ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略課件

ACS抗栓治療合并消化道出血的

治療策略

ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略十分棘手的臨床問題多學(xué)科共同關(guān)注：心內(nèi)科，消化科，急診科，輸血科等處理上“難以決斷”，常是經(jīng)驗(yàn)治療或摸索性治療---走鋼絲依據(jù)指南，結(jié)合具體情況，首先評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)再予以治療ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略出血相關(guān)的幾個(gè)問題和挑戰(zhàn)出血并發(fā)癥的發(fā)生率？出血與ACS預(yù)后的關(guān)系是什么？如何進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？出血并發(fā)癥的預(yù)測因素？降低出血并發(fā)癥的策略？出血并發(fā)癥的處理原則？ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治療？ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略出血并發(fā)癥的發(fā)生率GRACE研究顯示：ACS患者合并大出血的發(fā)生率為2.3%～4.8%，最常見的出血部位為消化道，占所有出血部位的31.5%。也有回顧性研究表明，ACS患者合并嚴(yán)重胃腸道出血的發(fā)生率為3%ACS合并胃腸道出血的患者預(yù)后差，死亡率可高達(dá)36.3%，與未合并胃腸道出血的ACS患者相比具有顯著差異ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略出血與

ACS

預(yù)后EikelboomJWetal.Circulation2006;114:774-782.MajorBleedingandMortality

OASISRegistry,OASIS-2,andCURE(N=34,146)ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略基于出血的30天死亡事件OASIS、OASIS-2及CURE研究（n=34146）

風(fēng)險(xiǎn)5倍51015202530出血未出血33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)未出血出血累計(jì)事件發(fā)生率%EikelboomCirculation,2006,114:774-782publishedonlineAugust14200602468101214出血增加

主要心血管不良事件發(fā)生率可能因素(1)大量出血引發(fā)血管內(nèi)容量減少、心率增快而導(dǎo)致心肌耗氧量與供氧的絕對(duì)失衡。(2)大量出血停止抗栓治療增加心肌再缺血和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)

(3)輸血治療可能觸發(fā)炎癥介質(zhì)釋放，理論增加支架內(nèi)血栓形成（爭議）。ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略ACS合并消化道出血的治療1、臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高危人群2、止血、輸血治療3、合理應(yīng)用抗血栓藥物4、再灌注治療5、應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略如何評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)

2011ESC更新UA/NSTE-ACS指南強(qiáng)調(diào)同時(shí)評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)GRACE評(píng)分作為評(píng)價(jià)缺血風(fēng)險(xiǎn)的有利工具（IB）新指南首次推薦CRUSADE評(píng)分作為評(píng)價(jià)院內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，建議醫(yī)生廣泛使用（IB）

臨床意義缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)是相并行的高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)具備高出血風(fēng)險(xiǎn)，增加院內(nèi)外死亡率ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)升高相并行GRACE

危險(xiǎn)評(píng)分年齡心率收縮壓心肌壞死標(biāo)志物血肌酐心跳驟停心衰（Killip分級(jí)）心電圖ST段變化CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分性別心率收縮壓糖尿病肌酐清除率血球壓積充血性心力衰竭既往血管性疾病史ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略評(píng)估住院期間和出院后長期缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)

(c-index0.83)*及出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(c-index0.81)**多個(gè)大型數(shù)據(jù)庫中驗(yàn)證其有效性(c-indices分別為0.84*和0.75**)評(píng)價(jià)死亡/再發(fā)心梗的長期風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)版可下載

*GrangerCB,etal.ArchinternMed.2003;163:2345-2353. **EagleK,atal.JAMA.2004;291:2727-2733.ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略2011年指南的新推薦

CRUSADE評(píng)分評(píng)估ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)（IB）預(yù)測因子范圍分值基線血球壓積(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(ml/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性別MaleFemale08有CHF征象NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收縮壓(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135

從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫中衍生而來，并在同一數(shù)據(jù)庫17,857例患者中驗(yàn)證其有效性

CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高

CRUSADE評(píng)分>30的出血中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較無出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882()ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略CRUSADE>30的出血高危患者：

院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略2011ACCF/AHA關(guān)于UA/NSTEMI指南:

同樣也強(qiáng)調(diào)早期危險(xiǎn)分層IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBUseofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorPURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略2011ACCF/AHA指南也強(qiáng)調(diào)CRUSADE評(píng)分：

評(píng)估NSTEMI患者的出血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE評(píng)分評(píng)估院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)下述變量:基線血球壓積,肌酐清除率,心率,性別,入院時(shí)有心衰,既往血管性疾?。ㄍ庵軇?dòng)脈病或TIA）,糖尿病,收縮壓評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越高:―3.1%極低危(score≤20)―5.5%低危(score21-30)―8.6%中危(score31-40)―11.9%高危(score41-50)―19.5%極高危(score>50)應(yīng)用CRUSADE評(píng)分可評(píng)估NSTEMI患者院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)，以加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予積極治療。SubherwalS,etal.Circulation2009;119:1873–82.Revised2011ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略介入治療1）伴消化道出血的介入治療屬相對(duì)禁忌:

如果利大于弊，可以考慮如果弊大于利，則不考慮2）患者

STEMI

伴心源性休克，急診

PCI應(yīng)該是利大于弊3）不能完成12個(gè)月氯吡格雷，選用裸支架4）如導(dǎo)絲或球囊擴(kuò)張后，遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI3級(jí)，也可以不植入支架ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略PCI術(shù)后停藥需謹(jǐn)慎PCI30天內(nèi)為支架內(nèi)血栓形成的高峰期，嚴(yán)格雙抗，為1.8%。PCI術(shù)后隨訪1年，30天內(nèi)終止噻吩吡啶類患者M(jìn)I后11個(gè)月內(nèi)死亡率為7.5%，而維持治療者為0.7%。ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略1、根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷死亡風(fēng)險(xiǎn)：有無大量出血、休克、心衰或心肌缺血2、嚴(yán)格控制輸血指征，HB<8g/dL時(shí)考慮輸血，使HB>10g/dL3、開始使用PPI停止抗血小板治療24小時(shí)

病情穩(wěn)定，入院后24h內(nèi)查內(nèi)鏡4、評(píng)估繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)1）出血風(fēng)險(xiǎn)低，繼續(xù)雙重抗血小板治療2）出血風(fēng)險(xiǎn)高，繼續(xù)氯吡格雷，爭取兩周后恢復(fù)asprin3）繼續(xù)出血，停止雙重抗血小板

每天重新進(jìn)行評(píng)估，

爭取2周內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷抗血小板治療中非靜脈曲張性上消化道出血的治療流程ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略出血性消化性潰瘍的危險(xiǎn)性分級(jí)

--改良Forrest

分級(jí)ForrestⅠa（噴射樣出血）ForrestⅠb（活動(dòng)性滲血）ForrestⅡa（血管裸露）ForrestⅡb（血凝塊附著）ForrestⅡc（黑色基底）ForrestⅢ（基底潔凈）推薦對(duì)

Forrest分級(jí)Ⅰa～

Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動(dòng)過速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發(fā)疾病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略血栓事件vs.消化道損傷，如何權(quán)衡？“考慮所獲得的全部證據(jù)，應(yīng)限制PPI用于有明確適應(yīng)征的冠脈支架后接受氯吡格雷治療的患者?！盋lopidogrelMedcoOutcomesstudy的研究者DrErickJStanek“醫(yī)生需要花時(shí)間與患者溝通合用PPI的風(fēng)險(xiǎn)，并且無論如何不能停用氯吡格雷?！盨anAntonio,Texas大學(xué)健康科學(xué)中心DrStevenBaileyACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略氯吡格雷與PPI相互作用并無定論2009年4月發(fā)表于《血栓與止血學(xué)》雜志上的一項(xiàng)研究表明，僅奧美拉唑會(huì)減弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會(huì)增加再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全有效另一項(xiàng)研究也證實(shí)，泮托拉唑不會(huì)升高急性心梗患者的再梗死率FAST-MI研究（注冊研究）、3C研究（前瞻性隊(duì)列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影響氯吡格雷療效ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略ThrombHaemost2009;101:714-719不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響**與對(duì)照組相比P<0.05n=732n=162n=64n=42ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略PPI的藥代動(dòng)力學(xué)對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度泮托拉唑-雷貝拉唑<埃索美拉唑<奧美拉唑<蘭索拉唑

ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略11月再次發(fā)布早期通報(bào)，并針對(duì)醫(yī)生和公眾分別發(fā)布波立維與PPI聯(lián)合用藥的警示Avoidusingomeprazoleandclopidogreltogetherandatanytimeoftheday.Separatingthedoseofclopidogrelandomeprazoleintimewillnotreducethisdruginteraction.

避免任何情況下聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和奧美拉唑，間隔服用兩藥不能減輕藥物間的相互作用AvoidusingotherpotentCYP2C19inhibitors,includingesomeprazole,withclopidogrel.

避免聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和其它CYP2C19抑制劑，包括埃索美拉唑ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略2007到2011年ESC指南更新：血運(yùn)重建治療2007版緊急介入治療：早期發(fā)生大面積梗死的情況下或病情演變至閉塞性血管病變風(fēng)險(xiǎn)，推薦進(jìn)行緊急介入治療早期介入治療：給予抗缺血治療有效，但缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高必須接受早期介入治療。時(shí)機(jī)取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療狀況，但都應(yīng)在<72小時(shí)內(nèi)完成2011版緊急介入治療：在極高危缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（反復(fù)發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動(dòng)力學(xué)異常不穩(wěn)定），應(yīng)進(jìn)行緊急介入治療（<2小時(shí)）（IC）早期介入治療：GRACE評(píng)分>140或至少伴有一項(xiàng)高危因素的患者，推薦給予早期介入治療措施(<24小時(shí))（IA）

介入治療：癥狀反復(fù)發(fā)作，且合并高危因素糖尿病、腎功能不全、左室功能減低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史，

GRACE評(píng)分>109～139分推薦介入治療（

<72小時(shí)）（IA）Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes.EuropeanHeartJournal2007.doi:10.1093/eurheartj/ehm161ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略2011年ESC新指南：抗血小板治療推薦更新所有患者都應(yīng)給予阿司匹林起始劑量150–300mg,維持劑量75–100mg/天長期治療，不論采用何種治療策略(IA)所有P2Y12受體拮抗劑都應(yīng)維持12個(gè)月治療，除非有禁忌癥或發(fā)生高出血風(fēng)險(xiǎn)(IA)既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑)，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)除非臨床情況允許，不推薦12個(gè)月內(nèi)長期或永久停用雙聯(lián)抗血小板治療(IC).氯吡格雷300mg負(fù)荷量、75mg/天維持治療保持唯一的IA級(jí)推薦；增添推薦其他抗血小板藥：普拉格雷(IB)和替格瑞洛(IB)給予600mg氯吡格雷負(fù)荷量(已給予300mg負(fù)荷量治療患者在PCI術(shù)前再補(bǔ)充300mg)(IB)，PCI患者無高出血風(fēng)險(xiǎn)者給予150mgx7天短期高維持量治療(IIaB)處方高劑量氯吡格雷之前無需常規(guī)檢測血小板功能（IIbB），也無需常規(guī)測基