中醫(yī)水腫教案講稿

水腫（3課時）【目的要求】1、掌握水腫病的概念。2、熟悉水腫病的發(fā)病因素及肺、脾、腎在水腫病機中的作用。3、掌握水腫病的辨證論治。4、明確水腫病以陰陽為辨證綱領(lǐng)，以及治療以發(fā)汗、利水、攻逐、健脾、溫腎等為大法，但對攻逐法應(yīng)慎用、少用。5、了解水腫病出現(xiàn)水毒潴留危重證候的預后險惡?！窘虒W難點與重點】水腫的概念。水腫的病因病機及肺、脾、腎三臟在水腫病中的作用。。陰水陽水的鑒別及其相互轉(zhuǎn)化的機理。。臨床分型論治。不同治法在水腫病中的應(yīng)用?！窘虒W互動】正常水液代謝的途徑。如何理解“去菀陳莝”。3、如何理解“血不利則為水”。4、病案提問：診斷、辨證、治則、方藥（詳見后篇）.一、【概述】1、定義水腫是外感、內(nèi)傷等因素，使肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，津液輸布失常，導致水液潴留，泛溢于肌膚，引起以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一類病證，嚴重者，甚則可伴胸水、腹水等癥狀。重點講述定義，包括三層含義。提示：水不自行，賴氣以動。水腫發(fā)生的本質(zhì)是氣化功能失調(diào)，其中腎的氣化是關(guān)鍵。2、沿革1、《內(nèi)經(jīng)》稱“水”或“水脹”，奠定了理論基礎(chǔ)。水腫病名出自《素問·水熱穴論》等篇?！鹅`樞·水脹》篇簡稱“水”?！端貑枴ぴu熱病論》則稱“水病”?！鹅`樞·五癃津液別》篇謂“水溢則為水脹”。2.《金匱要略》設(shè)有“水氣”專篇，為分型論治樹立了規(guī)范。水腫在《金匱要略》中則稱為“水氣”，這是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的病證名沿革而來?！督饏T》以表里上下為綱，分為“風水”、“皮水”（屬表）、“正水”、“石水”、“黃汗”（屬里）等五種類型。3.元代以后，分為陰水、陽水，對水腫的認識趨于完善。元代朱丹溪在《丹溪心法.水腫》篇，將水腫分為陰水和陽水兩大類。指出“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水”；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水”。這一分類方法至今對指導臨床辨證仍有重要意義。3、范圍本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主及部分心源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫。腎性水腫包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。這部分內(nèi)容我們在西醫(yī)內(nèi)科學里將會學習到。二、【病因病機】提問環(huán)節(jié)：正常水液代謝的途徑，涉及哪些臟腑？從而理解水腫病的發(fā)病機理。1、風邪外襲，肺失通調(diào)肺為水之上源，外合皮毛，最易遭受外邪侵襲，一旦為風邪所傷，則宣發(fā)肅降失常，不能通調(diào)水道而下輸膀胱，以致風遏水阻，風水相搏，溢于肌膚，發(fā)為水腫。（上呼吸道感染所致者潛伏期7－14天）2、濕毒浸淫，內(nèi)歸脾肺肌膚之癰瘍瘡毒，大多因濕毒所致，若未能及時清解消透，瘡毒則內(nèi)歸脾肺，導致水液代謝障礙而發(fā)生水腫?！渡蚴献鹕鷷るs病源流犀燭》：“有血熱生瘡，變?yōu)槟[病?！贝伺c急性腎炎患者發(fā)病前，常有急性感染史所見相同。（皮膚感染所致者潛伏期14－28天）。3、水濕浸漬，脾失健運久居濕地，冒雨涉水，衣著冷濕，汗出漬衣，水濕之氣內(nèi)侵，脾陽為寒濕所困，失健運之職而難以升清降濁，水濕既不能下趨，則泛于肌膚成腫。4、濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯三焦為水液運行的通道，也是氣化的場所。濕熱內(nèi)盛，三焦為之壅滯，直接導致水道不通，發(fā)為水腫。5、飲食勞倦，傷及脾胃過食肥甘，酗酒成癖，或過食生冷，或為寒涼之藥誤治，使?jié)裉N中焦，脾失健運，津液不化，聚留為水，泛溢肌膚而成水腫。6、房勞過度，內(nèi)傷腎元房勞太過，生育不節(jié)，使腎之精氣內(nèi)耗，腎陽虧虛，氣化不行。且腎陽受傷則火不曖土，脾則更難轉(zhuǎn)輸水液而成腫。此外，水腫發(fā)病，與肝亦有關(guān)。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，可導致血瘀水停，氣化不行而成腫?？偨Y(jié)：1）基本病機：肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，終至膀胱氣化無權(quán)，水液停聚，泛濫肌膚，而成水腫。2）病位在肺、脾、腎，三臟之中，關(guān)鍵在腎。《景岳全書·腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾?！?）病理因素：外邪、瘡毒、水濕、淤血瘀血阻滯，三焦水道不利，水腫頑固難愈。東漢·張仲景在《金匱要略·水氣病》中早已提出:“血不利則為水”。提問：如何理解“血不利則為水”？意即：淤血形成，阻滯氣機，氣化不暢，水液代謝失常導致水腫發(fā)生。三、【診斷】1、主要癥狀：水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢和全身，輕者僅見眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥，更嚴重者可見尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，甚則頭痛，抽搐，神昏，譫語等危象。2、病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜或久病體虛病史3、實驗室檢查：應(yīng)作尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、血常規(guī)、血沉、腎功能、免疫球蛋白、心電圖、B超等檢查，以明確診斷。四、【鑒別診斷】主要是和鼓脹相鑒別。水腫病是指表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證，嚴重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水和腹水；鼓脹以腹水為主，但也可出現(xiàn)四肢，甚則全身浮腫，因此本病需與鼓脹病鑒別。鼓脹的病因主要是酒食不節(jié)，情志所傷，久病黃疽、積證，血吸蟲侵襲，勞倦過度，脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大，病情較重時才出現(xiàn)下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。從西醫(yī)角度來講，水腫有腎臟病史，鼓脹有肝病病史。五、【辨證論治】一、辨證要點：1、陰水陽水的鑒別。陽水：發(fā)病急，每成于數(shù)日之間，多從頭面部腫起，腫勢以腰以上為劇，皮膚顏色光亮而薄，按之凹陷易恢復。多因感受風邪，水氣，濕毒，濕熱諸邪所致，證見表、熱、實證?！督饏T》中的風水、皮水多屬此類。病變臟腑多在肺脾。陰水：病多漸起，日積月累，或由陽水轉(zhuǎn)化而來，多從下肢腫起，腫勢以腰以下為甚，皮膚松弛灰黯，按之凹陷難復。多由飲食勞倦、房勞過度、久病正虛，損傷正氣所致。證見里、寒、虛證，《金匱》中的正水、石水多屬此類。病在脾腎。2、辨新舊虛實初病多在肺脾，多見實證；久病多在脾腎，屬陰水，陽氣每已疲憊，虛證為多或虛中挾實。3、辨順逆、危候

順逆：先起于腹而后散于四肢者順；先起于四肢后歸于腹者難治，為逆。危候：凡水腫嚴重，有五不治者，多屬危候。（唇黑、缺盆平、臍突、足下平、背平，或見心悸、氣急喘促不能平臥，甚至尿閉、下血）。二、治療原則1、具體治則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。A、上下異治上半身腫甚———發(fā)汗（開鬼門）下半身腫甚———利小便（潔凈府）水液廢物郁結(jié)于中，腫滿實證———攻下逐水（去菀陳莝）提問環(huán)節(jié)：如何理解“去菀陳莝”？去菀陳莝一說為中醫(yī)活血之法，亦是透過通大便治療“飲”證的方法。“菀”有郁結(jié)、積滯之意；“陳”即日久、陳積；“莝”原意為鍘除雜草，故去菀陳莝可引申為去除日久積滯于體內(nèi)的糟粕物質(zhì)。這方法適用于水飲于體內(nèi)停留日久、病程較長或是水飲停留部位較深的情況。適合治療“痰飲”、“懸飲”、“支飲”等飲證，使積聚物通過腸道，從大便中排出體外。B、臨床角度治分陰陽陽水——風、濕郁遏，水濕浸漬。治法：發(fā)汗、利小便、攻下逐水——驅(qū)邪為主，治重在肺、脾提示：陽水主要驅(qū)邪為主，是發(fā)汗（疏風傷寒，疏風清熱）、利小便（淡滲利濕，清熱利濕）、酌情使用攻下逐水；陰水——臟腑自病，功能不濟，水濕內(nèi)停。治法溫補脾腎，匡扶臟腑功能——扶正為主，治重在腎、脾提示：陰水主要是扶正祛邪，溫補脾腎利水。補充知識點：如何應(yīng)用攻逐法？慎用攻逐高度浮腫，形體壯實，正虛邪實，急則治標，攻邪為先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，膠囊裝，飯后吞服，藥后小便增多，水腫減輕，癥狀改善，則以扶正為主，“中病即止”。2、臨床運用經(jīng)驗A、適當配用引經(jīng)藥物：（可明顯提高療效）——余瀛鰲頭皮腫:用羌活、防風等風藥；腹水:用茯苓皮、大腹皮、防已；腰腫:用五苓散加杜仲、川牛膝、續(xù)斷；陽虛明顯加附子、桂枝；足腫:加防已、薏苡仁、牛膝；胸水:加桔梗、桑白皮；上肢腫:加桂枝、威靈仙。

B、注重助氣化藥物的使用治水先治氣——氣行則水行：行氣，降氣，益氣三、分型論治陽水1、風水泛濫主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢急驟，往往伴有外感風熱證或風寒證。兼次癥：多有惡寒、發(fā)熱、肢節(jié)酸重，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛；偏于風寒者，兼惡寒，咳嗽。舌脈：舌淡苔薄白，脈浮滑或浮緊（風寒）；舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)（風熱）。治法：散風清熱，宣肺行水。方藥：越婢加術(shù)湯。方解：麻黃－－散風宣肺；生石膏－－清肺泄熱；白術(shù)－－健脾利水；甘草、生姜、大棗－－調(diào)和營衛(wèi)。加減：咽喉紅腫痛甚者－－連翹、蒲公英熱重傷陰者－－生地、玄參汗出惡風，衛(wèi)陽已虛者－防己黃芪湯根據(jù)不同疾病加減用藥；對蛋白尿、血尿用藥。2、濕毒浸淫主癥：眼瞼浮腫，延及周身，小便不利，身發(fā)瘡痍，甚者潰爛。兼次癥：惡風發(fā)熱。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。方解：麻黃、杏仁、桑白皮－－宣肺行水連翹－－清熱散結(jié)赤小豆－－利水消腫五味消毒飲－－加強清解濕毒之力。加減：濕盛而糜爛者－－苦參、土茯苓風盛而瘙癢者－－白鮮皮、地膚子血熱盛者－－丹皮、赤芍。3.水濕浸漬主癥：全身浮腫，按之沒指，小便短少，起病緩慢，病程較長。兼次癥：身體困重，胸悶，納呆，泛惡。舌脈象：苔白膩，脈沉緩。治法：健脾化濕，通陽利水。方藥：五皮散合胃苓湯。方解：五皮散－－化濕利水白術(shù)、茯苓－－健脾化濕蒼術(shù)、厚樸－－燥濕健脾豬苓、澤瀉－－利尿消腫肉桂－－溫陽化氣行水。加減：腫甚而喘者－麻黃、杏仁、葶藶子面腫，胸滿，不得臥，加蘇子、葶藶子——降氣行水補充知識：全身浮腫，伴身重腰酸無力，痞悶納呆，除濕湯加減（《肘后百一選方》半夏曲、川樸、蒼術(shù)、藿香、陳皮、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、大棗）加大腹皮、木瓜。五苓皮湯（程門雪名中醫(yī)）川桂枝2.4g，連皮苓12g，澤瀉6g，豬苓6g，杏仁9g，廣陳皮4.5g，大腹皮6g，冬瓜子皮各9g，生熟苡仁各12g，桑白皮9g，木瓜4.5g，木防已6g，濟生腎氣丸12g（包煎）——通陽化濕利水4.濕熱壅盛主癥：遍體浮腫，皮膚繃緊光亮。兼次癥：胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)。舌脈：苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：分利濕熱。方藥：疏鑿飲子。方解：商陸－－通利二便檳榔、大腹皮－－行氣導水茯苓皮、澤瀉、木通、椒目、赤小豆－－利水羌活、秦艽、防風－－疏風透表。加減：腹?jié)M不減，大便不通者－－己椒藶黃丸濕熱化燥傷陰者－豬苓湯。尿痛尿血，加大小薊、白茅根——涼血止血。水濁上逆胸中，腫勢嚴重，兼見氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力，葶藶大棗瀉肺湯酌加杏仁、木通、防已、五苓散——瀉肺利水，上下分消。補充知識：本型在陽水中較多見，一般治宜滲導去濕為主。其中濕乃主因，熱因濕不化所生，藥用苦燥、淡滲佐以辛散，以分消其濕，令濕從下趨而熱亦隨解。另外，此型可用攻逐法，使用時要注意?？捎谩白兺ㄊ畻棞?；或方藥中方：蒼、白術(shù)各30克、川、淮牛膝各30克、漢防己30克、大腹皮30克。陰水1.脾陽虛衰主癥：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，勞累后加重，小便短少。兼次癥：面色萎黃，納減便溏，神疲肢冷，脘腹脹悶。舌脈象：舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治法：溫運脾陽，以利水濕。方藥：實脾飲。方解：干姜、附子、草果－－溫陽散寒；白術(shù)、茯苓、炙甘草－健脾益氣大腹皮、木瓜－－利水袪濕木香、厚樸－－理氣加減：氣短聲弱者－－黨參、黃芪；或少佐升麻益氣補中——清氣升則濁陰自降。小便短少者－－桂枝、澤瀉。2.腎陽衰微主癥：面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少或增多。兼次癥：心悸、氣促、腰部冷痛酸重，四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白或晦滯。舌脈：舌質(zhì)淡，體胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水。方藥：濟生腎氣丸合真武湯。方解：六味地黃丸－－滋補腎陰桂枝、附子－－溫補腎陽白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子－－通利小便生姜－－溫散水寒之氣白芍－－調(diào)和營陰牛膝－引藥下行，強壯腰膝加減：1）病及后期陽損及陰，出現(xiàn)腎陰虧虛者——左歸丸2）若肝腎陰虛，肝陽上亢，如面色潮紅，頭暈頭痛，肢體微顫，——左歸丸加桑寄生、龍骨、牡蠣3）若夜尿清長量多，去澤瀉、車前子，加菟絲子、桑螵蛸、補骨脂——溫固下元4）神昏欲寐，溲閉，泛惡，甚至口泛尿臭，或兼頭痛煩躁，加大黃、半夏、黃連、黑白丑——通腑泄?jié)幔的娼舛?）若心悸，舌唇紫紺，脈虛數(shù)或結(jié)代（水邪上逆，心陽被遏，瘀血內(nèi)阻），加重附子用量，加炙甘草、丹參、紅花——溫陽化瘀6）若咳喘面浮，汗多不能平臥，脈虛浮而數(shù)，是水邪凌肺，腎不納氣，加黨參、蛤蚧、五味子、煅牡蠣——納氣防脫7）正虛感邪，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，此時不可過用解表藥，可用越婢湯加減。8)陰水病程較長，久病入絡(luò)，易出現(xiàn)水瘀互患，故活血利水法在臨床中常用，桃紅四物湯和五苓散加減。9)腎病陽虛湯（李文浦主任）：黃芪15g，黨參30g，人參20g，制附子6g，肉桂1g，白術(shù)15g，木香12g，益母草15g，丹參12g，葶藶子12g，大黃5g（后下），甘草6g，地龍6g——溫陽益氣，祛濕消腫。主治：脾腎陽虛的腎病綜合征。六、【轉(zhuǎn)歸預后】若水腫初起，預后較好；若病程較長，水腫嚴重；有五不治者，如唇黑、缺盆平、臍突、足下平、背平或見心悸、氣急喘促不能平臥，甚至尿閉、下血，多屬危候。預后不佳。七、【護理與預防】起居：1、調(diào)攝寒溫，避免外邪（風寒、水濕）；2、戒房勞、節(jié)育、勿過勞。飲食：1、忌鹽：水腫初期每日小于3克，但也不能無鹽飲食。2、忌生冷、肥甘、辛辣。護理及防治：及時治療瘡毒、皮疹、咽炎。避免裖瘡，打針藥時，要避免損傷皮膚，以免引起感染，發(fā)生變證。水腫退后，要滋養(yǎng)脾腎，以助氣化而免復發(fā)。八、【臨證備要】一、正確使用攻下逐水法：適應(yīng)癥：全身高度浮腫，氣喘、心悸、腹水、小便不利、脈沉而有力者。注意：使用該法，宜抓緊時機，以祛水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應(yīng)中病即止，待水腫衰其大半即應(yīng)停藥，以免過用傷正，俟水退后，即行調(diào)補脾胃，以善其后。二、活血化瘀利水法的應(yīng)用：三、慎用腎毒性藥物：避免使用氨基糖甙類抗菌素等腎毒性藥物。此外，近年研究發(fā)現(xiàn)：含有馬兜鈴酸的中藥，如馬兜鈴、關(guān)木通、木防己、益母草等亦有一定腎毒性。對水腫病人應(yīng)避免大劑量、長時間使用，詳見癃閉篇。九、【病案】陳某，男，36歲。1981年6月4日就診?；颊哂?969年患急性腎炎，經(jīng)住院治療，臨床癥狀痊愈。近10年來浮腫反復發(fā)作，尿蛋白(+～++++)，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，尿蛋白頑固不消。近因勞累過度，復感風邪，癥見咽癢咽痛,咳嗽痰黃,惡風怕冷,面目浮腫又起，腰膝酸楚，形神倦怠，納呆便溏，小便短赤，眼花頭昏，脈濡，舌淡紅，苔薄膩。血壓20／14kPa，尿蛋白(+++)，尿紅細胞（++）。提問:診斷、辨證、治則、方藥？診斷：水腫辨證：陰水基礎(chǔ)上復感外邪的虛實夾雜證，實為風熱犯肺，濕熱內(nèi)盛，虛為脾腎兩虛，水液內(nèi)停。治療：疏風宣肺，清熱利濕，佐以健脾補腎，利水消腫。處方：麻黃3g杏仁6g