NCCN成人癌痛指南

NCCN成人癌痛臨床實際指南解讀

NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromesMultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛臨床實際

指南目錄NCCN癌痛專家組成員全面篩查和評價未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療戰(zhàn)略疼痛強度評分全面的疼痛評價阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處置特殊疼痛問題社會心思支持患者與家屬宣教NSAID和對乙酰氨基酚處方?？茣\疼痛定義疼痛是與實踐或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的覺得和心情體驗。最常見的腫瘤相關(guān)病癥之一癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛完全不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理學(xué)分類損傷感受性軀體和內(nèi)臟構(gòu)造蒙受損傷并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體損傷感受性疼痛：能準確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟損傷感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)蒙受損傷引起；可描畫為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原那么世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原那么是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。假設(shè)這些治療不充分，再逐漸晉級為“弱阿片類藥物〞和“強阿片類藥物〞。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處置遠比“三階梯治療〞建議復(fù)雜。WHO三階梯VS.NCCN指南WHO根本原那么

按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化留意詳細細節(jié)NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化盡量口服按時給藥短效阿片滴定靈敏個體化留意詳細細節(jié)是普通與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系NCCN成人癌痛臨床實際指南

本指南由NCCN成人癌痛專家組制定，在很多重要領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀念：疼痛強度必需量化；必需進展正規(guī)的疼痛評價；必需每隔一定時間進展疼痛強度再評價；必需提供社會心思支持；必需向患者提供有關(guān)的教育資料。NCCN成人癌痛臨床實際指南

2007VS.2006更多強調(diào)全面疼痛評價和反復(fù)評價的重要性更多關(guān)注患者的生存質(zhì)量“全面再評價〞和“每次隨訪時評價〞中都參與了“滿足患者對溫馨度和功能需求的期望目的〞?？茣\時參與“精神關(guān)懷〞更多注重不良反響的預(yù)防，而且在阿片類藥物的副作用中參與了“呼吸抑制〞和“阿片類藥物毒性綜合征〞神經(jīng)病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式有所變化例如，文法拉辛的劑量改為37.5~225mg/d，分2~3次給藥全面篩查和評價疼痛篩查全面的疼痛評價

需明確每處疼痛部位的以下特性：

強度靜息時運動時位置病理生理學(xué)軀體性內(nèi)臟性神經(jīng)病理性時間要素繼續(xù)性延續(xù)性迸發(fā)的疼痛史病因病史社會心思要素治療不充分的危險要素患者目的/期望：溫馨度/功能需求確定疼痛強度和性質(zhì)要求患者描畫疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強度評分疼痛評分＞0疼痛評分=0每次后續(xù)隨訪時重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評價與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未運用阿片類藥物的患者運用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7~10或疼痛評分4~6根據(jù)上述步驟進展止痛+如有臨床指征進展腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“他有多痛？〞評價范圍從0(無痛)到10(痛到極點)書寫：“在描畫他疼痛程度的數(shù)字上畫圈。〞012345678910無痛痛到極點分類量表：“他有多痛？〞無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛強度評分Wong-Baker面部表情疼痛分級量表無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在言語或文化差別或其他交流妨礙的患者。全面篩查和評價疼痛篩查全面的疼痛評價

需明確每處疼痛部位的以下特性：

強度靜息時運動時位置病理生理學(xué)軀體性內(nèi)臟性神經(jīng)病理性時間要素繼續(xù)性延續(xù)性迸發(fā)的疼痛史病因病史社會心思要素治療不充分的危險要素患者目的/期望：溫馨度/功能需求確定疼痛強度和性質(zhì)要求患者描畫疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強度評分疼痛評分＞0疼痛評分=0每次后續(xù)隨訪時重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評價與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未運用阿片類藥物的患者運用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7~10或疼痛評分4~6根據(jù)上述步驟進展止痛+如有臨床指征進展腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)未控疼痛的治療未運用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6快速進展短效阿片類藥物劑量滴定b開場針對腸道病癥進展處置c識別和治療副作用c如有指征，運用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心思支持e對患者與家屬進展宣教f進展短效阿片類藥物劑量滴定b開場針對腸道病癥進展處置c識別和治療副作用c如有指征，運用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心思支持e對患者與家屬進展宣教f假設(shè)患者未運用鎮(zhèn)痛藥，可思索運用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛或思索進展短效阿片類藥物劑量滴定b開場針對腸道病癥進展處置c識別和治療副作用c如有指征，運用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心思支持e對患者與家屬進展宣教f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)全面再評價以滿足患者對溫馨度和功能需求的期望目的在24~48小時內(nèi)全面再評價以滿足患者對溫馨度和功能需求的期望目的在24~72小時內(nèi)全面再評價以滿足患者對溫馨度和功能需求的期望目的見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效未控疼痛的后續(xù)治療思索改用緩釋劑，必要時進展挽救治療b再評價后調(diào)整治療方案，以最大限制地降低副作用c如有指征，運用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心思支持e對患者與家屬進展宣教f繼續(xù)阿片類藥物滴定b思索特殊疼痛問題d思索專科會診h疼痛評分7~10疼痛評分1~3疼痛評分4~6每次隨訪時進展疼痛再評價，以滿足患者對溫馨度和功能需求的期望目的再評價阿片類藥物滴定b再次評價初步診斷思索特殊疼痛問題d思索?？茣\h如未到達患者目的/期望：溫馨度功能需求在24小時內(nèi)全面再評價在24~48小時內(nèi)全面再評價見后續(xù)隨訪如到達患者目的/期望：溫馨度功能需求短效阿片類藥物治療中度、重度或

加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未運用

阿片類藥物口服(60分鐘達峰)疼痛評分未變或添加由醫(yī)護人員進展靜脈i注射(15min達峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至4~6運用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評價

療效和

副作用計算前24小時所需總量計算迸發(fā)痛劑量，即前24小時總量的

10%~20%，給藥時將該量

添加50%~100%計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并添加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未運用

阿片類藥物運用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評價

療效和

副作用疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評價按需給予當前

有效劑量給藥2~3小時

后再評價以確

定有效劑量假設(shè)2~3個劑量周期后療效不佳j，思索靜脈滴定或全面疼痛評價反復(fù)一樣劑量隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換生長效藥物計算24小時總量的10%~20%作為迸發(fā)痛劑量疼痛評分未變或添加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評價假設(shè)2~3個劑量周期后療效不佳j，思索改動戰(zhàn)略或全面疼痛評價反復(fù)一樣劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量按需給予當前

有效劑量給藥2~3小時

后再評價以確

定有效劑量全面的疼痛評價病史疼痛醫(yī)療情況社會心思止痛缺乏的危險要素止痛藥物運用不當或濫用的風(fēng)險要素阿片類藥物的處方、滴定和維持普通原那么運用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)運用阿片類藥物的總劑量計算增量添加按時以及按需給藥的劑量。劑量添加的速度應(yīng)參照病癥的嚴重程度。疼痛評分7~10，思索增量50%~100%疼痛評分4~6，思索增量25%~50%疼痛評分1~3，思索增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥物由復(fù)合制劑改換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，思索阿片止痛藥減量25%，再評價止痛效果在5個半衰期到達穩(wěn)態(tài)阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原那么

繼續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療迸發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效改換為長效來控制慢性繼續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每8~24小時給予長效硫酸嗎啡。每8~12小時給予長效鹽酸羥考酮。每48~72小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予挽救劑量的短效阿片類藥物挽救治療患者繼續(xù)需求運用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥終了時無法緩解疼痛，可添加緩釋阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的合理選擇最正確鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換假設(shè)一種阿片類藥物副作用明顯，可改換為等效劑量的其他阿片類藥物。不引薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和撫慰劑。不同阿片類藥物口服及

腸外給藥的等效劑量換算表阿片類鎮(zhèn)痛藥口服劑量腸外劑量鎮(zhèn)痛持續(xù)時間1清除率可待因100mg50mg3~4h2.9h氫可酮15mg無3~4h3.8±0.3h羥考酮10mg無3~4h3.2h嗎啡15mg5mg3~4h1.5~2.0h氫嗎啡酮4mg0.75~1.5mg3~4h2.5h左嗎喃2mg1mg6~8h11~30h美沙酮**芬太尼無50mcg1~3h口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必需思索到相對效能，以免呵斥過量或劑量缺乏。如下為等效劑量換算表。1對即釋阿片類藥物的建議用藥頻率。鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛運用的給藥方式：按時按需患者自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的給藥途徑目的：確保到達有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、最平安。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥引薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥物妨礙的患者。阿片類藥物的口服給藥對于疼痛評分≥4，或有疼痛急癥的患者：初始口服劑量：以阿片類藥物既往運用情況為根底。未運用阿片類藥物的患者：5~15mg硫酸嗎啡或等效藥物。正在接受阿片類藥物治療的患者：計算前24小時劑量和迸發(fā)痛劑量(24小時劑量的10%~20%)。給藥時，迸發(fā)痛劑量應(yīng)添加50%~100%。后續(xù)劑量：每60分鐘對療效和副作用進展再評價以確定。再評價時，疼痛評分未變或添加，劑量加倍，假設(shè)劑量加倍2~3個周期后仍療效不佳，思索靜滴或全面疼痛評價。疼痛評分降至4~6，那么反復(fù)一樣劑量，給藥60分鐘后再評價。疼痛評分降至0~3，那么根據(jù)個體需求運用當前的有效劑量，然后在2~3小時后再評價以確定有效劑量。阿片類藥物的靜脈給藥對于疼痛評分≥4，或有疼痛急癥的患者：初始負荷劑量：以阿片類藥物既往運用情況為根底。未運用阿片類藥物的患者：1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物靜滴。正在運用阿片類藥物的患者：添加10%的嗎啡每日靜滴等成效量。后續(xù)劑量：每15分鐘對療效和副作用進展再評價以計算。再評價時，疼痛評分未變或添加，劑量應(yīng)加倍，假設(shè)2~3個周期后療效仍不佳，可思索改換治療戰(zhàn)略或進展全面疼痛評分。疼痛評分降至4~6，那么反復(fù)一樣劑量，15分鐘后再評價。疼痛評分降至0~3，那么根據(jù)個體需求運用當前有效劑量，然后在2~3小時后再評價以確定有效劑量。阿片類藥物副作用的處置便秘該指南強調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)添加添加液體攝入添加膳食纖維假設(shè)條件允許，適當參與鍛煉假設(shè)出現(xiàn)便秘或便秘繼續(xù)存在可進展相應(yīng)的處置呼吸抑制謹慎運用挽救藥物假設(shè)出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙哉J識妨礙，思索給予納洛酮。惡心強調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥假設(shè)出現(xiàn)惡心、惡心繼續(xù)1周以上或改換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心依然存在可進展相應(yīng)的處置。過度鎮(zhèn)靜強調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床形狀，運用建議的起始劑量假設(shè)阿片類藥物必需加量，添加25%~50%假設(shè)發(fā)生鎮(zhèn)靜，并繼續(xù)1周或改換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜依然存在可采取相應(yīng)的處置方式其他副作用譫妄運動和認知受損阿片類藥物毒性綜合征非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方原那么任何患者過去運用過的以為有效的NSAID類藥物均可運用。否那么，思索靜滴或口服最大劑量布洛芬的等效藥物。非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方胃腸道或腎毒性風(fēng)險高的患者運用NSAIDs需謹慎。患者具有以下風(fēng)險腎毒性：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時運用其他腎毒性藥物(包括環(huán)孢素、順鉑)和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物胃腸道毒性：年齡＞60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能妨礙、長期運用高劑量NSAID毒性監(jiān)測毒性治療非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方NSAID治療的進一步?jīng)Q策：假設(shè)延續(xù)運用兩種NSAIDs藥物都無效，那么換用其他鎮(zhèn)痛方法假設(shè)NSAID治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反響，思索試用其他NSAIDCOX-2抑制劑的胃腸道副作用發(fā)生率低，且不抑制血小板凝聚，然而尚未證明該藥的腎毒性比其他NSAID類藥物低抗腫瘤治療的毒性能夠添加抗炎治療的風(fēng)險介入治療戰(zhàn)略介入科會診的指征：疼痛能夠經(jīng)過神經(jīng)阻滯得到緩解無法在可以耐受副作用的前提下到達充分的鎮(zhèn)痛效果常用手段部分滴注神經(jīng)毀損療法經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)神經(jīng)刺激療法用于腫瘤相關(guān)綜合征其他治療特殊疼痛問題與炎癥有關(guān)的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素不伴有腫瘤急癥的骨痛神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛預(yù)期對抗腫瘤治療能夠有效的疼痛病變神經(jīng)病理性疼痛屬于特殊疼痛。對阿片類藥物的反響程度要低于由其他病理生理緣由呵斥的疼痛。治療阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁藥抗驚厥藥部分藥物合理劑量試用2~3周后結(jié)果不理想：疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛專科醫(yī)師會診麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師?？茣\非藥物治療主要的轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)過物理方法、認知訓(xùn)練或介入治療可緩解的疼痛或機體功能的改善方法物理治療認知訓(xùn)練假