護理管理與質量持續(xù)改進支撐臺賬目錄

護理管理與質量持續(xù)改進支撐臺賬目錄第五章護理管理與質量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準評價要點自評臺賬目錄5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理?！綜】1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。A1、護理管理組織架構圖2、護理二級質控網(wǎng)絡圖3、護理管理人員崗位證書復印件4、護理管理人員崗位職責5、各級護理管理人員考核標準6、護理管理人員考核情況登記7、護理質量持續(xù)改進記錄表8、護士長手冊【B】符合“C”并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核?！続】符合“B”并護理管理體系慣性有效運行。5.1.1.2

醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結?！綜】1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容。B1、護理部十二五規(guī)劃2、護理部年度工作計劃.3、規(guī)劃、計劃培訓簽到4、規(guī)劃、計劃培訓圖片5、規(guī)劃、計劃培訓課件6、護理部季、月安排7、護理部季、月總結8、護理部上半年工作總結.9、護理部年度工作總結【B】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結。【A】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。5.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。5.1.2.1

執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系?！綜】有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。B1、護理垂直管理工作方案2、護理管理組織名單一覽表3、護理質量檢查考核方案4、護理質量與安全持續(xù)改進方案5、護理質量與安全管理體系及工作職責6、護士長例會記錄本【B】符合“C”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。【A】符合“B”，并1.與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制。2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系5.1.2.2

按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作?！綜】1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護士準入管理。B1、護士條例2、全院護理人員名單3、護理人員執(zhí)業(yè)證書原件（護理部）4、護理人員獨立值班準入管理辦法5、護士單獨值班資格考核表6、護士條例培訓簽名7、護士條例培訓圖片【B】符合“C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。5.1.3.1

建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范。【C】1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。C責任制整體護理工作方案2、責任制整體護理工作規(guī)范3、各部門護理崗位職責4、護理崗位職責培訓課件5、護理崗位職責培訓簽到6、護理人員技術管理檔案（科教科）【B】符合“C”，并1.有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見。【A】符合“B”，并1.有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。5.1.4.1

實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。【C】1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責。C1、全院護理管理目標2、護理質量控制評價標準3、護理人員培訓簽到4、各級護理人員職責（崗位說明書）【B】符合“C”，并1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理理管理。2.護理部對科室護理管理目標、護理質量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。【A】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。5.1.4.2

落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制?！綜】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護士掌握上述內容并執(zhí)行。A1、各科《護理常規(guī)》2、臨床護理服務規(guī)范及標準3、專科操作規(guī)程4、護理工作制度5、核心制度培訓課件6、核心制度培訓簽到7、核心制度考核成績匯總8、核心制度考核試卷9、各科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況自查、分析、反饋及整改自查資10、護理部對各科室護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況檢查、分析、反饋及整改資料【B】符合“C”，并1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。5.1.4.3

護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【C】1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o理質控措施。（見第七章第三節(jié)）B1、各科室護理常規(guī)（見科室）2、各科室護理常規(guī)培訓（見科室）3、?？谱o理質控記錄【B】符合“C”，并1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“B”，并1.?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規(guī)補充完善和培訓。5.1.4.4

能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章?！綜】B1、修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序2、修訂后制度培訓課件(見5.1.4.2)3、修訂后制度培訓簽到單（見5.1.4.2）4、修訂后制度培訓成績匯總（見5.1.4.2）5、修訂后制度培訓考試試卷（見5.1.4.2）1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的程序，有修訂標識。【B】符合“C”，并1.相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度。【A】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。5.1.4.5

定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄?！綜】1.有護理管理制度培訓計劃并落實。2.護士掌握相關護理管理制度。B1、護理管理制度培訓課件（見5.1.4.2）2、護理管理制度培訓簽名（見5.1.4.2）3、護理管理制度考核成績匯總（見5.1.4.2）4、護理部對科室制度培訓情況督查記錄【達到“B”級】符合“C”，并護理部對培訓落實情況有檢查和督促?！続】符合“B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。二、護理人力資源管理評審標準評價要點自評臺賬目錄5.2.1有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2.1.1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督?！綜】1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。B1、護理人員管理規(guī)定2、護理人員崗位職責（見5.1.3.1）3、護理人員工作流程4、護理質量標準（見5.1.4.1）5、各護理單元各級各類護理人員培訓記錄（見科室）【B】符合“C”并1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質量等內容?！続】符合“B”并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2.1.2.

對各級護士資質進行嚴格審核。【C】1.有各級護士資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求。B1、各級護理人員資質審核規(guī)定與程序2、各級職稱護理人員崗位職責、資質、技術能力要求及工作標準3、護理崗位培訓課件4、護理崗位職責培訓簽到5、護士崗位職責考試成績6、全院護士執(zhí)業(yè)證書原件（見護理部）7、護士執(zhí)業(yè)注冊信息一覽表表【B】符合“C”，并1.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求。2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。5.2.1.3

有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）【C】1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。B1、關于編外（合同制）職工管理辦法（人事科）2、護理人員崗位職責3、關于印發(fā)《市直醫(yī)療衛(wèi)生單位崗位聘用管理意見（試行）的通知4、關于報送XX市第六人民醫(yī)院醫(yī)院崗位設置實施方案的請示5、招聘簡章【B】符合“C”，并1.有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關聘用的要求?！続】符合“B”，并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。5.2.1.4

有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬?！綜】1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2.護士每年離職率≤10%。B1、繳納五險一金清單2、護理人員離職登記3、XX市第六人民醫(yī)院職工代表暨會員代表大會提案落實情況報告4、護理人員每年離職率≤2%。【B】符合“C”，并落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！続】符合“B”，并1.護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護士每年離職率≤5%。5.2.1.5

護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務?！綜】1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3.護士均知曉。B1、醫(yī)務人員安全防護制度2、本院職工醫(yī)療補助暫行辦法3、醫(yī)務人員職業(yè)暴露用藥登記4、防護用品審核登記表5、護理人員體檢名單控感科：1、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度2、結核病區(qū)醫(yī)務人員職業(yè)防護制度3、醫(yī)務人員職業(yè)暴露預防及處理SOP4、醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急預案【B】符合“C”，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。【A】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。5.2.2.1

有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則,合理調配護士人力，滿足臨床工作需要?！綜】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。

2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。C1、護理人員一覽表2、護理人力資源調配方案3、各病區(qū)護理人員排班表【B】符合“C”，并1.科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2.每位護士平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并1.每位護士平均負責病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5.2.2.2

有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！綜】1.護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程。B1、緊急狀態(tài)下護理人員調配預案2、護理應急儲備隊和人力資源庫名單3、護理應急儲備隊和人力資源庫人員培訓課件4、護理應急儲備隊和人力資源庫人員培訓簽到5、護理應急儲備隊和人力資源庫人員培訓試卷【B】符合“C”，并1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。2.對儲備人員有培訓、考核?！続】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進。2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。5.2.3.1

根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5～3:1。（4）手術室護士與手術床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5～1.8:1。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。C1、全院護理人力資源分析2、護理崗位說明書3、關于印發(fā)《XX市事業(yè)單位專業(yè)技術崗位任職條件指導意見（試行）》的通知4、護理人員職稱信息一覽表【B】符合“C”，并

1.當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5.2.3.2

對護理人力資源實行彈性調配?！綜】1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。B1、緊急狀態(tài)下護理人員調配預案2、護理應急儲備隊和人力資源庫名單3、護理人員調配記錄【B】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配。【A】符合“B”，并護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。5.2.4建立基于護理工作量、質量、患素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。5.2.4.1

建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪

酬掛鉤?！綜】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。C1、各科室獎懲細則2、護理部綜合目標考核標準3、護理工作過程控制考核評分表【B】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。5.2.5有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5.2.5.1

有護士在職培訓和考評?！綜】1.有護士在職培訓與考評制度2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障。B1、護理人員繼續(xù)教育制度2、護理人員考評制度3、護理人員考評制度4、年輕護士素質提高行動的方案5、三基三嚴培訓計劃6、各級護理人員培訓制度7、三基考核資料8、業(yè)務學習資料9、護理管理人員培訓資料10、年輕護士規(guī)范化培訓資料11、新護士崗前培訓資料12、護理人員外出學習登記【B】符合“C”，并1.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。【A】符合“B”，并制度完善、內容詳實，效果明顯。5.2.5.2

落實專科護理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃。C1、臨床帶教老師名單2、?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃3、我院?？谱o士名單、證書【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用專科護理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地。【A】符合“B”，并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地。2.根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。三、臨床護理質量管理與改進評審標準評價要點自評臺賬目錄5.3.1根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制?！綜】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內容。3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。B1、分級護理制度2、各護理單元培訓記錄3、護理級別標識要求4、護理質量標準5、各護理單元分級護理檢查6、分級護理檢查匯總【B】符合“C”并1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”并落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.3.2依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。5.3.2.1

依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南

（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。【C】1.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關制度及實施方案。2.開展相關培訓和教育。C1、《護士條例》2、《護士條例》培訓圖片3、《護士條例》培訓簽到4、護理人員行為規(guī)范【B】符合“C”，并護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。5.3.3開展優(yōu)質護理服務試點工作。5.3.3.1

優(yōu)質護理服務落實到位。（★）【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。C1、xxxx年優(yōu)質護理服務實施方案2、優(yōu)質護理服務保障制度和措施3、優(yōu)質護理服務考評激勵機制4、新護士和?？茘徫蛔o士，培訓的工作計劃。5、優(yōu)質護理服務標兵、先進集體證書。6、對優(yōu)質護理的服務目標和內涵的考核（穿插在三基考試試卷中）。7、各護理單元質量檢查及改進（科室臺帳）。8、職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。9、護理部檢查資料。10、病員滿意度調查匯總、分析。11、優(yōu)質護理服務工作總結12、優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100％.（進度表）【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并1.實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。5.3.4實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。5.3.4.1

實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。B1、整體護理工作實施方案2、護理計劃單3、護理計劃案例4、各護理單元質量檢查及改進5、科室護士長質量檢查資料6、護理部質量檢查資料【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。5.3.5有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1

護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能?！綜】1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。C1、各級護理人員能力技術要求2、急診考核資料3、病人入院評估單4、護理安全管理規(guī)定5、護理技能操作考核6、護士排班表（護理人員對危重患者實施護理）7、危重患者病情觀察課件8、危重患者病情觀察培訓簽到9、危重患者病情觀察成績匯總【B】符合“C”，并1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制?！続】符合“B”，并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.3.5.2

有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。【C】1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內容。B1、危重患者護理常規(guī)2、危重患者操作規(guī)程3、危重癥應急預案4、危重患者相關護理工作流程5、護理安全相關制度、評估和措施6、護理安全檢查7、護理安全考核細則8、特、一級護理質量標準9、急救室護理質量標準10、急救室護理管理標準11、護理安全質量標準12、護理質量檢查情況匯總【B】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并應用質量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質量。5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。5.3.6.1

有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。【C】1.有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。

2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。C1、圍術期護理常規(guī)2、圍術期護理流程3、圍術期各科健康教育單【B】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。

2.職能部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作?！続】符合“B”，并落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。5.3.7.1

執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應?！綜】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。

4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。B1、護理工作流程2、查對制度3、病區(qū)藥品管理制度4、觀察和處置患者用藥與治療反應制度5、護理部檢查記錄及評價、分析改進【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評價機制。2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。5.3.8.1

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務?！綜】1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2.按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。C1、輸血查對制度2、靜脈輸血流程3、輸血反應護理應急預案4、輸血過程質量管理檢查表5、輸血督查持續(xù)改進表【B】符合“C”，并有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.3.9保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5.3.9.1

有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。B1、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度2、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的流程3、常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程培訓記錄（見6.9.5.1）4、醫(yī)院急救及生命支持類醫(yī)學裝備應急預案5、醫(yī)療設備緊急替代流程（見6.9.6.3）6、全院裝備操作規(guī)程（見6.9.6.1）【B】符合“C”，并1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施?！続】符合“B”，并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5.3.10為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5.3.10.1

為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。【C】1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內容。3.通過多種方式將上述內容傳提供給患者。C1、入院須知2、教育圖片3、住院患者標準健康教育計劃表4、病區(qū)健康教育執(zhí)行表5、健康教育處方6、康教育宣傳手冊7、病區(qū)健康教育圖片【B】符合“C”，并1.對指導內容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3.對指導效果進行分析評價，有記錄?！続】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.3.11有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。C5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

5.3.12.1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價?！綜】1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。B1、護理文件書寫質量標準。2、病歷書寫基本規(guī)范3、病歷書寫基本規(guī)范培訓課件4、病歷書寫基本規(guī)范培訓簽到5、護理文件管理制度6、住院護理病歷檢查考核記錄7、出院護理病歷檢查考核記錄【B】符合“C”，并護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄?！続】符合“B”，并對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.3.13建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。5.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！綜】1.有定期護理查房、病例討論制度。2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。B1、護理查房制度2、病例討論制度3、護理會診制度4、護理查房記錄（見5.3.4.1）5、護理病例討論記錄6、護理會診記錄【B】符合“C”，并1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2.明確護理會診人員的資質要求?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。四、護理安全管理評審標準評價要點自評臺賬目錄5.4.1有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。5.4.1.1

有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2.有年度護理質量工作計劃。B1、護理質量與安全管理組織成員及職責（見5.1.2.1）2、護理安全責任狀3、理安全管理制度4、護理質量檢查考核方案5、護理質量與安全管理委員會議記錄6、護理質量管理委員會檢查資料7、護理安全專項檢查8、護理部節(jié)假日工作檢查表9、護理質量管理考核記錄（見5.3.4.1）【B】符合“C”并1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位。3.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。【A】符合“B”并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。5.4.2.1

有主動報告護理不良事件制度與激勵措施?！綜】1有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。B1、護理不良事件報告制度2、護理不良事件報告獎勵3、護理安全（不良）事件培訓記錄（見5.4.3.1）4、護理不良事件上報及處理流程5、醫(yī)療安全（不良）事件報告表6、護理部、科室護理不良事件報告培訓【B】符合“C”，并1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。5.4.3有護理不良事件的成因分析及改進機制。5.4.3.1

有針對不良事件案例成因分析及討論記錄?！綜】1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。B1、護理部、科室護理不良事件分析討論2、護理部、科室護理安全教育記錄3、各科對不良事件成因分析（修訂護理工作制度或流程）案例4、護理部xxxx年、xxxx年“不良事件案例成因分析”年度書面總結【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結。2.護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。5.4.4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。B5.4.5臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。5.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。【C】1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。B1、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范2、護理技術操作培訓計劃（見5.2.5.1）3、護理技術操作考核（見5.2.5.1）4、各科對常見技術操作及并發(fā)癥培訓、考核記錄（見科室）5、護理人員護理技術操作及并發(fā)癥培訓課件6、護理人員護理技術操作及并發(fā)癥培訓簽名7、護理人員護理技術操作及并發(fā)癥考核成績【B】符合“C”，并1.將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核?！続】符合“B”，并1.臨床護理技術操作、常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。5.4.6有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。5.4.6.1

有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練?！綜】1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。3.相關崗位護士均知曉。C1、重點環(huán)節(jié)護理管理制度2、病區(qū)藥品管理制度3、觀察和處置患者用藥與治療反應的制度4、護理安全管理制度5、防止墜床、跌倒管理制度6、壓瘡風險評估與報告制度7、防止各類導管脫落的管理制度8、護理安全（不良）事件與隱患上報制度9、輸血安全管理制度10、用藥重點環(huán)節(jié)管理應急預案與處理程序11、患者發(fā)生輸血反應時的應急預案12、圍手術期重點環(huán)節(jié)管理應急預案與處理程序13、護理人員應急預案培訓記錄【B】符合“C”，并1.應急預案有培訓或演練。2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理防護措施到位。【A】符合“B”，并1.重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測評審標準評價要點自評臺賬目錄5.5.1有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.1.1

手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】1.手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內容保持一致。3.醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。B1、醫(yī)院手術部管理規(guī)范2、醫(yī)院潔凈手術部建設技術規(guī)范3、醫(yī)院感染管理工作制度4、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范5、醫(yī)療廢物管理條例6、手術室平面圖7、手術室各區(qū)域功能及相關要求培訓8、手術室護理質量評價標準9、護理部質量信息反饋表10、醫(yī)院感染管理質量檢查反饋表11、手術室每周質控檢查記錄單12、手術室醫(yī)院感染質量評價標【B】符合“C”并1.手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。【A】符合“B”并護理部、院感部門對改進成效有評價。5.5.1.2

建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！綜】1.有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2.有手術室各級各類人員的相關培訓。3.根據(jù)手術量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員。手術護士與手術間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5.手術室工作經(jīng)歷2年以內護士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經(jīng)驗。6.相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。7.按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。B1、手術室各護理崗位職責2、手術室工作制度3、手術室護理常規(guī)4、手術室工作流程5、手術室儀器操作流程6、手術室護理人員培訓計劃7、手術室護理人員一覽表8、手術量統(tǒng)計表9、手術室護士崗位說明書10、手術室護理人員證書復印件11、手術室培訓記錄12、手術室考核記錄13、手術室護理人員一覽表14、新入科護士?？婆嘤栍媱?5、新入科護士操作和理論成績記錄16、手術室培訓效果評價表17、護士長技術職稱證書【B】符合“C”，并1.保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經(jīng)歷2年以內護士數(shù)占總數(shù)≤10%。2.對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現(xiàn)內容與資質要求相符合。3.有培訓效果的追蹤和評價機制。4.手術室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經(jīng)驗?！続】符合“B”，并1.手術室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經(jīng)驗。2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護士培訓基地。3.根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。5.5.1.3

手術室執(zhí)行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案?！綜】1.有手術患者交接制度并執(zhí)行。2.執(zhí)行《手術安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3.有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4.有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6.有手術物品清點制度，有實施記錄。7.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。8.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。B1、手術病人接送制度2、手術病人接送流程3、手術病人交接記錄單（見病歷）4、手術安全核查制度5、手術安全核查表（見病歷）6、手術安全用藥制度7、手術室標本管理制度8、病理標本送檢流程9、手術標本送檢登記本10手術中安全用藥制度11、手術室清點制度12、手術清點記錄單（見病歷）13、手術室應急預案14、手術室應急預案演練記錄15、手術室安全培訓記錄16、手術室安全管理措施17、手術室應急預案演練記錄18、應急預案培訓記錄19、病理標本交接登記本20、手術安全核查表21、手術風險評估表22、護理部質量信息反饋表【B】符合“C”，并1.有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。2.有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施。3.職能部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！続】符合“B”，并1.對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.擇期手術《手術安全核查制度》實際執(zhí)行率100%。5.5.1.4

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督?！綜】1.有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8.護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。B1、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度2、醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程3、手術室醫(yī)院感染管理質量評價標準4、手術室感控培訓記錄5、快速滅菌器生物監(jiān)測報告單6、空氣凈化效果監(jiān)測檢驗單7、物體表面監(jiān)測報告單8、醫(yī)務人員手監(jiān)測報告單9、手術器械及物品的清潔消毒及無菌物品存放制度10、手術室儀器使用處置流程11、手術室器械使用后處置流程12、快速滅菌器消毒登記13、手衛(wèi)生制度14、醫(yī)療廢物長效管理制度15、工作人員職業(yè)安全防護制度16、手術室防護用物放置地點17、工作人員職業(yè)安全暴露處理流程18、感染管理質控小組及監(jiān)控護士職責19、感染管理科室業(yè)務學習記錄20、手術室感染培訓記錄21、手衛(wèi)生督查記錄22、醫(yī)院感染管理質量檢查反饋表23、醫(yī)療廢物交接記錄本24、工作人員職業(yè)安全防護制度25、感染管理質量檢查記錄【B】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。3.認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4.定期對消毒及控感工作開展監(jiān)測評價?！続】符合“B”，并1.利用評價結果持續(xù)改進消毒及控感工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%。5.5.2有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.2.1

建筑布局合理，