腸道準備在腸道精細檢查中的重要意義

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院吳云林腸道準備在腸道精細檢查中的意義編輯課件消化內鏡前腸道準備的意義隨著消化內鏡技術臨床應用的普及，結腸鏡、小腸鏡及膠囊內鏡在腸道疾病診療中的作用日益突出。越來越多的患者在內鏡檢查前需要進行腸道準備，而腸道準備的質量直接影響消化內鏡的診療效果。中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中華消化內鏡雜志，2021，30〔10〕：541-549．發(fā)現病變?

Or漏診?2編輯課件腸道準備質量的重要性中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2021，33〔9〕：705-707．腸道準備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術前、結腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡診療和影像學〔如腸道CT等〕檢查前。結腸鏡是診斷和篩查結腸病變的重要手段，但其診斷的準確性和治療的平安性很大程度上取決于腸道清潔的質量。中華醫(yī)學會消化內鏡學分會3編輯課件腸道準備質量總體情況腸道準備不充分的比例20%～30%HarewoodGC，SharmaVK，deGarmoP．GastrointestEndosc，2003，58〔1〕：76-79．HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2021，45〔2〕：142-150．LiuX，LuoH，ZhangL，etal．Gut，2021，63〔1〕：125-130．腸道準備不充分比例（%）4編輯課件你的腸道準備好了嗎？--質量標準腸道準備的效果評價多采用波士頓或渥太華腸道準備評分量表中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2021，33〔9〕：705-707．渥太華評分按照清潔～最差分為5級〔0～4分〕，并參加全結腸內的液體量評分〔少量、中量、大量分別為0、1、2分〕總分0～14分5編輯課件對腸鏡診治的影響腸道準備質量是結腸鏡的質量、難度、速度和完成度的關鍵性決定因素，清腸充分程度對結腸鏡檢查的效果至關重要。HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2021，45〔2〕：142-150．WexnerSD，etal；GastrointestEndosc，2006，63〔7〕：894-909．FroehlichF，etal．GastrointestEndosc，2005，61〔3〕：378-384．遺漏病變、并發(fā)癥發(fā)生率增加操作時間和難度增加，操作常不能完成產生重新安排檢查或進行其他檢查等進一步的費用腸道準備不充分結腸鏡檢查質量的2個關鍵指標為盲腸插管率和腺瘤檢出率，均與清腸質量相關6編輯課件對息肉和腺瘤檢出影響腸道準備不充分導致息肉和腺瘤遺漏風險增至3倍3.21〔95％CI：1.13-9.15〕息肉遺漏風險0.1101P=0.042腸道準備不充分與腸道準備充分比較優(yōu)勢比〔OR〕3.04〔95％CI：1.04-8.88〕P=0.029〔n=277〕腺瘤遺漏風險HongSN，SungIK，KimJH，etal．ClinEndosc，2021，45〔4〕：404-411．7編輯課件大腸鏡漏診ChokshiRV,etal.GastrointestEndosc.2021,75(6):1197-203.LebwohlB,etal.GastrointestEndosc.2021,73(6):1207-14.百分比〔%〕未發(fā)現病變發(fā)現198個病變其中83個新發(fā)現病變216例因腸道準備重復檢查腸道準備造成的漏診因腸道準備重復腸鏡檢查結果8編輯課件對大腸鏡操作的影響FroehlichF，WietlisbachV，GonversJJ，etal．GastrointestEndosc，2005，61〔3〕：378-384．腸道準備不充分導致操作時間增加結腸鏡操作時間（分鐘）（n=3,445）（n=730）（n=360）P＜0.001結腸鏡操作時間〔到達盲腸時間、腸鏡撤出時間、整個過程時間〕與清腸質量顯著相關清腸質量低、高和中者相比結腸鏡操作時間增加〔到達盲腸時間分別為16.1、11.9、14.4分鐘腸鏡撤出時間分別為11.3、9.8、11.1分鐘；整個過程時間分別為27.4、21.7、25.6分鐘〕P＜0.001P＜0.0019編輯課件對大腸鏡操作的影響FroehlichF，WietlisbachV，GonversJJ，etal．GastrointestEndosc，2005，61〔3〕：378-384．腸道準備不充分導致操作難度增加21.8%結腸鏡操作困難率（%）（n=4,311）（n=897）（n=594）P＜0.001P＜0.001清腸質量低的結腸鏡操作困難率顯著高于清腸質量高和清腸質量中者與清腸質量高者相比結腸鏡操作難度增加21.8%，差異具有統(tǒng)計學意義〔P＜0.001〕10編輯課件對大腸鏡操作的影響FroehlichF，WietlisbachV，GonversJJ，etal．GastrointestEndosc，2005，61〔3〕：378-384．腸道準備不充分導致結腸鏡操作完成率下降19.3%清腸質量低的結腸鏡操作完成率顯著低于清腸質量高和清腸質量中者與清腸質量高者相比結腸鏡操作完成率下降19.3%，差異具有統(tǒng)計學意義〔P＜0.001〕結腸鏡操作完成率〔%〕〔n=4,294〕〔n=899〕〔n=597〕P＜0.001P＜0.001完成率〔盲腸插管率〕與清腸質量顯著相關11編輯課件對經濟費用的影響腸道準備不充分導致費用增加RexDK，ImperialeTF，LatinovichDR，etal．AmJGastroenterol，2002，97〔7〕：1696-1700．腸道準備不充分導致結腸鏡檢查費用增加，與理想腸道準備條件下的結腸鏡檢查相比，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院費用分別增加了11.8%與21.5%。費用增加（%）（n=200）（n=200）12編輯課件腸道清潔效果的影響因素及早關注腸道清潔效果的影響因素，采取積極有效的措施，可以使腸道清潔程度更理想，有效地提高腸鏡檢查的成功率和診治率恰當的心理干預飲食控制：低纖維飲食給予患者正確指導與催促加強預評估：便秘患者早準備、效果不佳者盡早灌腸干預再次結腸鏡檢查者重新評估BhandariP，AgrawalA，LimC，etal．Satellites，2021，21：1-8．何紅梅，曹林英．重慶醫(yī)學，2021，42〔21〕：2564-2565．13編輯課件提高腸道準備質量LiuX,etal.Gut.2021Jan;63(1):125-30.百分比〔%〕P=0.001分組：605例方案做結腸鏡檢查的患者隨機分配至結腸鏡檢前一天再教育組和對照組再教育內容：鏡檢前腸道準備的重要性、服用PEG的方法和本卷須知、飲食本卷須知等結果：TRE組腸道準備充分率和息肉檢出率均顯著高于對照組。結腸鏡檢查成功的患者中，TRE渥太華評分顯著好于對照組。結論：結腸鏡檢查前一天對腸道準備細節(jié)的TRE顯著改善腸道準備質量和息肉檢出率P＜0.001P＜0.00114編輯課件腸道準備的質量措施15編輯課件腸道準備不充分的應對措施HassanC，etal；Endoscopy，2021，45〔2〕：142-150．Inpatientswithinadequatebowelcleansing,theESGEsuggeststheuseofendoscopicirrigationpumpsorrepeatingcolonoscopyonthefollowingdayafteradditionalbowelpreparation(weakrecommendation,lowqualityevidence).ESGE建議清腸不充分的患者使用內鏡沖洗泵或再次腸道準備后翌日重復結腸鏡檢查2021年?歐洲消化內鏡學會腸鏡前腸道準備指南?推薦16編輯課件理想的腸道準備藥物中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2021，33〔9〕：705-707．WexnerSD，etal；GastrointestEndosc，2006，63〔7〕：894-909．快速起效，徹底清腸不引起結腸黏膜的改變不引起患者不適，依從性好不導致水電解質的紊亂價格適中中華醫(yī)學會消化內鏡學分會《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（草案）》2013美國胃腸內鏡學會《結腸鏡檢查前腸道準備共識》200617編輯課件理想的腸道準備藥物臨床常用內鏡檢查腸道清潔劑的特點種類特點清潔效果耐受性安全性費用聚乙二醇（PEG）等滲＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋硫酸鎂高滲＋＋＋＋＋＋＋磷酸鈉高滲＋＋＋＋＋＋＋＋匹可硫酸鈉高滲＋＋＋＋＋＋＋／甘露醇高滲＋＋＋＋＋中藥抑制吸收＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋依次為清潔效果〔差～好〕、耐受性〔差～好〕、平安性〔差～好〕、費用〔廉價～較貴〕“／〞為國內未上市中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2021，33〔9〕：705-707．18編輯課件美國ASGE指南推薦2006年美國胃腸內鏡學會〔ASGE〕、美國結直腸外科醫(yī)生協(xié)會〔ASCRS〕和美國胃腸內鏡外科醫(yī)師學會〔SAGES〕共同發(fā)布?結腸鏡檢腸道準備共識?指出：PEG電解質溶液是一種更快速有效，耐受性更好的清腸方法，比需要禁食的大劑量瀉劑和甘露醇療效更佳，推薦級別為IA級Ref：WexnerSD，BeckDE，BaronTH，etal；AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons；AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy；SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons．GastrointestEndosc，2006，63〔7〕：894-90919編輯課件中國CSDE指南推薦中華醫(yī)學會消化內鏡學分會．中國實用內科雜志，2021，33〔9〕：705-707．2021?中國消化內鏡診療相關腸道準備指南〔草案〕指出：聚乙二醇〔PEG〕電解質溶液是目前國內應用最普遍的腸道清潔劑；祛泡劑：內鏡檢查時黏膜附著的泡沫會影響?zhàn)つび^察，據報道23%-57%的患者在結腸鏡檢查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在膠囊鏡檢查對清晰度要求尤為必要20編輯課件歐洲ESGE指南參考TheESGErecommendsasplitregimenof4LPEGsolution(orasamedayregimeninthecaseofafternooncolonoscopy)forroutinebowelpreparation.ESGE推薦PEG電解質溶液4L分次方案〔或下午行結腸鏡檢查者當天方案〕進行常規(guī)腸道準備。HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy．Endoscopy，2021，45〔2〕：142-150．2021年?歐洲消化內鏡學會腸鏡前腸道準備指南?21編輯課件柏西的作用機理降低氣泡外表張力，促使氣泡破裂，使氣體釋放出來，一局部隨腸道蠕動排泄，一局部被消化道吸收，從而到達消除氣泡的目的22編輯課件柏西的藥理學研究西甲硅油的作用是二甲硅油的150倍Pharm.Pharmac.1973,25,859-86323編輯課件大腸鏡加用西甲硅油減少結腸內氣泡，改善視野，改善患者睡眠和乏力病癥編輯課件大腸鏡：GuidelinesEndoscopy2021ESGE建議在標準腸道準備程序中增加西甲硅油。西甲硅油是一種經濟的通過減少氣泡外表張力而祛泡的物質，不被吸收入血，所以是平安的。編輯課件中國指南編輯課件醫(yī)院結腸鏡檢查本卷須知及方法27編輯課件

優(yōu)化大腸鏡檢查腸道準備效果的新方案

---前瞻性多中心隨機對照研究中山大學附屬第一醫(yī)院消化科-內鏡中心清腸的重要性編輯課件存在的問題2LPEG腸道準備效果不盡人意，尤其是影響右半結腸粘膜觀察增加PEG劑量3~4L，病人耐受力減低32%~57%病人腸道氣泡較多，影響觀察右半結腸癌發(fā)病率在升高ZhangS，CuiY,etal.IntJColorectalDis.2021;24(8):943-9.

編輯課件臨床對策

增加劑量？3L，4L添加劑？動力藥、西甲硅油？其他？ZhangS，CuiY,etal.Medicine(Baltimore).2021;94(4):e472.

編輯課件輔助法比沙可啶：有效，但有導致缺血性腸炎風險促動力藥：效果不顯著，有錐體外系病癥風險西甲硅油：有祛泡作用，腸道清潔作用有爭議BMJCaseRep.2021;2021.ScandJGastroenterol.2021;46(2):227-35.Medicine(Baltimore).2021;95(28):e4163.鑒于西甲硅油的平安性，探討其輔助清潔腸道的效果具有較好臨床價值編輯課件西甲硅油治療胃腸道聚集過多氣體而引起的不適病癥作為腹部影像學檢查的輔助用藥腸道準備輔助用藥編輯課件柏西〔西甲硅油〕的祛泡機理柏西是純物理作用柏西與氣泡作用后，可迅速降低氣泡外表張力，導致氣泡破裂1柏西的外表張力僅20-21達因/cm，遠低于水的外表張力〔72達因/cm〕柏西編輯課件研究目的比較PEG〔和爽〕2L及PEG2L+西甲硅油〔柏西乳劑〕在大腸鏡檢查中腸道清潔效果右半結腸息肉檢出率、盲腸插鏡時間及成功率、平安性、耐受性等各種腸道清潔度評價體系比較編輯課件研究對象擬行結腸鏡檢查者，排除禁忌癥排除標準：1〕年齡<18歲，>74歲；2〕不簽知情同意書者；3〕嚴重心、肺、腎臟、肝臟、凝血等功能異常者；4〕濫用藥物、酒精或毒品者；5〕妊娠及哺乳期婦女；6〕神經、精神病患者；7〕依從性差，難以完成腸道準備者；8〕有消化道手術史；9〕對PEG及西甲硅油過敏；10〕腸梗阻，腸穿孔，腸道狹窄；11〕嚴重的炎癥性腸病等。編輯課件研究方法前瞻性隨機對照多中心研究，分兩組，每組各300例中山一院〔崔毅、陳旻湖、張盛洪〕、其他6家醫(yī)院〔廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附一院、廣州市第一人民醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院〕編輯課件服藥情況患者對藥口感、氣味、能否耐受、對睡眠的影響、不良反響等腸道清潔情況盲腸插鏡時間及成功率觀察指標編輯課件OttawaBowelPreparationQualityScale編輯課件編輯課件BostonBowelPreparationQualityScale編輯課件Boston腸道準備評分3分1分2分1分0分3分編輯課件Aronc