靜脈血栓栓塞癥vte的診斷和治療課件

湖州市中心醫(yī)院馬俊永靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕的診斷和治療VTE及其發(fā)病機(jī)制VTE的臨床表現(xiàn)VTE的診斷VTE的治療VTE的預(yù)防目錄什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔局部或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病栓子VTE分類DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類：遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋〔腘靜脈以下〕近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈〔發(fā)生于腘靜脈或以上〕相對(duì)于遠(yuǎn)端DVT而言，近端DVT導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)更高

下肢DVT按病理分3類：

周圍型、中央型、混合型兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴(yán)重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反響重，可伴動(dòng)脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時(shí)內(nèi)浮腫達(dá)最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時(shí)，動(dòng)脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴(kuò)張。VTE的發(fā)病機(jī)制靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）VTE產(chǎn)生和形成的危險(xiǎn)因素Chest.2021;133:381S–453S.〔美國(guó)VTE診療指南-8〕

危險(xiǎn)

度DVTPE遠(yuǎn)端近端癥狀性致命性低危＜40歲，較小的外科手術(shù)（30min以內(nèi)），無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床

2

0.4

0.2

＜0.01中危有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；＜40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)

10～20

2～4

1～2

0.1～0.4高危＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)

20～40

4～8

2～4

0.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

40～80

10～20

4～10

1.0～5.0外科患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率〔%〕Chest.2021;133:381S–453S.〔美國(guó)VTE診療指南-8〕VTE的臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！血栓后綜合癥〔Post-thromboticSyndrome，PTS〕疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣不可逆損傷靜脈反流VTE的遠(yuǎn)期危害嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！VTE：容易漏診，重在預(yù)防約80%DVT是臨床無癥狀的70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn)25%的會(huì)發(fā)生猝死VTE診斷DVT和PE的臨床可能性評(píng)分〔Wells方法〕變量分?jǐn)?shù)惡性腫瘤進(jìn)展期（治療6個(gè)月內(nèi)，或減輕）1.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或4周內(nèi)有進(jìn)行大手術(shù)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個(gè)腿腫脹1.0分單側(cè)小腿腫脹超過3cm（脛骨結(jié)節(jié)下）1.0分單側(cè)凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8變量分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率>100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術(shù)史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低可能<2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20DVT評(píng)分PE評(píng)分臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTVTE診療流程住院患者VTE預(yù)防治療流程危險(xiǎn)因素評(píng)估〔患者是否屬于高危人群〕是出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔患者是否無法接受藥物性血栓預(yù)防〕開始血栓預(yù)防治療：依諾肝素4000IUqd或q12h或普通肝素5000IUq12h血栓預(yù)防治療一般需要維持6-14天，同時(shí)應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時(shí)間的長(zhǎng)短以確定血栓預(yù)防的療程隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對(duì)可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重新評(píng)估禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預(yù)防方法〔如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵〕否否是活動(dòng)性出血（如創(chuàng)傷后）獲得性出血異常（如急性肝病）同時(shí)使用抗凝劑增加出血風(fēng)險(xiǎn)腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小時(shí)或者前12小時(shí)急性中風(fēng)血小板減少癥（血小板＜75ⅹ109/L）惡性高血壓（≥230/120mmHg）未治愈的遺傳性出血異常（如血友?。￢TE的治療中國(guó)DVT治療指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對(duì)于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較平安維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑平安性優(yōu)良其他新型抗凝藥物藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林抗凝藥物的開展普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點(diǎn)

直接Xa因子抑制劑口服Xa2021諸多臨床使用局限性，需要新型、可預(yù)知療效、平安的口服抗凝劑利伐沙班：獨(dú)特的作用機(jī)制全球第一個(gè)口服直接Xa因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn)，是共同凝血途徑的第一步利伐沙班通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級(jí)聯(lián)反響的早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終抑制了血栓的生成，機(jī)體防止了血栓的形成和可能造成的生命危險(xiǎn)無需注射，口服不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)起效快〔給藥2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰〕

特點(diǎn)利伐沙班——優(yōu)效抗凝，簡(jiǎn)便平安無需調(diào)整劑量10mg，一日一次生物利用度高〔10mg,80-100%)平安性與依諾肝素相當(dāng)不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群Chest.2021;149:315–352.〔美國(guó)VTE診療指南-10〕

血栓風(fēng)險(xiǎn)

出血風(fēng)險(xiǎn)

選擇平衡點(diǎn)(一)人工心臟瓣膜患者

高危

人工二尖瓣瓣膜；籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動(dòng)脈瓣；六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA；中危人工雙葉主動(dòng)脈瓣合并以下一種危險(xiǎn)因素：房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡大于75歲

低危人工雙葉主動(dòng)脈瓣不合并房顫、無中風(fēng)危險(xiǎn)因素〔二〕房顫患者

高危

CHADS2

:5或6；三月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA；風(fēng)濕性心瓣膜??；中危CHADS2

:3或4

低危CHADS2

:0-2CHADS2評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于75、糖尿病各1分；中風(fēng)或TIA病史2分?！踩踌o脈血栓栓塞癥患者高危3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴(yán)重易栓癥；中危過去3-12個(gè)月發(fā)生過VTE；反復(fù)發(fā)生的VTE；活動(dòng)癌癥〔6個(gè)月內(nèi)治療過或緩解期〕；不嚴(yán)重的易栓癥低危12個(gè)月前發(fā)生過VTE并且無其他危險(xiǎn)因素嚴(yán)重易栓癥：包括缺少C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形〔例如：V因子突變和凝血酶原G20210A多重雜合〕不嚴(yán)重易栓癥：包括V因子突變、或者凝血酶原G20210A的雜合。出血風(fēng)險(xiǎn)較大：泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除〔尤其大而無蒂的息肉〕；繼續(xù)使用VKA。

較小口腔科操作

較小皮膚科操作繼續(xù)使用VKA并同時(shí)使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；繼續(xù)使用VKA治療，加強(qiáng)局部止血；有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者橋接抗凝：YES有中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者有低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者橋接抗凝：？橋接抗凝：NO維生素K拮抗劑——

橋接抗凝

腎功能正?；颊吣I功能受損患者嚴(yán)重腎功能受損患者〔肌酐去除率<30ml/min〕中度風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)華法林治療評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)用阿司匹林對(duì)于中高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)推遲術(shù)前5-10天停阿司匹林進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林術(shù)前5天停用氯吡格雷〔三〕妊娠期抗栓藥物使用——VTEDVT預(yù)防方法

根本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防根本預(yù)防措施物理預(yù)防間歇充氣加壓裝置〔IPC〕壓力梯度彈力襪〔GCS〕足底動(dòng)靜脈泵〔VFP〕兩版中國(guó)DVT指南均建議DVT患者長(zhǎng)期抗凝治療。2021年指南2021年指南中華普通外科雜志2021年3月第23卷第3期中華外科雜志2021年7月第50卷第7期DVT的長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)〔15%~50%〕有病癥的血栓開展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和〔或〕血栓復(fù)發(fā)。藥物預(yù)防

以抗凝藥物為主；對(duì)于任何人群，都不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE；

對(duì)重點(diǎn)高危人群要制訂相應(yīng)的預(yù)防方案！

VTE復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)展期腫瘤制動(dòng)的慢性疾病患者原發(fā)性或特發(fā)性VTE易栓癥家族史具有血栓形成傾向的患者〔如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半