第三章 孕期保健與優(yōu)生（二）

第三章孕期保健與優(yōu)生〔二〕婦幼系李秀紅第六節(jié)孕期優(yōu)生咨詢(xún)優(yōu)生咨詢(xún)〔eugeniccounseling〕：是為想生育個(gè)健康聰明孩子的咨詢(xún)對(duì)象提供優(yōu)生指導(dǎo)的效勞工作。一.孕期優(yōu)生咨詢(xún)〔一〕建立最正確的孕期環(huán)境1.良好的心理素質(zhì)：平和、樂(lè)觀、穩(wěn)定如何提高自身的修養(yǎng)？怎樣擺脫孕期各種不良情緒的方法？

如何提高自身的修養(yǎng)：1.提高自身素質(zhì)?；c(diǎn)是自尊、自愛(ài)、自強(qiáng)。2.加強(qiáng)文化修養(yǎng)。3.培養(yǎng)健康的生活情趣，充實(shí)自身的精神生活，熱愛(ài)大自然，熱愛(ài)人生。4.建立良好的習(xí)慣。怎樣擺脫孕期各種不良情緒：1.保持樂(lè)觀態(tài)度2.豐富生活情趣3.多和好友相聚4.自我調(diào)節(jié)情緒5.遇事不忘超脫6.回到童年時(shí)代7.回憶愉快經(jīng)歷，體驗(yàn)過(guò)去成功的喜悅。

2.合理的孕期營(yíng)養(yǎng)：早孕：少量多餐〔3+3〕、清淡、均衡中孕：補(bǔ)鐵、鈣，葷素兼?zhèn)?，粗?xì)搭配晚孕：保證質(zhì)量、品種齊全、補(bǔ)腦

美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議：BMI=孕前體重〔公斤〕/身高〔米〕2BMI<19.8，孕期體重增加18公斤；19.8-26，孕期體重宜增加14公斤；26以上者，宜增加9公斤。

妊娠早期1.清淡、易消化、口感好2.建議服用葉酸和VitaminB12妊娠嘔吐1.飲食不要求規(guī)律化2.準(zhǔn)備一些愛(ài)吃的零食3.努力增進(jìn)食欲4.防止便秘5.補(bǔ)充水分

妊娠中晚期1.谷類(lèi)：400~500g/d;2.鮮奶：250~500ml/d;3.肉、禽、魚(yú)等：50~150g/d;4.蛋類(lèi)：1~2個(gè)/日；5.豆類(lèi)：50~100g/d;6.新鮮水果：100~200g/d;7.新鮮蔬菜：500g/d。

3.良好的生活衛(wèi)生保健1.活動(dòng)：散步和體操運(yùn)動(dòng)是最正確的運(yùn)動(dòng)方式。2.睡眠：一般孕婦每晚應(yīng)有8~9小時(shí)的睡眠時(shí)間，中午應(yīng)有1~2小時(shí)午休。左側(cè)臥位。

3.清潔衛(wèi)生：包括外陰清潔、乳房護(hù)理、沐浴、口腔衛(wèi)生等。4.衣著：應(yīng)寬大舒適，腰部不要束得過(guò)緊，不宜穿高跟鞋，以低跟〔2~3cm〕、寬頭、軟底鞋為宜，底有防滑紋。

5性生活6營(yíng)養(yǎng)7.工作：健康孕婦懷孕后可勝任一般工作。但應(yīng)防止超過(guò)身體負(fù)荷，不宜攀高，抬舉過(guò)重物品，不挑擔(dān)過(guò)重物品，勿撞擊或重壓腹部。調(diào)離危及孕婦本身及胎兒健康的工作?！捕巢焕h(huán)境因素的預(yù)防1.電離輻射致畸風(fēng)險(xiǎn)的咨詢(xún)病例：有一新婚女性，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，周期為28~30天，在末次月經(jīng)后20天左右，單位體檢做了胸透，后發(fā)現(xiàn)意外懷孕，問(wèn)有無(wú)必要人流？

2.藥物致畸風(fēng)險(xiǎn)的咨詢(xún)病例：某孕婦，在孕前較長(zhǎng)時(shí)間服用短效口服避孕藥，停藥后，立即懷孕，因擔(dān)憂(yōu)有致畸風(fēng)險(xiǎn)，特來(lái)咨詢(xún)。

分析：胎兒對(duì)藥物的反響取決于藥物的性質(zhì)、劑量、用藥時(shí)間、胎盤(pán)通透性、胎齡等。研究報(bào)告認(rèn)為，致畸率不太高。即使致畸，以多發(fā)畸形常見(jiàn)〔脊柱、肛門(mén)、食道、氣管和腎〕，B超、AFP可診斷。長(zhǎng)效避孕藥、探親藥、陰道避孕藥膜失敗須終止妊娠。

3.病毒感染致畸風(fēng)險(xiǎn)的咨詢(xún)病例：某孕婦，懷孕2個(gè)月，主述感冒，并有發(fā)熱38.5℃，問(wèn)對(duì)胎兒有無(wú)影響，如何處理？

分析：孕早期發(fā)熱38.5℃以上者，易造成神經(jīng)管發(fā)育異常。盡快降溫：飲水、輸液、物理降溫。應(yīng)做致畸五項(xiàng)篩查，據(jù)病情決定是否終止妊娠。密切注意胎兒發(fā)育。孕中期進(jìn)行產(chǎn)前診斷：B超、AFP。

〔三〕有習(xí)慣性流產(chǎn)史者的咨詢(xún)病例：某女性患者，35歲，孕4產(chǎn)1，第一胎正常，后連續(xù)三次自然流產(chǎn)，均發(fā)生在孕3個(gè)月內(nèi)，咨詢(xún)?cè)賾言袘?yīng)如何處理？

2.內(nèi)分泌因素：〔1〕黃體功能不全者，及早使用孕酮，一般應(yīng)在著床時(shí)即開(kāi)始使用，一般主張使用至孕10~12周。〔2〕甲狀腺功能減退者，在孕期繼續(xù)服用甲狀腺素，直至孕6~7個(gè)月為止。3.感染因素：對(duì)于特殊感染引起的重復(fù)流產(chǎn)者，應(yīng)盡量在再次懷孕前予以相應(yīng)的抗生素治療。如對(duì)支原體感染使用美滿(mǎn)酶素、阿奇酶素及強(qiáng)力酶素。對(duì)弓型蟲(chóng)感染采用螺旋酶素治療。對(duì)風(fēng)疹及巨細(xì)胞病毒感染者，可用干擾素治療。

5.免疫因素：〔1〕主動(dòng)免疫治療，對(duì)HLA位點(diǎn)抗原共存者，以克服夫婦間遺傳相容性為治療原那么，可用丈夫或供血者的淋巴細(xì)胞，行主動(dòng)免疫治療。治療結(jié)束后，鼓勵(lì)患者三個(gè)月內(nèi)妊娠?！?〕抗精子抗體陽(yáng)性者，再次懷孕前采用避孕套3~6個(gè)月，如抗體滴度不下降，可用小劑量強(qiáng)的松治療。

〔3〕母兒間血型不合，主要以預(yù)防為主，對(duì)母體血型為“O〞型者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血內(nèi)抗A、抗B抗體滴度。治療的主要方法為中藥。對(duì)母體血型Rh陰性者，在第一次流產(chǎn)后及早注射抗Rh免疫球蛋白，以防止可能的致敏作用。〔4〕免疫抑制加抗凝治療：主要用于治療抗磷脂綜合征。常用強(qiáng)的松加小劑量阿司匹林治療。

〔四〕先天畸形的咨詢(xún)先天畸形〔Congenitalmalformation〕:狹義：指新生兒在形態(tài)上可見(jiàn)的發(fā)育缺陷，一般不包括細(xì)微結(jié)構(gòu)的異常、代謝缺陷、單純功能缺陷及分娩損傷引起的畸形。廣義：包括結(jié)構(gòu)異常、功能缺陷、代謝、遺傳以及行為發(fā)育的異常。

1.神經(jīng)管缺陷〔Neuraltubedefect〕無(wú)腦或脊柱裂。北方高、農(nóng)村高、夏秋高、女性高。多基因遺傳、葉酸缺乏、攝入發(fā)芽的馬鈴薯中的龍葵素、酮血癥、早孕高燒、巨細(xì)胞感染、夫婦一方長(zhǎng)期接觸有害物質(zhì)：汽油、柴油、酚、苯、乙醇等；母親孕期服用氨基甙類(lèi)藥物史；父親長(zhǎng)期吸煙〔>20支/天〕，飲酒〔>150ml/天〕。產(chǎn)前診斷：有先癥者，孕中期測(cè)母血甲胎蛋白檢查、B超，必要時(shí)羊膜腔穿刺做甲胎蛋白及乙酰膽堿脂酶測(cè)定；沒(méi)有家族史又無(wú)先癥者，胎頭不清或羊水偏多、過(guò)期妊娠做超聲檢查。

2.先天性心臟病發(fā)病率：常見(jiàn)，發(fā)病率3.70‰~8.65‰，10萬(wàn)/年病因：多基因遺傳，環(huán)境因素與遺傳因素相互作用。染色體異常、基因畸變；病毒如風(fēng)疹、腮腺炎、流感等；母親維生素缺乏；高原環(huán)境；接觸放射線，患慢性疾病、缺氧、高齡妊娠等。產(chǎn)前診斷：胎兒心律異常者，可通過(guò)臨床檢查及超聲心動(dòng)檢查；心律正常但結(jié)構(gòu)異常，于妊娠20周前M型超聲心動(dòng)檢查。

3.經(jīng)遺傳咨詢(xún)后認(rèn)為是由于遺傳因素引起的先心病，應(yīng)參照遺傳性疾病的再生育原那么作出相應(yīng)的處理4.先心病的病因不是十分清楚，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用所致，故再生育孕婦應(yīng)特別注意孕早期盡量防止接觸可能的致畸因素，并做產(chǎn)前診斷，確保第二胎正常

〔五〕已生過(guò)畸形兒的風(fēng)險(xiǎn)咨詢(xún)?cè)儐?wèn)病史譜系圖體檢、特殊檢查環(huán)境再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1/100以下遺傳遺傳方式新突變上代遺傳推算再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)多基因1/100~1/10單基因、染色體易位1/10以上產(chǎn)前診斷保存終止

二.咨詢(xún)醫(yī)生應(yīng)注意的事項(xiàng)〔一〕態(tài)度要好〔二〕認(rèn)真負(fù)責(zé)并嚴(yán)守秘密〔三〕要尊重咨詢(xún)對(duì)象〔四〕答復(fù)以下問(wèn)題要有技巧〔五〕要主動(dòng)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素〔六〕要加強(qiáng)宣傳教育〔七〕不要下保證第七節(jié)產(chǎn)前檢查一.檢查次數(shù)和時(shí)間12周前，20、28、32、34、36、37、38、39、40

二.初次產(chǎn)前檢查〔一〕病史:年齡、職業(yè)、預(yù)產(chǎn)期、月經(jīng)史、既往史、本次妊娠經(jīng)過(guò)、家族史、丈夫健康情況〔二〕全身檢查〔三〕產(chǎn)科檢查：腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)檢查〔四〕必要的輔助檢查

三.復(fù)診產(chǎn)前檢查1.詢(xún)問(wèn)孕婦有無(wú)特殊情況2.查胎位、聽(tīng)胎心3.側(cè)血壓、體重，檢查有無(wú)水腫4.孕期衛(wèi)生宣教5.預(yù)約下次復(fù)診日期

一.產(chǎn)前診斷定義：在胎兒出生前，利用各種先進(jìn)的科技手段，作出胎兒是否有遺傳病和先天畸形的診斷方法?！惨弧钞a(chǎn)前診斷的疾病種類(lèi)

1.染色體異常

2.性連鎖遺傳病

3.先天性代謝缺陷病

4.非染色體性先天性畸形

〔二〕產(chǎn)前診斷的適應(yīng)癥1.孕婦年齡大于35歲2.孕婦為X連鎖隱性遺傳病攜帶者3.孕婦有常染色體異常、性染色體異常、酶系統(tǒng)障礙的家族史。4.孕婦有流產(chǎn)史，特別是早期流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)史。5.前胎為神經(jīng)管缺陷兒，或此次孕期發(fā)現(xiàn)血清甲胎蛋白值明顯增高。6.前胎為21—三體兒或有家族史，前胎為先天性代謝缺陷兒或有家族史。

〔三〕產(chǎn)前診斷的方法：羊膜腔穿刺行羊水檢查、絨毛活檢、羊膜腔胎兒造影、胎兒鏡檢查、B超、經(jīng)皮臍靜脈穿刺取胎血檢測(cè)、胎兒心動(dòng)圖。1.羊膜腔穿刺行羊水檢查〔1〕適應(yīng)癥：染色體異常、性連鎖遺傳病、遺產(chǎn)性代謝病、神經(jīng)管開(kāi)放性缺陷?！?〕時(shí)機(jī)選擇：16~20周?！?〕穿刺中可能出現(xiàn)的問(wèn)題：穿刺失敗、對(duì)孕婦及胎兒的損傷、嚴(yán)格防止感染。

〔三〕胎動(dòng)急劇、胎動(dòng)減少及其處理急劇后停止—臍帶嚴(yán)重受壓、重型胎盤(pán)早剝報(bào)警—停止12小時(shí)，應(yīng)盡快終止妊娠處理—胎心監(jiān)護(hù)、尿E3、B超〔四〕孕婦的丈夫?qū)W會(huì)聽(tīng)取胎心率第四章產(chǎn)時(shí)醫(yī)療保健與優(yōu)生

自然分娩觀點(diǎn)的提出

自然觀點(diǎn)與醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的比較自然觀點(diǎn)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)產(chǎn)婦盡可能長(zhǎng)的留在家，到第一產(chǎn)程中期才入院產(chǎn)程開(kāi)始不久即應(yīng)入院待產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)自由走動(dòng)，口服飲料，隔15分鐘聽(tīng)胎心，必要時(shí)才作電子監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦應(yīng)躺在床上靜脈補(bǔ)液，產(chǎn)程中常規(guī)連續(xù)電子監(jiān)護(hù)鼓勵(lì)產(chǎn)婦自由選擇體位，多走動(dòng)以加速產(chǎn)程產(chǎn)婦躺在床上用藥物或破膜來(lái)加速產(chǎn)程鼓勵(lì)丈夫在旁并由有經(jīng)驗(yàn)的Doule陪伴產(chǎn)婦與家人隔離，只與醫(yī)務(wù)人員接觸胎兒易娩出，不作會(huì)陰切開(kāi)常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)，以利胎頭娩出出生兒娩出后和父母廣泛接觸出生兒娩出和母親短期接觸后即送嬰兒室

〔二〕自然分娩一、自然分娩：通過(guò)消除害怕和緊張情緒后盡量使產(chǎn)程進(jìn)展順利?？赏ㄟ^(guò)3個(gè)途徑完成：第一，有足夠的信心。第二，掌握有關(guān)分娩過(guò)程中出現(xiàn)的正常生理變化的知識(shí)可使產(chǎn)婦對(duì)分娩滿(mǎn)懷希望；了解分娩中要發(fā)生的事情，包括醫(yī)生要做的事情，可使焦慮不安心情平靜下來(lái)。第三，產(chǎn)婦應(yīng)學(xué)會(huì)如何放松，防止憂(yōu)慮，并與醫(yī)生良好合作現(xiàn)在提倡的自然分娩有：導(dǎo)樂(lè)分娩〔Doula〕：指由一個(gè)有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女，在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后給產(chǎn)婦以持續(xù)的生理上、心理上及感情上的支持，陪伴整個(gè)分娩過(guò)程。家庭式分娩：產(chǎn)婦臨產(chǎn)后乃至整個(gè)分娩過(guò)程中，丈夫都陪伴在身旁與產(chǎn)婦同甘共苦。

水中分娩：有些婦女會(huì)選擇在水中、在特制的浴缸或浴盆中分娩。又稱(chēng)勒博耶分娩法。

無(wú)痛分娩：是消除分娩時(shí)的疼痛，或?qū)a(chǎn)痛降低到最低程度。關(guān)于無(wú)痛分娩的幾個(gè)問(wèn)題：關(guān)于產(chǎn)痛的作用：歐根.馬瑞斯觀點(diǎn)種類(lèi)：1.非藥物的精神預(yù)防性無(wú)痛分娩2.藥物性無(wú)痛分娩。

非藥物的精神預(yù)防性無(wú)痛分娩分娩時(shí)疼痛與不適的應(yīng)對(duì)技巧1.分散注意力2.控制呼吸第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程3.放松的技巧：有意識(shí)的放松、觸摸放松、意念放松、音樂(lè)放松

2.氣體吸入止痛法氧氣和一氧化二氮的混合氣體，使產(chǎn)婦感到舒服而到達(dá)緩解疼痛，但不能完全止痛。適用于第1產(chǎn)程。效果：對(duì)于產(chǎn)婦：氣體吸入法只能減輕疼痛，所以鎮(zhèn)痛效果缺乏夠。吸入氣體時(shí)，可能會(huì)感覺(jué)頭腦輕飄飄或不舒服；對(duì)嬰兒無(wú)影響。

3.哌替啶即度冷丁，要在第1產(chǎn)程的早期給藥，如果處于焦慮或難于松弛的情況下尤為適用。本藥應(yīng)從一側(cè)臀部或大腿注射給藥。大約20分鐘后起作用，藥效可持續(xù)2~3小時(shí)。效果：對(duì)產(chǎn)婦：影響不同，有些人感