?優(yōu)點(diǎn);成功率高?缺點(diǎn)：不能覆蓋整個手術(shù)時程僅適用于胸腔鏡手術(shù)編輯課件阻滯技術(shù)超聲引導(dǎo)法?確定目標(biāo)區(qū)域?了解目標(biāo)區(qū)域旁組織結(jié)構(gòu)?實(shí)時引導(dǎo)，避開周圍血管?確認(rèn)局麻藥在目標(biāo)區(qū)域的擴(kuò)散編輯課件目錄123概述超聲引導(dǎo)TPVB主要技術(shù)TPVB臨床應(yīng)用3我們的探索編輯課件阻滯技術(shù)超聲引導(dǎo)法主要標(biāo)記：橫突肋骨胸膜編輯課件阻滯技術(shù)橫突TP壁層胸膜PP肋間外肌肋間內(nèi)膜椎旁間隙TPVS

橫斷面掃描編輯課件超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)經(jīng)肋間法，平面內(nèi)橫突法,平面內(nèi)橫突法，平面外編輯課件4.前關(guān)節(jié)突法平面內(nèi)5.前關(guān)節(jié)突法平面外超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)編輯課件超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)橫突TP壁層胸膜PP上肋橫韌帶SCTL椎旁間隙TPVS矢狀面掃描編輯課件超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)編輯課件超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)

6.肋骨法、平面內(nèi)7.橫突法〔傾斜切面〕、平面內(nèi)編輯課件超聲引導(dǎo)阻滯技術(shù)8.橫突法，平面內(nèi)9.橫突法，平面外編輯課件推薦新手經(jīng)驗(yàn)豐富者√√編輯課件目錄123概述超聲引導(dǎo)TPVB主要技術(shù)TPVB臨床應(yīng)用3我們的探索編輯課件臨床應(yīng)用適應(yīng)癥編輯課件方法單次阻滯

多點(diǎn)法

一點(diǎn)法編輯課件臨床應(yīng)用連續(xù)置管編輯課件臨床應(yīng)用阻力置管深度置管無阻力應(yīng)懷疑導(dǎo)管誤入胸膜間隙編輯課件臨床應(yīng)用局麻藥用法及用量尚無單點(diǎn)和多點(diǎn)注射的最佳劑量多點(diǎn)每節(jié)段3～5ml單點(diǎn)10～20ml

0.125%～0.2%羅哌卡因，速度5ml/h,0.1ml/kg/h單次技術(shù)導(dǎo)管技術(shù)編輯課件臨床應(yīng)用30天死亡率編輯課件臨床應(yīng)用心血管并發(fā)癥編輯課件臨床應(yīng)用肺部并發(fā)癥編輯課件臨床應(yīng)用2-6小時疼痛評分編輯課件臨床應(yīng)用24小時疼痛評分編輯課件臨床應(yīng)用低血壓編輯課件臨床應(yīng)用惡心嘔吐編輯課件臨床應(yīng)用皮膚瘙癢編輯課件臨床應(yīng)用編輯課件目錄123概述超聲引導(dǎo)TPVB主要技術(shù)TPVB臨床應(yīng)用3我們的探索編輯課件探索編輯課件探索

ERAS：一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施的綜合應(yīng)用加速康復(fù)外科理念延伸到胸外科即產(chǎn)生了加速康復(fù)胸外科，其內(nèi)涵和措施包括以下3大個方面：術(shù)前措施---術(shù)中措施---術(shù)后管理術(shù)前

術(shù)前宣教與培訓(xùn)術(shù)前肺功能準(zhǔn)備術(shù)前營養(yǎng)支持預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素手術(shù)方式

優(yōu)化麻醉、鎮(zhèn)痛方法引流管放置體溫控制體液控制術(shù)中術(shù)后疼痛管理早期活動肺功能康復(fù)營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐編輯課件臨床應(yīng)用編輯課件

分層優(yōu)化的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化麻醉方案、鎮(zhèn)痛方案

分組

措施手術(shù)痛低危組誘導(dǎo)時，凱紛50mg，術(shù)中舒芬太尼50-70微克，右美托咪定1微克/kg，術(shù)畢1%羅哌卡因局部封閉切口，行2-8肋間神經(jīng)阻滯，加用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100微克+凱紛150mg，2.5ml/h），選用二聯(lián)用藥預(yù)防惡心嘔吐，拔管1小時后進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，如鎮(zhèn)痛評分2-4分，進(jìn)行單次追加，若大于4分即時啟動補(bǔ)救措施（凱紛25-50mgiv）手術(shù)痛中危組術(shù)側(cè)行單次椎旁阻滯（0.5%羅哌卡因25ml），誘導(dǎo)時，凱紛50mg，術(shù)中舒芬太尼50-100微克，右美托咪定1-2微克/kg，術(shù)畢1%羅哌卡因局部封閉切口，加用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100微克+凱紛150mg，2.5-3ml/h），選用二聯(lián)用藥預(yù)防惡心嘔吐，拔管1小時后進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，如鎮(zhèn)痛評分2-4分，進(jìn)行單次追加，若大于4分即時啟動補(bǔ)救措施（凱紛25-50mgiv）手術(shù)痛高危組術(shù)側(cè)連續(xù)椎旁阻滯或硬膜外阻滯，誘導(dǎo)時，凱紛50mg，術(shù)中舒芬太尼30-60微克，瑞芬太尼0.5-1μg/kg.h，右美托咪定1-2微克/kg，硬膜外選用0.3%羅哌卡因維持，術(shù)畢1%羅哌卡因局部封閉切口，硬膜外加用單次鎮(zhèn)痛配方（嗎啡2mg+0.3%羅哌卡因5ml）。術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛配方（嗎啡3mg+0.2%羅哌卡因100ml，2ml/h），靜脈鎮(zhèn)痛泵配方（舒芬太尼100微克+凱紛150mg，2.5-3ml/h），選用二聯(lián)用藥預(yù)防惡心嘔吐，拔管1小時后進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，如鎮(zhèn)痛評分2-4分，進(jìn)行單次追加，若大于4分即時啟動補(bǔ)救措施（凱紛25-50mgiv）

以上鎮(zhèn)痛方案均實(shí)施術(shù)后6h，12h，24h，36h，48h的隨訪，期間如需緊急的補(bǔ)救或過度措施由病房鎮(zhèn)痛管理組及時實(shí)施。對于高危組，必要時可延長鎮(zhèn)痛泵的使用時間。編輯課件探索指標(biāo)分組T0T1T2T3T4T5SBP(mmHg)A組125±10.5111±9.1105±8.7107±9.3106±8.5127±11.0B組121±11.393±8.995±9.391±7.897±9.7110±10.8C組128±13.4105±11.1137±13.2117±10.4108±9.9125±12.1MAP(mmHg)A組90.3±9.995.1±9.778.3±6.980.1±7.189.3±8.592.3±9.3B組88.2±10.367.2±7.369.1±6.865.7±7.168.9±7.778.2±9.1C組96.2±13.1102.2±10.8105.1±12.185.2±10.280.2±9.792.7±10.7HR(次/分)A組81.3±5.9183.2±5.3275.3±5.1278.5±5.5573.3±5.4385.3±6.75B組77.4±5.3772.4±4.8167.7±5.3565.4±5.2168.1±5.1178.5±6.39C組87.7±6.5281.7±7.1291.1±6.5889.7±6.3280.1±5.2992.5±7.32A組B組C組P值舒芬太尼（μg）53.2±10.747.2±10.375.2±10.7＜0.001術(shù)中循環(huán)變化術(shù)中舒芬太尼用量A組：椎旁+全麻B組：硬外+全麻C組：全麻T0：誘導(dǎo)前T1：手術(shù)前15minT2:手術(shù)開始15minT3：手術(shù)開始30minT4：手術(shù)開始1hT5：術(shù)畢編輯課件探索術(shù)后2h的鎮(zhèn)靜評分0123A組（21例）18300B組（10例）7210C組（27例）12852術(shù)后4h的鎮(zhèn)靜評分0123A組（21例）21000B組（10例）9100C組（27例）22500鎮(zhèn)靜程度評分標(biāo)準(zhǔn)〔Levelofsedation,LOS〕0清醒，反響敏捷；1有些昏昏欲睡，但容易喚醒；2頻繁昏昏欲睡，容易喚醒，但不能持續(xù)處于覺醒狀態(tài)；3難以喚醒，不能處于覺醒狀態(tài)編輯課件1.院級監(jiān)督?jīng)Q策層質(zhì)量保證部：指標(biāo)監(jiān)控管理組信息化技術(shù)開發(fā)管理組4.項(xiàng)目組管理層項(xiàng)目管理培訓(xùn)人員；項(xiàng)目監(jiān)督人員2.科室統(tǒng)籌決策層心胸外科、麻醉科、手術(shù)室3.團(tuán)隊(duì)協(xié)助管理層醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（麻醉醫(yī)生、心胸外科）護(hù)理團(tuán)隊(duì)（?？谱o(hù)士、手術(shù)室護(hù)士）質(zhì)控團(tuán)隊(duì)（院級質(zhì)控員、科級質(zhì)控員）324515.項(xiàng)目組執(zhí)行層鎮(zhèn)痛管理組微創(chuàng)技術(shù)組管道傷口管理組疼痛宣教組體位改良組多學(xué)科疼痛管理模式構(gòu)建編輯課件醫(yī)院/質(zhì)控部鎮(zhèn)痛管理組心胸外科麻醉科手術(shù)室管道傷口管理組微創(chuàng)技術(shù)組疼痛宣教組體位改進(jìn)組專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)麻醉科團(tuán)隊(duì)工程管理培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)工程監(jiān)督團(tuán)隊(duì)多學(xué)科疼痛管理工程體系外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)手術(shù)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)編輯課件

術(shù)前宣教與培訓(xùn)鎮(zhèn)痛方案制定優(yōu)化麻醉方案體位擺放方案手術(shù)方案引流管放置方案術(shù)后疼痛管理術(shù)后管道管理處理惡心嘔吐方案術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生胸外護(hù)士麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生手術(shù)室護(hù)士麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生胸外護(hù)士

多學(xué)科疼痛管理流程圖編輯課件

疼痛管理指標(biāo)監(jiān)控方案編輯課件術(shù)前監(jiān)控術(shù)中監(jiān)控術(shù)后監(jiān)控

疼痛管理指標(biāo)監(jiān)控方案編輯課件38.69%于2021/01/01~2021/04/30本科住院肺癌病例58例，其中試驗(yàn)組病例〔21例〕進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療+多學(xué)科疼痛管理模式，對照組病例〔37例〕進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療

VATS肺癌手術(shù)中疼痛管理模式的應(yīng)用編輯課件惡心嘔吐在早期使用發(fā)生率較高，主要由于麻醉方法、術(shù)中用藥及管理、泵速、bol