NCCN成人癌痛指南

NCCN成人癌痛臨床實(shí)際指南解讀

NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromesMultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛臨床實(shí)際

指南目錄NCCN癌痛專家組成員全面篩查和評(píng)價(jià)未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療戰(zhàn)略疼痛強(qiáng)度評(píng)分全面的疼痛評(píng)價(jià)阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處置特殊疼痛問題社會(huì)心思支持患者與家屬宣教N(yùn)SAID和對(duì)乙酰氨基酚處方?？茣?huì)診疼痛定義疼痛是與實(shí)踐或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的覺得和心情體驗(yàn)。最常見的腫瘤相關(guān)病癥之一癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛完全不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理學(xué)分類損傷感受性軀體和內(nèi)臟構(gòu)造蒙受損傷并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體損傷感受性疼痛：能準(zhǔn)確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟損傷感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)蒙受損傷引起；可描畫為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原那么世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原那么是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。假設(shè)這些治療不充分，再逐漸晉級(jí)為“弱阿片類藥物〞和“強(qiáng)阿片類藥物〞。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處置遠(yuǎn)比“三階梯治療〞建議復(fù)雜。WHO三階梯VS.NCCN指南WHO根本原那么

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化留意詳細(xì)細(xì)節(jié)NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化盡量口服按時(shí)給藥短效阿片滴定靈敏個(gè)體化留意詳細(xì)細(xì)節(jié)是普通與特殊，整體與個(gè)體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系NCCN成人癌痛臨床實(shí)際指南

本指南由NCCN成人癌痛專家組制定，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀念：疼痛強(qiáng)度必需量化；必需進(jìn)展正規(guī)的疼痛評(píng)價(jià)；必需每隔一定時(shí)間進(jìn)展疼痛強(qiáng)度再評(píng)價(jià)；必需提供社會(huì)心思支持；必需向患者提供有關(guān)的教育資料。NCCN成人癌痛臨床實(shí)際指南

2007VS.2006更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)價(jià)和反復(fù)評(píng)價(jià)的重要性更多關(guān)注患者的生存質(zhì)量“全面再評(píng)價(jià)〞和“每次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)〞中都參與了“滿足患者對(duì)溫馨度和功能需求的期望目的〞專科會(huì)診時(shí)參與“精神關(guān)懷〞更多注重不良反響的預(yù)防，而且在阿片類藥物的副作用中參與了“呼吸抑制〞和“阿片類藥物毒性綜合征〞神經(jīng)病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式有所變化例如，文法拉辛的劑量改為37.5~225mg/d，分2~3次給藥全面篩查和評(píng)價(jià)疼痛篩查全面的疼痛評(píng)價(jià)

需明確每處疼痛部位的以下特性：

強(qiáng)度靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)位置病理生理學(xué)軀體性內(nèi)臟性神經(jīng)病理性時(shí)間要素繼續(xù)性延續(xù)性迸發(fā)的疼痛史病因病史社會(huì)心思要素治療不充分的危險(xiǎn)要素患者目的/期望：溫馨度/功能需求確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描畫疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛評(píng)分＞0疼痛評(píng)分=0每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評(píng)價(jià)與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未運(yùn)用阿片類藥物的患者運(yùn)用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評(píng)分7~10或疼痛評(píng)分4~6根據(jù)上述步驟進(jìn)展止痛+如有臨床指征進(jìn)展腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“他有多痛？〞評(píng)價(jià)范圍從0(無痛)到10(痛到極點(diǎn))書寫：“在描畫他疼痛程度的數(shù)字上畫圈。〞012345678910無痛痛到極點(diǎn)分類量表：“他有多痛？〞無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在言語或文化差別或其他交流妨礙的患者。全面篩查和評(píng)價(jià)疼痛篩查全面的疼痛評(píng)價(jià)

需明確每處疼痛部位的以下特性：

強(qiáng)度靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)位置病理生理學(xué)軀體性內(nèi)臟性神經(jīng)病理性時(shí)間要素繼續(xù)性延續(xù)性迸發(fā)的疼痛史病因病史社會(huì)心思要素治療不充分的危險(xiǎn)要素患者目的/期望：溫馨度/功能需求確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描畫疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛評(píng)分＞0疼痛評(píng)分=0每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評(píng)價(jià)與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未運(yùn)用阿片類藥物的患者運(yùn)用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評(píng)分7~10或疼痛評(píng)分4~6根據(jù)上述步驟進(jìn)展止痛+如有臨床指征進(jìn)展腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)未控疼痛的治療未運(yùn)用阿片類藥物的患者疼痛評(píng)分7~10(疼痛急癥)疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6快速進(jìn)展短效阿片類藥物劑量滴定b開場針對(duì)腸道病癥進(jìn)展處置c識(shí)別和治療副作用c如有指征，運(yùn)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心思支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)展宣教f進(jìn)展短效阿片類藥物劑量滴定b開場針對(duì)腸道病癥進(jìn)展處置c識(shí)別和治療副作用c如有指征，運(yùn)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心思支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)展宣教f假設(shè)患者未運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥，可思索運(yùn)用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛或思索進(jìn)展短效阿片類藥物劑量滴定b開場針對(duì)腸道病癥進(jìn)展處置c識(shí)別和治療副作用c如有指征，運(yùn)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心思支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)展宣教f

見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)價(jià)以滿足患者對(duì)溫馨度和功能需求的期望目的在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)價(jià)以滿足患者對(duì)溫馨度和功能需求的期望目的在24~72小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)價(jià)以滿足患者對(duì)溫馨度和功能需求的期望目的見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效未控疼痛的后續(xù)治療思索改用緩釋劑，必要時(shí)進(jìn)展挽救治療b再評(píng)價(jià)后調(diào)整治療方案，以最大限制地降低副作用c如有指征，運(yùn)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會(huì)心思支持e對(duì)患者與家屬進(jìn)展宣教f繼續(xù)阿片類藥物滴定b思索特殊疼痛問題d思索?？茣?huì)診h疼痛評(píng)分7~10疼痛評(píng)分1~3疼痛評(píng)分4~6每次隨訪時(shí)進(jìn)展疼痛再評(píng)價(jià)，以滿足患者對(duì)溫馨度和功能需求的期望目的再評(píng)價(jià)阿片類藥物滴定b再次評(píng)價(jià)初步診斷思索特殊疼痛問題d思索?？茣?huì)診h如未到達(dá)患者目的/期望：溫馨度功能需求在24小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)價(jià)在24~48小時(shí)內(nèi)全面再評(píng)價(jià)見后續(xù)隨訪如到達(dá)患者目的/期望：溫馨度功能需求短效阿片類藥物治療中度、重度或

加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未運(yùn)用

阿片類藥物口服(60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或添加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展靜脈i注射(15min達(dá)峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至4~6運(yùn)用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)價(jià)

療效和

副作用計(jì)算前24小時(shí)所需總量計(jì)算迸發(fā)痛劑量，即前24小時(shí)總量的

10%~20%，給藥時(shí)將該量

添加50%~100%計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并添加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未運(yùn)用

阿片類藥物運(yùn)用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)價(jià)

療效和

副作用疼痛評(píng)分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評(píng)價(jià)按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)價(jià)以確

定有效劑量假設(shè)2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，思索靜脈滴定或全面疼痛評(píng)價(jià)反復(fù)一樣劑量隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換生長效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%~20%作為迸發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或添加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評(píng)價(jià)假設(shè)2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，思索改動(dòng)戰(zhàn)略或全面疼痛評(píng)價(jià)反復(fù)一樣劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)價(jià)以確

定有效劑量全面的疼痛評(píng)價(jià)病史疼痛醫(yī)療情況社會(huì)心思止痛缺乏的危險(xiǎn)要素止痛藥物運(yùn)用不當(dāng)或?yàn)E用的風(fēng)險(xiǎn)要素阿片類藥物的處方、滴定和維持普通原那么運(yùn)用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)運(yùn)用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量添加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量添加的速度應(yīng)參照病癥的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，思索增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，思索增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，思索增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑改換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，思索阿片止痛藥減量25%，再評(píng)價(jià)止痛效果在5個(gè)半衰期到達(dá)穩(wěn)態(tài)阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原那么

繼續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給予阿片類藥物，同時(shí)處方短效藥物治療迸發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時(shí)，短效改換為長效來控制慢性繼續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每8~24小時(shí)給予長效硫酸嗎啡。每8~12小時(shí)給予長效鹽酸羥考酮。每48~72小時(shí)給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予挽救劑量的短效阿片類藥物挽救治療患者繼續(xù)需求運(yùn)用短效阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥終了時(shí)無法緩解疼痛，可添加緩釋阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的合理選擇最正確鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換假設(shè)一種阿片類藥物副作用明顯，可改換為等效劑量的其他阿片類藥物。不引薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和撫慰劑。不同阿片類藥物口服及

腸外給藥的等效劑量換算表阿片類鎮(zhèn)痛藥口服劑量腸外劑量鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間1清除率可待因100mg50mg3~4h2.9h氫可酮15mg無3~4h3.8±0.3h羥考酮10mg無3~4h3.2h嗎啡15mg5mg3~4h1.5~2.0h氫嗎啡酮4mg0.75~1.5mg3~4h2.5h左嗎喃2mg1mg6~8h11~30h美沙酮**芬太尼無50mcg1~3h口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必需思索到相對(duì)效能，以免呵斥過量或劑量缺乏。如下為等效劑量換算表。1對(duì)即釋阿片類藥物的建議用藥頻率。鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛運(yùn)用的給藥方式：按時(shí)按需患者自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的給藥途徑目的：確保到達(dá)有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、最平安。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥引薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥物妨礙的患者。阿片類藥物的口服給藥對(duì)于疼痛評(píng)分≥4，或有疼痛急癥的患者：初始口服劑量：以阿片類藥物既往運(yùn)用情況為根底。未運(yùn)用阿片類藥物的患者：5~15mg硫酸嗎啡或等效藥物。正在接受阿片類藥物治療的患者：計(jì)算前24小時(shí)劑量和迸發(fā)痛劑量(24小時(shí)劑量的10%~20%)。給藥時(shí)，迸發(fā)痛劑量應(yīng)添加50%~100%。后續(xù)劑量：每60分鐘對(duì)療效和副作用進(jìn)展再評(píng)價(jià)以確定。再評(píng)價(jià)時(shí)，疼痛評(píng)分未變或添加，劑量加倍，假設(shè)劑量加倍2~3個(gè)周期后仍療效不佳，思索靜滴或全面疼痛評(píng)價(jià)。疼痛評(píng)分降至4~6，那么反復(fù)一樣劑量，給藥60分鐘后再評(píng)價(jià)。疼痛評(píng)分降至0~3，那么根據(jù)個(gè)體需求運(yùn)用當(dāng)前的有效劑量，然后在2~3小時(shí)后再評(píng)價(jià)以確定有效劑量。阿片類藥物的靜脈給藥對(duì)于疼痛評(píng)分≥4，或有疼痛急癥的患者：初始負(fù)荷劑量：以阿片類藥物既往運(yùn)用情況為根底。未運(yùn)用阿片類藥物的患者：1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物靜滴。正在運(yùn)用阿片類藥物的患者：添加10%的嗎啡每日靜滴等成效量。后續(xù)劑量：每15分鐘對(duì)療效和副作用進(jìn)展再評(píng)價(jià)以計(jì)算。再評(píng)價(jià)時(shí)，疼痛評(píng)分未變或添加，劑量應(yīng)加倍，假設(shè)2~3個(gè)周期后療效仍不佳，可思索改換治療戰(zhàn)略或進(jìn)展全面疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分降至4~6，那么反復(fù)一樣劑量，15分鐘后再評(píng)價(jià)。疼痛評(píng)分降至0~3，那么根據(jù)個(gè)體需求運(yùn)用當(dāng)前有效劑量，然后在2~3小時(shí)后再評(píng)價(jià)以確定有效劑量。阿片類藥物副作用的處置便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)添加添加液體攝入添加膳食纖維假設(shè)條件允許，適當(dāng)參與鍛煉假設(shè)出現(xiàn)便秘或便秘繼續(xù)存在可進(jìn)展相應(yīng)的處置呼吸抑制謹(jǐn)慎運(yùn)用挽救藥物假設(shè)出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙哉J(rèn)識(shí)妨礙，思索給予納洛酮。惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥假設(shè)出現(xiàn)惡心、惡心繼續(xù)1周以上或改換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心依然存在可進(jìn)展相應(yīng)的處置。過度鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床形狀，運(yùn)用建議的起始劑量假設(shè)阿片類藥物必需加量，添加25%~50%假設(shè)發(fā)生鎮(zhèn)靜，并繼續(xù)1周或改換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜依然存在可采取相應(yīng)的處置方式其他副作用譫妄運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損阿片類藥物毒性綜合征非甾體抗炎藥(NSAID)和

對(duì)乙酰氨基酚處方原那么任何患者過去運(yùn)用過的以為有效的NSAID類藥物均可運(yùn)用。否那么，思索靜滴或口服最大劑量布洛芬的等效藥物。非甾體抗炎藥(NSAID)和

對(duì)乙酰氨基酚處方胃腸道或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者運(yùn)用NSAIDs需謹(jǐn)慎。患者具有以下風(fēng)險(xiǎn)腎毒性：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)運(yùn)用其他腎毒性藥物(包括環(huán)孢素、順鉑)和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物胃腸道毒性：年齡＞60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能妨礙、長期運(yùn)用高劑量NSAID毒性監(jiān)測毒性治療非甾體抗炎藥(NSAID)和

對(duì)乙酰氨基酚處方NSAID治療的進(jìn)一步?jīng)Q策：假設(shè)延續(xù)運(yùn)用兩種NSAIDs藥物都無效，那么換用其他鎮(zhèn)痛方法假設(shè)NSAID治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反響，思索試用其他NSAIDCOX-2抑制劑的胃腸道副作用發(fā)生率低，且不抑制血小板凝聚，然而尚未證明該藥的腎毒性比其他NSAID類藥物低抗腫瘤治療的毒性能夠添加抗炎治療的風(fēng)險(xiǎn)介入治療戰(zhàn)略介入科會(huì)診的指征：疼痛能夠經(jīng)過神經(jīng)阻滯得到緩解無法在可以耐受副作用的前提下到達(dá)充分的鎮(zhèn)痛效果常用手段部分滴注神經(jīng)毀損療法經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)神經(jīng)刺激療法用于腫瘤相關(guān)綜合征其他治療特殊疼痛問題與炎癥有關(guān)的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素不伴有腫瘤急癥的骨痛神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療能夠有效的疼痛病變神經(jīng)病理性疼痛屬于特殊疼痛。對(duì)阿片類藥物的反響程度要低于由其他病理生理緣由呵斥的疼痛。治療阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁藥抗驚厥藥部分藥物合理劑量試用2~3周后結(jié)果不理想：疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛?？漆t(yī)師會(huì)診麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師專科會(huì)診非藥物治療主要的轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)過物理方法、認(rèn)知訓(xùn)練或介入治療可緩解的疼痛或機(jī)體功能的改善方法物理治療認(rèn)知訓(xùn)練假