中醫(yī)內(nèi)科12種疾病教案講稿匯編

痹?。?課時(shí)）【目的要求】1、了解痹病的定義。2、熟悉痹病的病因病機(jī)與病理轉(zhuǎn)歸。3、熟悉痹病的診斷依據(jù)及與痿病的鑒別要點(diǎn)。4、掌握痹病的證治內(nèi)容?！窘虒W(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)】痹病的病因病機(jī)。2、痹病的辨證要點(diǎn)。3、痹病各個(gè)證型的證治方藥。【教學(xué)互動(dòng)】風(fēng)寒濕熱等外邪各自的致病特點(diǎn)。病案提問：證治方藥（見講稿后方病案環(huán)節(jié)）。一、【概說】（1）定義痹者，閉也，阻塞不通之意，主要指氣血經(jīng)絡(luò)的痹阻。痹病是由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，從而閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木、灼熱，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者病在四肢關(guān)節(jié)肌肉（狹義），重者可內(nèi)舍于臟（廣義）。（2）沿革1、《內(nèi)經(jīng)》不僅提出了痹之病名，而且對(duì)其病因病機(jī)、證候分類以及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等均作了較詳細(xì)的論述。如《素問·痹論》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！痹陬A(yù)后方面指出：“其入臟者死，其留連筋骨者痛久，其留連皮膚者易已?！?、歷代醫(yī)家還根據(jù)疾病的不同癥狀特點(diǎn)，賦予不同的病名，在治法方藥上亦漸趨豐富。張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節(jié)之名，創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方。巢元方《諸病源候論》又稱為“歷節(jié)風(fēng)”；朱丹溪《格致余論》又稱“痛風(fēng)”；王肯堂《證治準(zhǔn)繩》對(duì)膝關(guān)節(jié)腫大者稱為“鶴膝風(fēng)”。李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》闡明“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則；提出行痹應(yīng)參以補(bǔ)血，痛痹參以補(bǔ)火，著痹參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣。沿用至今。（3）范圍主要包括風(fēng)濕性疾病和骨關(guān)節(jié)疾病。風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、肌纖維組織炎、頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。1、列舉類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)臨床圖片：講述RA臨床特點(diǎn)及影響學(xué)上改變及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療RA概況。2、列舉其它風(fēng)濕?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等照片，加深對(duì)痹病的認(rèn)識(shí)。二、【病因病機(jī)】（1）感受風(fēng)寒濕邪風(fēng)寒濕邪乘虛侵入（邪注于肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)筋骨），導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，發(fā)為風(fēng)寒濕痹?！帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而而為痹也?！保L(fēng)為陽邪，開發(fā)腠理，攜寒挾濕；寒借風(fēng)犯，收引凝滯，積附病氣；濕邪粘著，不易驟去。）由于感受風(fēng)寒濕三氣各有偏勝，故有：風(fēng)痹：風(fēng)氣勝者，又稱行痹；寒痹：寒氣勝者，又稱痛痹；濕痹：濕氣勝者，又稱著痹；熱痹：素有蓄熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，寒從熱化，又稱風(fēng)濕熱痹。提問環(huán)節(jié)：風(fēng)寒濕熱等外邪各自的致病特點(diǎn)。（2）感受風(fēng)濕熱邪久居炎熱潮濕之地，外感風(fēng)濕熱邪，襲于肌腠，壅于經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，發(fā)為熱痹。（3）痹病日久，痰瘀互結(jié)痹病反復(fù)發(fā)作，日久不愈；或失治誤治，一方面耗傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛；另一方面損陰劫津，使氣滯血瘀，痰瘀阻絡(luò)，發(fā)為頑痹。另可內(nèi)舍臟腑，病因病機(jī)小結(jié)：痹病的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系；正虛衛(wèi)外不固是痹病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)；感受外邪是痹病發(fā)生的外在條件；經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不通，脈絡(luò)拙急為其病機(jī)根本所在；病變多累及肢體、筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑。三、【診斷】1．臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強(qiáng)硬、變形。2．發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。3．本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。4、相關(guān)檢查：X線、抗“O”、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、血清免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子（RF）、血清抗核抗體、血清蛋白電泳、血尿酸鹽以及關(guān)節(jié)鏡等檢查。心電圖、有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。四、【鑒別診斷】痹病與痿病的鑒別：鑒別要點(diǎn)首先在于痛與不痛，痹病以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿病則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動(dòng)障礙，痿病是無力運(yùn)動(dòng)，痹病是因痛而影響活動(dòng)；再者，部分痿病病初即有肌肉萎縮，而痹病則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。此外，從病機(jī)上看，痹病乃經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不通，脈絡(luò)拙急。關(guān)鍵在于“閉而不通”；痿病乃精血虧虛，無以周流灌溉，經(jīng)脈失養(yǎng)。關(guān)鍵在于“痿弱不用”。五、【辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)：1、辨邪氣的偏盛臨床痹痛游走不定者為行痹，屬風(fēng)邪盛；痛勢(shì)較甚，痛有定處，遇寒加重者為痛痹，屬寒邪盛；關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫者為著痹，屬濕邪盛；關(guān)節(jié)腫脹，肌膚掀紅，灼熱疼痛為熱痹，屬熱邪盛。關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)者為痰；關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。2、辨別虛實(shí)：屬實(shí)者－一般初期發(fā)病突然，病程短，痛勢(shì)較劇者。屬虛者－反復(fù)發(fā)作，病程較長，痛勢(shì)較緩者。或?yàn)樘叼龌ソY(jié)，肝腎虧虛之虛實(shí)夾雜證。（二）治療原則：以祛邪通絡(luò)，緩急止痛為基本原則，根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡(luò)”。但通絡(luò)有溫陽通絡(luò)法，行氣通絡(luò)法，活血通絡(luò)法，搜風(fēng)通絡(luò)法，益氣通絡(luò)法等。痹證的治療，還宜重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；另行痹應(yīng)參以補(bǔ)血，痛痹參以補(bǔ)火，著痹參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣。久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補(bǔ)肝腎、益氣血是常用之法。介紹名中醫(yī)對(duì)痹病的認(rèn)識(shí)及診治原則。1、施今墨治療痹病六法：清熱活血散風(fēng)祛濕法，祛風(fēng)除濕通絡(luò)扶正法，溫補(bǔ)腎陽散風(fēng)祛濕法，搜風(fēng)逐寒益氣活血法，調(diào)補(bǔ)氣血健脾燥濕法，清熱利濕佐以育陰法。2、謝海洲：治痹三要四宜治痹三要：1、扶正固本；2、祛濕健脾；3、利咽解毒。治痹四宜：1、寒痹宜溫腎；2、熱痹宜養(yǎng)陰；3、寒熱錯(cuò)雜宜通（桂枝芍藥知母湯）；4、久病入絡(luò)宜活血搜剔（如加蟲類藥）。（三）分型論治：1、行痹（風(fēng)邪偏勝）主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及多個(gè)關(guān)節(jié)。兼次癥：發(fā)病初期可有發(fā)熱，惡風(fēng)等表證。舌脈：苔薄白，脈浮或浮緩。治法：袪風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。方藥：防風(fēng)湯。方解：防風(fēng)、麻黃－袪風(fēng)散寒；秦艽、葛根、當(dāng)歸、肉桂－活血通絡(luò)，袪風(fēng)濕；茯苓－健脾滲濕；杏仁－宣肺達(dá)邪；甘草、生姜、大棗－和中調(diào)營。防風(fēng)通治一切風(fēng)邪，有解熱提高痛閾的藥理作用；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛，且溫經(jīng)散寒，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之旨。行痹病邪易內(nèi)舍臟腑，故論治必須注意整體。加減：上肢關(guān)節(jié)痛甚者－桂枝、羌活；下肢關(guān)節(jié)痛甚者－防己、木瓜。威靈仙通行十二經(jīng)脈，祛風(fēng)通絡(luò)。對(duì)慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，從脾腎入手，加苓桂術(shù)甘湯，黨參，淮山；退行性關(guān)節(jié)病，重在肝腎，加骨碎補(bǔ)，鹿銜草；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者，加土茯苓，萆薢，木通降低尿酸；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎加露蜂房，烏梢蛇；坐骨神經(jīng)痛重用白芍；疼痛劇烈，加獨(dú)活60克，止痹痛如神。2、痛痹（寒邪偏勝）主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較劇，痛有定處，遇寒則痛甚，得熱則痛緩。兼次癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅，觸之不熱，皮膚或有寒冷感。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊，或沉遲而弦。治法：溫經(jīng)散寒，袪風(fēng)除濕。方藥：烏頭湯。方解：川烏、麻黃－溫經(jīng)散寒，除濕止痛；芍藥、甘草－緩急止痛；黃芪－益氣固表，利血通痹。加減：疼痛劇烈，加制草烏、桂枝散寒止痛或?yàn)躜偕?、蜂房搜風(fēng)通絡(luò)止痛。濕偏重，納呆者，加蒼術(shù)、白術(shù)、蠶砂——除濕通絡(luò)風(fēng)象明顯，加羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)——發(fā)散風(fēng)邪慢性風(fēng)濕痹痛者，腎陽多虛，宜加淫羊藿，鹿銜草壯腎陽，祛風(fēng)濕；風(fēng)濕活動(dòng)者,加豨鹼草,祛風(fēng)除濕通絡(luò),且有扶正之功.搜風(fēng)通絡(luò)類藥物，用量不宜大，中病即止。雷公藤，馬錢子止痛作用更強(qiáng)，但毒性更大。朱良春:益腎蠲痹丸(中成藥)可用,適用于陽虛寒痹者。v在此處重點(diǎn)介紹痹病用藥馬錢子。馬錢子出自《本草綱目》，“苦，寒，有毒?！睔w肝、脾二經(jīng)。通絡(luò)止痛，消腫散結(jié)。用法用量內(nèi)服：炮制后入丸、散，日服0.2～0.5克（大劑量0.9克）。外用適量。3、著痹（濕邪偏勝）主癥：肢體關(guān)節(jié)，肌肉酸楚，重著，疼痛。兼次癥：肢體關(guān)節(jié)腫脹，痛有定處，活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁，陰雨天病情加重。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡緩。治法：除濕通絡(luò)，袪風(fēng)散寒。方藥：薏苡仁湯。方解：薏苡仁、蒼術(shù)－健脾除濕；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)－袪風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝－溫經(jīng)散寒通絡(luò)；當(dāng)歸、川芎－養(yǎng)血散風(fēng)；生姜、甘草－健脾和中。v獨(dú)活長于祛腰以下風(fēng)寒濕邪,合威靈仙,v徐長卿更能祛寒散濕,活絡(luò)止痛。加減：濕偏重，納呆者，加防已、萆薢、蠶砂、木通——除濕通絡(luò)；風(fēng)寒濕邪留阻肌肉經(jīng)絡(luò)者，加大劑量白術(shù)；（其性純陽，為除濕痹之上藥。）下肢酸重或腫脹－萆薢、牛膝；肌膚麻木不仁者－海桐皮、桑枝；臨床多加白芥子溫經(jīng)化痰,尚有通絡(luò)止痛之功。風(fēng)寒濕偏盛不明顯者－蠲痹湯蠲痹湯(程鐘齡方)組成：羌活1錢獨(dú)活1錢桂心5分秦艽1錢當(dāng)歸3錢川芎7分甘草（炙，5分）海風(fēng)藤2錢桑枝3錢乳香（透明者，8分）木香8分豨鹼四物湯：組成：豨薟草30g，歸身10g，川芎9g，赤芍12g，生地黃15g，秦艽9g，防己9g功效：祛風(fēng)勝濕劑。補(bǔ)血活血,祛風(fēng)濕,鎮(zhèn)痹痛。加減：風(fēng)勝加防風(fēng)，羌活，獨(dú)活；寒勝加附子，桂枝；濕勝加薏苡仁，蒼術(shù)，白術(shù)；熱痹加忍冬藤，連翹，知母；痛劇加細(xì)辛，川烏；久痛入絡(luò)加蜈蚣，全蝎，烏梢蛇。4、熱痹主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，局部紅腫灼熱，痛不可觸，得冷稍舒。兼次癥：可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，袪風(fēng)除濕。方藥：白虎加桂枝湯。方解：石膏、知母－清熱除煩；桂枝－疏風(fēng)通絡(luò)；甘草、粳米－養(yǎng)胃生津。加減：熱重?zé)┩?，口渴尿赤者，加銀花藤60克、青風(fēng)藤60克、絡(luò)石藤18克——清.吳瑭治療熱痹的首選藥;久病耗陰或服溫藥太過,加白芍養(yǎng)陰,緩急止痛;石斛,麥冬,花粉,生地,玄參甘寒養(yǎng)陰不傷胃,均可選用;皮下結(jié)節(jié)或紅斑者,加丹皮,紫草,貝母,牡蠣涼血散結(jié);疼痛劇烈,加鉤藤,桑枝,海桐皮清熱除濕,通絡(luò)止痛,不可用附子，川烏，草烏,細(xì)辛等辛溫燥熱之劑.劉渡舟分三期論治:入絡(luò)期:加通絡(luò)藥(桑枝、路路通、絲瓜絡(luò)等)或搜剔祛邪藥(全蝎、地龍等);熱毒期:少用風(fēng)藥,辨證方中加銀花、地丁、蒲公英等;瘀阻期:加活血化瘀藥.5、頑痹（肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)）主癥：關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形、刺痛，屈伸不利。兼次癥：關(guān)節(jié)肌膚紫暗，腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或有硬節(jié)、瘀斑。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦澀。治法：補(bǔ)腎散寒,滌痰化瘀,搜風(fēng)通絡(luò)方藥：獨(dú)活寄生湯加減(《備急千金要方》）方解：獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛、秦艽—搜風(fēng)通絡(luò)；寄生、杜仲、桂心—補(bǔ)腎散寒；牛膝、川芎—活血化瘀；當(dāng)歸、白芍、地黃－養(yǎng)血活血；人參、茯苓、甘草－健脾益氣。加減：疼痛不已者－穿山甲、地龍、全蝎、烏蛸蛇；皮下結(jié)節(jié)者－天竺黃、膽南星；有化熱癥者－連翹、黃柏、丹皮。肢體僵曲者,加苡米30克,木瓜10克,僵蠶10克；脊柱僵直變形者,加狗脊40克,鹿角膠9克,僵蠶12克。v介紹焦樹德“尫痹”概念及補(bǔ)腎祛寒治尫湯。1983年中華全國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)痹證學(xué)組采用了焦樹德提出的“尫痹”這一新病名。其以補(bǔ)腎祛寒治九王湯為主商訂科研處方，進(jìn)行下300多例的臨床觀察．研制了“尫痹沖劑”這一治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的新藥，療效較好.補(bǔ)腎祛寒治尫湯組成：補(bǔ)骨脂9～12克，熟地12～24克，川斷12～18克，淫羊藿9～12克，制附片6～12克，骨碎補(bǔ)l0～20克，桂枝9～15克，赤、白芍各9～12克，知母9～15克，羌、獨(dú)活各l0～12克，防風(fēng)12克，麻黃3～6克，蒼術(shù)6～l0克，威靈仙12～15克，伸筋草30克，牛膝9～15克，炙山甲6～9克，地鱉蟲6～10克等，還可加用透骨草20克、尋骨風(fēng)15克、自然銅（醋淬）6～9克。本方治本為主,須連服4-6周才出現(xiàn)療效。六、【其它治法】1、三伏貼《張氏醫(yī)通》載：“冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有應(yīng)有不應(yīng)。夏月三伏中，用白芥子涂法，往往獲效。方用白芥子凈末一兩，延胡索一兩，甘遂、細(xì)辛各半兩，共為細(xì)末，麝香半錢，杵勻，姜汁調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴，涂后麻瞀疼痛，切勿便去，候三炷香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次，病根去矣?！焙笕藬U(kuò)展了其應(yīng)用范圍，作為三伏天天灸常用方法。并認(rèn)為一天中以中午的時(shí)候貼效果最好，因?yàn)榇藭r(shí)的陽氣是最旺盛的時(shí)候。2、白芥子灸將白芥子研末，醋調(diào)為糊膏狀，取5～10g敷貼穴位上，用油紙覆蓋，膠布固定；或?qū)捉孀幽?g，放置于5cm直徑的圓形膠布中央，直接敷貼在穴位上，敷灸時(shí)間為2～4小時(shí)，以局部充血、潮紅或皮膚起泡為度。適用于風(fēng)寒濕痹痛等病癥。七、【轉(zhuǎn)歸及預(yù)后】轉(zhuǎn)歸:各證間可相互轉(zhuǎn)化:風(fēng)寒濕痹郁久化熱,可轉(zhuǎn)化為熱痹;風(fēng).寒.濕.熱痹日久不愈則正氣愈虛,轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜的九王痹.預(yù)后:實(shí)證(風(fēng).寒.濕.熱痹)初起若調(diào)治得當(dāng),預(yù)后尚可;若轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜的九王痹,或復(fù)感于邪,邪氣內(nèi)舍為五臟痹,則預(yù)后不佳.八、【預(yù)防與調(diào)攝】1、適當(dāng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)；2、避風(fēng)寒及潮濕，冒雨涉水后及時(shí)更換濕衣；3、食療（清淡飲食，服用中藥期間忌辛散發(fā)物）；物理治療如日光浴、導(dǎo)引、神燈照射等；九、【臨證備要】1、止痛藥物應(yīng)用：2、、辨病位用藥：A.辨病位用藥是根椐痹證的病位不同，在辨證的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地使用藥物，以提高治療效果。B.痹在上肢可選用片姜黃、羌活、桂枝以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；C.下肢疼痛者可選用獨(dú)活、川牛膝、木瓜以引藥下行；D.痹證累及頸椎，出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動(dòng)受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛；E.痹證兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；F.痹證四肢小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙以解毒散結(jié)，消腫止痛。3、附子、烏頭等劇毒藥的使用服藥后出現(xiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸、惡心、脈遲等中毒反應(yīng)，即應(yīng)停服，并用綠豆甘草湯頻飲或按藥物中毒急救處理。4、病久補(bǔ)虛不忘祛邪；十、【病案】孫某，男，31歲，1周來高熱不解(體溫39．6~C)，四肢關(guān)節(jié)酸楚，尤以兩膝關(guān)節(jié)為主，局部灼熱紅腫疼痛，屈伸不利，甚則不能下床活動(dòng)，汗出、口渴、納呆，苔黃燥，脈滑數(shù)。提問環(huán)節(jié)：辨證及組方用藥。辨證：風(fēng)濕熱痹。治療：清熱通絡(luò)宣痹，佐以祛風(fēng)勝濕。處方：生石膏(先煎)30g知母10g天花粉30g桂枝10g忍冬藤30g威靈仙30g稀薟草15g黃柏10g薏苡仁15g甘草3g用法：水煎服，日1劑，分2次服。十一、【新進(jìn)展】有關(guān)學(xué)者從祛風(fēng)濕、活血化瘀以及扶正中藥中篩選單味或復(fù)方藥的有效成分治療RA，展示出廣闊的前景。國內(nèi)治療RA中藥制劑主要有雷公藤多甙，正清風(fēng)痛寧(有效成分青藤堿)和帕夫林(有效成分白芍總甙)。臨床使用特點(diǎn)名稱臨床療效不良反應(yīng)雷公藤最強(qiáng)抗炎止痛（類激素樣作用）免疫抑制較多，主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。青藤堿較明顯較雷公藤少，常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。白芍總甙起效溫和最安全，副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛等。關(guān)于雷公藤有觀點(diǎn)認(rèn)為連續(xù)服藥3個(gè)月左右，其療效達(dá)到頂峰，連服4個(gè)月，療效減退，而由于蓄積作用，對(duì)生殖系統(tǒng)損傷和不良反應(yīng)加重。因此提出以3月為一療程，間歇停藥1—2月，間歇期使用小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松10mg/d），（依據(jù)糖皮質(zhì)激素可使腎上腺皮質(zhì)萎縮，而雷公藤卻具有興奮腎上腺皮質(zhì)功能的作用，呈互補(bǔ)）用雷公藤多苷片，毒副作用小。初始劑量1-2mg/kg.d，一個(gè)月后開始減量，一般6個(gè)月為一個(gè)療程?？梢蚤g歇3個(gè)月左右，再使用。關(guān)于川烏、草烏辛、大熱，有大毒。入心、肝、腎、脾經(jīng)。有溫經(jīng)散寒、除濕止痛的作用。該藥含有烏頭堿，一般炮制后用，以復(fù)方水煎劑最為常用。因?yàn)躅^堿毒性較大，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)先煎0.5－1小時(shí)，一般用量3-6g。臨床應(yīng)辨證使用，適用于寒濕痹阻證尤以關(guān)節(jié)痛甚的患者。十二、【小結(jié)】痹病是由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，經(jīng)絡(luò)閉阻引起的一種疾病。痹病的發(fā)生，正虛衛(wèi)外不固是痹病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)；感受外邪是痹病發(fā)生的外在條件；邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機(jī)根本；病變多累及肢體、筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑。以祛邪通絡(luò)，緩急止痛為基本原則，久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補(bǔ)肝腎、益氣血是常用之法。初起若調(diào)治得當(dāng),預(yù)后尚可；若轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜的九王痹，或復(fù)感于邪，邪氣內(nèi)舍為五臟痹，則預(yù)后不佳。十三、【思考題】1、何謂痹?。科洳∫蚣安C(jī)特點(diǎn)是什么？2、簡述痹病的辨證要點(diǎn)及治療基本原則是什么？3、痹病與痿病如何進(jìn)行鑒別診斷？關(guān)格（1.5學(xué)時(shí)）【目的要求】1、了解關(guān)格的定義。2、明確關(guān)格的病因病理及病變部位。3、熟悉關(guān)格的診斷與鑒別診斷。4、掌握關(guān)格各個(gè)證型的辨證論治。5、了解關(guān)格的預(yù)后?！窘虒W(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)】重點(diǎn)：①關(guān)格的概念及其危害。②關(guān)格的病因病機(jī)。③關(guān)格的證治。難點(diǎn)：①關(guān)格的病機(jī)及其病理屬性。②關(guān)格的證治【教學(xué)互動(dòng)】病案討論【概述】（1）定義關(guān)指關(guān)門，小便不通；格指格拒，食入不下，即嘔吐。小便不通與嘔吐并見者曰關(guān)格。含義：是指因脾陽虧損，腎陽衰微（損不可復(fù)），氣化不利，濁邪內(nèi)蘊(yùn)而致小便不通與嘔吐并見的病證。關(guān)格屬于危重病證，多見于水腫、癃閉、淋證等病證的晚期。關(guān)格的另一含義為大便不通兼有嘔吐（走哺），不屬本篇討論范圍。（2）沿革1、關(guān)格一名，始見于《內(nèi)經(jīng)》，其所論述的關(guān)格，一是指脈象；二是指病理。均非指關(guān)格病。2、《傷寒論》正式將“關(guān)格”作為病名提出，指出關(guān)格是以小便不通和嘔吐為主的疾患，屬于危重證候。3、《諸病源候論·大便病諸候》認(rèn)為，關(guān)格是指大小便不通。這一概念由《諸病源候論》提出后，沿革到北宋，并影響到日本。4、南宋時(shí)期，把張仲景的“不得小便而又吐逆”和巢元方的“大小便俱不通”的概念合而為一。如張銳編著的《雞峰普濟(jì)方》提出了關(guān)格病“上有吐逆，下有大小便不通”，并舉一病例，應(yīng)用大承氣湯有效，是關(guān)格病的最早有效病例。5、清代對(duì)本病認(rèn)識(shí)逐漸成熟。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分刑岢銎洳C(jī)為“溺毒入血，血毒上腦”，與現(xiàn)代認(rèn)識(shí)很接近?？傊P(guān)格一證雖有多種涵義，但以仲景學(xué)說及清代醫(yī)家認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代較一致。（3）范圍慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾?。ā拔迮K之傷窮乃及腎”）引起的慢性腎功能不全（晚期為尿毒癥），包括慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎小A硬化性腎病，腎結(jié)核，糖尿病性腎病，肝腎綜合征以及腎先天性遺傳疾?。ㄗ畛Ｒ姷臑槎嗄夷I等）；腎后性因素包括腎、輸尿管多發(fā)性結(jié)石，各種原因引起的尿道梗阻等所致的腎功能不全；其他如休克，擠壓傷，溺水，燙傷以及流行性出血熱，敗血癥等疾病晚期引起的急性腎功能衰竭，均可參考本篇內(nèi)容進(jìn)行辨證論治。二、【病因病機(jī)】

濁邪上逆口中穢臭；或有尿味溢于肌膚皮膚瘙癢，或霜樣析出內(nèi)困中焦嘔惡，腹瀉或便秘腎系疾病濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)升降失衡遷延反復(fù)脾腎陰陽衰憊清濁逆亂上擾于肺咳嗽氣急，甚鼻煽喘鳴病及于肝手足搐搦，甚則抽搐蒙蔽清竅昏睡或神識(shí)不清病及于心胸悶心悸，甚神志昏迷本病的發(fā)生多由于水腫、淋證、癃閉等病證，久治不愈轉(zhuǎn)變演化而來。主要病機(jī)是脾腎陰陽衰憊，氣虛不化，升降失常，而致濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，清濁逆亂，累及他臟。病機(jī)特點(diǎn)：1、本虛標(biāo)實(shí)：其中脾腎陰陽衰憊是本，濁邪內(nèi)聚成毒是標(biāo)。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，病變臟腑在腎及膀胱，常累及心肝肺胃，氣血陰陽?；橐蚬?，惡性循環(huán)。2、由虛入損：損不可復(fù)，最后內(nèi)閉外脫、陰竭陽亡。三、【診斷】1、臨床出現(xiàn)嘔吐及小便不通兩大癥狀，但須先有小便不通（包括質(zhì)和量）而后出現(xiàn)嘔吐。2、有慢性腎病史。3、結(jié)合腎功能（血BUN≥28mmol/L，Cr≥707μmol/L），B超，CT等檢查有助于明確診斷。四、【鑒別診斷】1、走哺：是以嘔吐伴有大小便不通利為主癥的一類疾病。往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，吐出物可以是胃內(nèi)的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最后出現(xiàn)小便不通，很相似于關(guān)格。但走哺屬實(shí)熱證，其病位在大腸，病機(jī)為大便不通，濁氣上沖。與關(guān)格有本質(zhì)的區(qū)別。治療得當(dāng)，預(yù)后一般較好。2、癃閉：主要是指尿量減少，排尿困難，甚則小便不通為主證的一類病證，一般無嘔吐癥狀，但是癃閉可以發(fā)展為關(guān)格，故癃閉可以是關(guān)格的原發(fā)疾病，但關(guān)格不一定都是癃閉發(fā)展而來，還可由水腫、淋證、腰痛發(fā)展而成。五、【辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)關(guān)格病的早期表現(xiàn)為虛證，主要是脾腎陽虛，雖兼有濁邪，但并不嚴(yán)重，至后期階段雖虛實(shí)夾雜，而脾腎更虧，濁邪壅盛，邪正相比，邪實(shí)較為突出。1、首辨虛實(shí)：若以本虛為主者，應(yīng)分辨脾腎陽虛，還是肝腎陰虛；以濁邪為主者，應(yīng)區(qū)分寒濕和濕熱的不同，以及濁邪在氣分、血分。2、辨別病在上、中、下三焦：小便短少，甚或無尿，腰酸肢腫，屬腎氣衰憊，氣化無能－病在腎。惡心嘔吐，納呆腹脹，屬脾胃虛衰，升降失司－病在脾胃。眩暈頭痛，手足抽搐，屬肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)－病在肝。心悸煩躁，神志昏蒙，屬腎病及心，邪陷心包－病在心。氣短息促，肢腫尿少，屬陽虛水泛，凌辛射肺－病在肺。（二）治療原則《證治準(zhǔn)繩·關(guān)格》：“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急。”主是指關(guān)格病之本，即脾腎陽虛；客是指關(guān)格病之標(biāo)，即濁邪，濁為陰邪，易傷陽，濁不去，陽不復(fù)。祛濁有降濁、化濁等法。降濁者，使?jié)釓拇蟊愣?，即瀉濁之法，大黃是降濁之要藥，藥后大便次數(shù)以每日2~3次為妥，通調(diào)為度，不可出現(xiàn)大瀉，以免損傷元?dú)?。化濁之法，亦即化痰利濕，半夏是化痰濁的要藥。關(guān)格病是補(bǔ)瀉兩難的疾病。根據(jù)其病程演變，在脾腎陽虛階段應(yīng)以補(bǔ)為先，兼用化濁利水；在濁邪壅盛三焦階段，應(yīng)補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)瀉并重，瀉后即補(bǔ)，或長期補(bǔ)瀉同用，藥貴靈活。、分型論治1、脾腎陽虛癥狀：小便短少，甚或不通，惡心嘔吐，腰酸膝軟，四肢困重，肢冷便溏。兼次癥：面色晦滯，倦怠乏力，納差腹脹，或浮腫腰一下為主，或便秘，心煩不寐。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白膩，或黃膩；脈沉細(xì)無力，或濡細(xì)，或細(xì)數(shù)，或滑數(shù)。治法：溫脾補(bǔ)腎，化濕降濁方藥：溫脾湯合香砂六君子湯。溫脾湯（《備急千金要方》附子、人參、大黃、甘草、干姜）。香砂六君子湯（《時(shí)方歌括》四君子湯+砂仁、木香）。加減：濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱者——選無比山藥丸和黃連溫膽湯加減2、肝腎陰虛癥狀：小便短少，嘔惡頻作，面部烘熱，牙宣鼻衄，頭暈頭痛，目眩，手足抽搐，舌暗紅有裂紋，苔黃膩或焦黑而干，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，平熄肝風(fēng)方藥：杞菊地黃丸合天麻鉤藤飲。杞菊地黃丸（六味地黃丸加枸杞、菊花：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮）——滋養(yǎng)肝腎；天麻鉤藤飲（《重訂通俗傷寒論》羚羊角、桑葉、川貝母、生地、鉤藤、菊花、白芍、甘草、竹茹、茯神）——平肝熄風(fēng)加減：大便秘結(jié)者，加生大黃；另加涼血解毒藥。嘔吐甚者－竹茹、半夏、藿香；有出血者－地榆、蒲黃炭。3、邪陷心包主癥：小便短少，甚則無尿，惡心嘔吐，心悸胸悶，精神抑郁或亢奮，甚則神昏譫語。兼次癥：心前區(qū)疼痛，面色晦滯，四肢欠溫，口中尿臭，全身浮腫，或氣促，面青唇紫。舌脈：舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈沉緩，或結(jié)代，或弦滑。治法：豁痰降濁，芳香開竅。方藥：靜脈滴注醒腦靜，繼用滌痰湯。方解：醒腦靜－開竅醒神；滌痰湯－豁痰化濁。加減：若水腫，喘促氣急難臥，心悸胸悶，面青唇紫，脈弦滑者，為水飲凌心射肺，用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散泄肺行水。4、腎陽衰竭主癥：無尿或少尿，呼吸微弱不續(xù)，意識(shí)朦朧或神昏，大汗淋漓，四肢厥冷。兼次癥：全身浮腫，面部蒼白，口中尿味。舌脈：舌質(zhì)淡，苔膩或灰黑，脈微細(xì)欲絕。治法：回陽固脫。方藥：參附注射液靜脈滴注，繼用四味回陽飲和生脈散。方解：參附注射液－益氣回陽醒神；四味回陽飲和生脈散－陰陽兩固。六、【其它治法】1、灌腸法：有結(jié)腸透析作用（尿素氮從尿中排出75%，從糞便中排出25%）。1）北京友誼醫(yī)院：大黃20g，蒲公英10g，芒硝10g。2）溫胃解毒湯：生大黃、附子各10~30g，牡蠣30~60g，土茯苓30g。3）生大黃、煅牡蠣各15~30g，槐米30g，肉桂10g，錫類散1~2支。2、浴汗法：川椒、紅花、蒼術(shù)、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、麻黃、桂枝、細(xì)辛、艾葉各25g，浸泡40分鐘，使周身出汗，每日一次，連用10~15天。七、【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】前期階段，經(jīng)過積極治療，可延緩進(jìn)入后期階段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎衰只能延緩，不能治愈。在后期階段，隨時(shí)可發(fā)生陰陽離決，必須使用中西結(jié)合的方法進(jìn)行搶救，如血液透析等?？傮w來說，損不可復(fù)，預(yù)后不佳。八、【預(yù)防與調(diào)攝】1、積極治療水腫、癃閉、淋證、眩暈、消渴等病是預(yù)防關(guān)格發(fā)生的關(guān)鍵；2、已病者要避風(fēng)寒，舒情志，避免使用腎毒性藥物。3、飲食要求：二低（低磷、低蛋白），二高（高必需氨基酸、高熱量），二適當(dāng)（適量維生素、微量元素及礦物質(zhì)）。尤其要控制水及蛋白質(zhì)的攝入量。九、【病案】馬某，男，66歲?；颊吒哐獕?、心臟病史多年，近2個(gè)月來病情加重。主訴頭暈乏力，惡心不食，小腹墜脹，腰膝冷痛，形寒肢冷，小便點(diǎn)滴不出，大便稀溏，顏面四肢浮腫，舌淡苔白滑，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐730umol/L，尿素氮51.3mmol/L，C02CPl4.2mmol/L。提問：證治方藥？辨證：脾腎衰憊，寒濕內(nèi)盛。治療：溫陽利尿，補(bǔ)氣行濕，收斂真元。處方：黨參15g白術(shù)15g茯苓12g炙甘草6g黃芪15g山藥15g山萸肉6g白芍12g制附片6g杜仲12g五加皮6g蓽澄茄3g肉桂3g用法：水煎服，日1劑，分2次服。十、【新進(jìn)展】名老中醫(yī)驗(yàn)方：1、溫腎排毒湯（徐嵩年）：熟附子（先煎）、姜半夏各9~15g，生大黃（后下）6~15g，紫蘇30g，綠豆15~30g，六月雪30~60g，黨參12~30g，黃連3g，白術(shù)12g，甘草6g。————溫陽排毒。配合用生大黃、龍齒、牡蠣、六月雪各30g，熟附子12g，水煎灌腸。另用丹參注射液16ml+5%GNS250mlivgtt?！缎轮嗅t(yī)》87；（7）：43。2、紫參敗醬湯（劉慰疸）：紫蘇、丹參、六月雪、敗醬草各30g，黨參20g，半夏9~12g，川黃連6g，砂仁4.5g，肉蓯蓉12g，生大黃12~15g（后下）——《上海中醫(yī)藥雜志》86；（4）：3。3、溫陽降濁湯（《千家妙方》）熟附子10~15g，大黃10~15g，法半夏10~15g，厚樸10g，黑白丑各15g，澤瀉15~30g，生姜10~15g?！獪仃柦禎?，行氣利水，用于急性腎衰者。4、尿毒癥方（謝海洲）西洋參3g，麥冬9g，五味子3g，生熟地各9g，茯苓12g，山萸肉9g，丹皮9g，山藥9g，懷牛膝9g，車前子15g，澤瀉12g，炮附子3g，白茅根30g，肉桂1.5g?！獜?qiáng)心益腎，化瘀清火。5、大黃靈脾湯（張?zhí)欤褐拼簏S30g，仙靈脾30g，仙茅15g，巴戟肉15g，人參10g，黃柏10g，知母10g，生龍牡各30g（先煎），丹參30g，淡附塊10g?！蜌庋?，溫元陽。十一、【小結(jié)】關(guān)格病是小便不通與嘔吐并見的病證，多見于水腫、癃閉、淋證等病證的晚期，由脾腎陰陽衰憊，濁邪內(nèi)蘊(yùn)所致。臨證往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜。本虛有脾腎陽虛和肝腎陰虛的區(qū)別；標(biāo)實(shí)有濕熱和寒濕的不同，治療當(dāng)分清主次而選方用藥，但因濁邪始終貫穿在整個(gè)病程中，故應(yīng)時(shí)刻注意祛邪。早期治療中醫(yī)具有較大優(yōu)勢(shì)。十二、【思考題】試述關(guān)格的病因病機(jī)。關(guān)格的治療原則是什么？臨床上如何運(yùn)用？汗證（1.5學(xué)時(shí)）【目的要求】1、熟悉汗證的證候特征。2、熟悉自汗盜汗與脫汗戰(zhàn)汗的區(qū)別。3、掌握汗證的治療原則。4、熟悉汗證各個(gè)證型的辨證論治。【教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)】重點(diǎn)：汗證的辨證論治；難點(diǎn)：從出汗特點(diǎn)及伴見癥狀兩方面講解自汗盜汗與脫汗、黃汗及戰(zhàn)汗的區(qū)別，脫汗見于病情危急之時(shí)，而戰(zhàn)汗見于急性熱病。黃汗見于濕熱病征?！窘虒W(xué)互動(dòng)】病案討論一、【概說】（一）含義：由于陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理不固而致汗液排泄異常的一類病證。根據(jù)汗出的臨床表現(xiàn)，可分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種。排泄異常：時(shí)間、形式、顏色、量白晝汗出，動(dòng)輒益甚—自汗寐中汗出，醒來自止—盜汗注：自汗、盜汗作為癥狀，即可單獨(dú)出現(xiàn)，也可見于其他疾病過程中。（二）沿革1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)汗的生理，病理作討論：汗的生成：“陽加陰謂之汗”汗為心源，血汗同源，“奪血者無汗，奪汗者無血”。出汗祛邪外出，“解表發(fā)汗”預(yù)測病情：“六陽氣絕則陰陽相離，離則腠理開，絕汗乃出”。2、朱丹溪：“自汗多屬陽虛，盜汗多屬陰虛”3、張景岳：“自汗、盜汗各有陰陽之屬”4、王清任：“血瘀出汗”5、《臨證指南》：“自汗補(bǔ)氣以衛(wèi)外，盜汗補(bǔ)陰以營內(nèi)?！保ㄈ┡c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系：甲亢、植物神經(jīng)功能紊亂、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、低血糖、虛脫、休克、及傳染病各期出現(xiàn)以汗出過多者。注：少數(shù)人由于體質(zhì)因素平時(shí)即愛出汗，而無其他癥狀者，則不屬于本范疇。二、【病因病機(jī)】1、病后體虛：素體虛弱、病后體虛—肺氣不足，表衛(wèi)失司，或營衛(wèi)失和，腠理開泄，汗液外泄。2、情志不調(diào)：勞傷心脾，血不養(yǎng)心，心不斂陰情志不舒，肝郁化火，火熱迫津耗傷陰精，陰虛火旺，迫津外泄3、嗜食辛辣：嗜食辛辣，濕熱偏盛，邪熱郁蒸病位：衛(wèi)表肌腠。與肺、心、腎相關(guān)。病機(jī)特點(diǎn)：1、肺氣不足或營衛(wèi)失和，致衛(wèi)外失司，津液外泄。2、陰虛火旺或邪熱郁蒸，迫津外泄。病理性質(zhì)：有虛實(shí)之分，虛多實(shí)少，虛證自汗—?dú)馓?；盜汗—陰虛實(shí)證肝火或濕熱郁蒸虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化，最終可出現(xiàn)氣陰兩許虛或陰陽兩虛。三、【診斷】1、不因外界環(huán)境影響，在頭面、頸胸、四肢、全身汗出超出正常者為診斷的主要依據(jù)。2、晝?nèi)蘸钩鲣阡?，?dòng)則益甚者為自汗；寐中汗出津津，醒后自止者為盜汗；在外感熱病中，全身戰(zhàn)栗而汗出為戰(zhàn)汗；在病情危重時(shí)全身大汗淋漓，汗出如油者為脫汗；汗出色黃，染衣著色者為黃汗。3、予以血沉、抗“O”、血清甲狀腺激素和性激素測定、胸部X線、痰培養(yǎng)等檢查。四、【鑒別診斷】生理性汗出與病理性汗出生理性出汗：因天氣炎熱，穿衣過厚，渴飲熱湯，勞動(dòng)奔走，服用發(fā)散藥物引起的出汗。出汗量一般不會(huì)太多，且大多為一時(shí)性。汗證：患者表現(xiàn)為全身或局部汗出量多，往往伴有煩熱心悸，體倦乏力，消瘦等癥狀。五、【辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)1、辨虛實(shí)自汗－多屬氣虛不固，然實(shí)證也或有之。盜汗－多屬陰虛內(nèi)熱，然氣虛、陽虛、濕熱也有。脫汗－多屬陽氣虧虛，陰不內(nèi)守，陰極陽竭。黃汗－多屬感受外邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為實(shí)證。戰(zhàn)汗－常發(fā)于外感熱病，為正邪相爭之證以實(shí)證為主。2、辨寒熱屬熱－熱邪迫津外泄或陰虛火旺，心液被擾而失常。屬寒－表里陽氣虛衰，津液不固外泄為汗。（二）治療原則治療當(dāng)以虛者補(bǔ)之，脫者固之，實(shí)者泄之，熱者清之，寒者熱之為原則。虛證－益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血、調(diào)和營衛(wèi)。實(shí)證－清泄里熱、清熱利濕、化濕和營。虛實(shí)夾雜者－當(dāng)根據(jù)證候的虛實(shí)主次而適當(dāng)兼顧。（三）、分型論治自汗1、營衛(wèi)不和主癥：汗出惡風(fēng)，周身酸楚。兼次癥：或微發(fā)熱，頭痛，或失眠，多夢(mèng)，心悸。舌脈：苔薄白，脈浮或緩。治法：調(diào)和營衛(wèi)。方藥：桂枝湯。方解：桂枝－溫經(jīng)解肌；白芍－斂陰和營；生姜、大棗、炙甘草——和中，助調(diào)營衛(wèi)。加減：氣虛明顯者－黃芪；失眠多夢(mèng)、心悸者－龍骨、牡蠣。2、肺氣虛弱主癥：汗出惡風(fēng)，動(dòng)則益甚。兼次癥：久病體虛，平時(shí)不耐風(fēng)寒，易感，體倦乏力。舌脈：苔薄白，脈細(xì)弱。治法：益氣固表。方藥：玉屏風(fēng)散。方解：黃芪－補(bǔ)氣固表；白術(shù)－健脾補(bǔ)氣；防風(fēng)－袪風(fēng)走表而助黃芪固表之力。加減：汗多者－麻黃根、浮小麥、五味子；病久脾胃虛弱者－合用四君子湯。3、心腎虧虛主癥：動(dòng)則心悸汗出，或身寒汗冷。兼次癥：胸悶氣短，腰膝酸軟，面白唇淡，小便頻數(shù)而色情，夜尿多。舌脈：舌質(zhì)淡，舌體胖潤，有齒印，苔白，脈沉細(xì)。治法：益氣溫陽。方藥：芪附湯。方解：黃芪－益氣固表止汗；附子－溫腎益陽。加減：乏力甚者－黨參、白術(shù)、大棗；四肢厥冷者－桂枝、肉桂。4、熱郁于內(nèi)主癥：蒸蒸汗出，或但頭汗出，或手足汗出。兼次癥：面赤，發(fā)熱，氣粗口渴，口苦，喜冷飲，胸腹脹悶，煩躁不安，大便干結(jié)，或見脅肋脹痛，身目發(fā)黃，小便短赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈洪大或滑數(shù)。治法：清泄里熱。方藥：竹葉石膏湯。方解：生石膏、竹葉－清氣分熱；沙參、麥冬－滋養(yǎng)陰液；白芍－斂陰；甘草－和中。加減：宿食在胃者－枳實(shí)導(dǎo)滯丸；便秘、潮熱汗出者－增液承氣湯；肝膽濕熱者－龍膽瀉肝湯。盜汗1、心血不足主癥：睡則汗出，醒則自止，心悸失眠多夢(mèng)。兼次癥：眩暈健忘，氣短神疲，面色不華或萎黃，口唇色淡。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈虛或細(xì)。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心。方藥：歸脾湯。方解：茯神、酸棗仁、龍眼肉、遠(yuǎn)志－養(yǎng)心安神；當(dāng)歸－養(yǎng)血補(bǔ)血；黨參、黃芪、白術(shù)、甘草－補(bǔ)脾益氣。加減：心悸者－龍骨、琥珀粉；不寐者－柏子仁、合歡皮。2、陰虛火旺主癥：寐則汗出，虛煩少寐，五心煩熱。兼次癥：久咳虛喘，形體消瘦，顴紅，午后潮熱，女子月經(jīng)不調(diào)，男子夢(mèng)遺。舌脈：舌質(zhì)紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：當(dāng)歸六黃湯。方解：當(dāng)歸、生地、熟地－滋陰養(yǎng)血；黃芩、黃連－清心肺之火；黃柏－瀉相火而堅(jiān)陰；黃芪－益氣固表。加減：骨蒸潮熱者－合用青蒿鱉甲湯；陰虛相火妄動(dòng)者－合用知柏地黃丸。脫汗主癥：多在病情危重時(shí)，出現(xiàn)大汗淋漓，汗出如油。兼次癥：精神疲憊，四肢厥冷，氣短息微。舌脈：舌痿少津，脈微欲絕，或脈大無力。治法：益氣回陽固脫。方藥：參附湯。方解：人參－大補(bǔ)元?dú)?，益氣固脫；附子－回陽救逆。加減：汗多者－煅龍骨、煅牡蠣。戰(zhàn)汗主癥：多在急性熱病中，突然全身惡寒、戰(zhàn)栗，而后汗出。兼次癥：發(fā)熱口渴，躁擾不寧。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治法：扶正祛邪。方藥：主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行辨證論治。方解：戰(zhàn)栗惡寒而汗出順利者－一般不需治療；惡寒戰(zhàn)栗而無汗者－人參、生姜煎湯。加減：汗出過多、四肢厥冷者－參附湯、生脈散；戰(zhàn)汗之后，汗出不解，里熱內(nèi)結(jié)者－增液承氣湯。黃汗主癥：汗出色黃，染衣著色。兼次癥：或有身目黃染，脅肋脹痛，小便短赤，或有發(fā)熱、口渴不欲飲，或有身體浮腫。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯。方解：龍膽草、黃芩、梔子－清泄肝熱；澤瀉、木通、車前子－清熱利濕；柴胡、當(dāng)歸、生地－疏肝滋陰、養(yǎng)血和營；甘草－調(diào)和諸藥，清熱解毒。加減：熱勢(shì)不甚，小便短赤，身體浮腫者－茵陳五苓散；濕熱未清而氣陰兩虛者－清暑益氣湯。六、【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】單純出現(xiàn)的自汗、盜汗，一般預(yù)后良好。其他疾病過程中伴見的汗證，需治療原發(fā)病。七、【護(hù)理與預(yù)防】避風(fēng)寒，防感冒。及時(shí)擦汗，勤換內(nèi)衣，保持清潔。八、【小結(jié)】單純出現(xiàn)的自汗、盜汗，一般預(yù)后良好，經(jīng)過治療大多可在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)；若伴見于其他疾病過程中，則病情較重。自汗和盜汗是臨床常見的汗證，臨床有單獨(dú)出現(xiàn)的，也有作為其他疾病癥狀之一而出現(xiàn)，辨證論治時(shí)應(yīng)注意區(qū)別。在臨證時(shí)應(yīng)掌握不同的汗證及主要病機(jī)變化。各類汗證在治療時(shí)除辨證論治外，可酌加麻黃根、浮小麥、五味子、牡蠣等固澀止汗之品。九、【病案】胡某，女，47歲，1963年8月20日初診。訴近半年來夜寐盜汗甚多，浸濕衣被，伴午后潮熱，面部烘熱，形瘦乏力，心煩少寐，干咳少痰，在某醫(yī)院胸透示右肺第二肋間有結(jié)核病灶，舌質(zhì)偏紫紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證：肺陰不足，陰虛火旺。治療：養(yǎng)陰清肺，泄火斂汗。處方：南沙參12g天麥冬各9g白芍9g冬桑葉9g青蛤殼15g瓜蔞皮12g黑山梔9g花龍骨12g煅牡蠣24g炙甘草3g浮小麥9g紅棗4枚用法：水煎服，日1劑，分2次服。十、【思考題】1、自汗如何與盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗相鑒別?2、試述汗證的病因病機(jī)要點(diǎn)。淋證（3學(xué)時(shí)）【目的要求】1、了解淋證的發(fā)病原理和辨病知識(shí)2、掌握淋證的辨證要點(diǎn)及治療原則，各種淋證的證治及相互聯(lián)系3、熟悉尿濁的病理，治療原則及證治【教學(xué)重點(diǎn)】①淋證的概念。②不同淋證的證候特征。③淋證病機(jī)與證治?！窘虒W(xué)難點(diǎn)】①淋證的分類，諸淋的關(guān)系。②淋證的形成與轉(zhuǎn)化機(jī)理。③淋證證治?！窘虒W(xué)互動(dòng)】1、淋證的治法，古有忌汗、忌補(bǔ)之說，你的看法如何？2、病案討論一、【概說】（一）含義：淋證是指腎虛、膀胱濕熱引起氣化失司，尿道不利，表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀（淋瀝不爽），尿道澀痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的一類病癥。［數(shù)，澀、短、痛］別名：淋泌、諸淋、五淋——簡稱淋沿革：1、《內(nèi)經(jīng)》：首載“淋”、“淋溲”、“淋滿”等病名，《素問·六元正紀(jì)大論》稱“淋泌”。2、《金匱》對(duì)本病的癥狀作了論述。將病機(jī)責(zé)之“熱在下焦”。3、《中臟經(jīng)》首開淋證臨床分類的先河。提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種，為淋證臨床分類的先河。4、《集驗(yàn)方》——北周·姚僧坦提“五淋”之名，謂“五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋?！倍稘?jì)生方》“淋之為病，種凡有五，氣、血、石、膏、勞是也?！鄙鲜鰞煞N五淋所指內(nèi)容差異在于血淋、熱淋有無。在臨床上，熱淋、血淋均屬常見，故本篇分為氣淋、血淋、熱淋、膏淋、石淋、勞淋六種。范圍：淋證以尿頻、尿急、尿痛和尿意不盡等膀胱激惹癥狀（尿道刺激征）為突出臨床表現(xiàn)，主要見于西醫(yī)某些泌尿系統(tǒng)的疾病，如感染、結(jié)石、腫瘤。具體而言，臨床上凡有尿路刺激癥狀，如急性腎盂腎炎、膀胱炎（熱淋）、腎結(jié)核（血淋）、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（石淋）、膀胱癌以及乳糜尿（膏淋）、慢性腎盂腎炎、慢性前列腺炎、前列腺肥大（勞淋）、尿道綜合征（氣淋）等病證，均可參考本篇內(nèi)容辨證論治。二、【病因病機(jī)】1、病位：膀胱、腎，涉及肝、脾。2、病理：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，導(dǎo)致膀胱氣化不利，病久轉(zhuǎn)虛，每見虛實(shí)夾雜證。淋證初起，多屬實(shí)證。如病證日久，濕熱每易耗傷氣陰，嚴(yán)重者，氣虛及陽，或陰損及陽，而為陰陽兩虛或腎陽虛衰，可轉(zhuǎn)為關(guān)格三、【診斷與鑒別診斷】（一）診斷：中醫(yī)診斷：小便頻急，淋瀝澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為各種淋證的主證。再根據(jù)各種淋證的不同臨床特征，確定淋證的不同類型。病久或反復(fù)發(fā)作后，多伴低熱、腰痛、小腹墜脹、神疲乏力、食欲不振等。多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、感受外邪而誘發(fā)。4、結(jié)合下列實(shí)驗(yàn)室檢查：西醫(yī)診斷：膀胱炎：明顯的尿頻、尿急、尿痛，尿路刺激癥，可有肉眼血尿，全身癥狀輕微或缺如；中段尿離心沉渣WBC≥10個(gè)/HP；3）中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)≥105/ml。具備以上二條者即可確診。2、急性腎盂腎炎：1）起病急驟，常有發(fā)燒及全身不適中毒癥狀，多伴有腰痛，可伴或不伴有尿路刺激癥；2）具備膀胱炎的第二、第三項(xiàng)；3）膀胱沖洗尿菌培養(yǎng)陽性，尿細(xì)菌抗體包裹試驗(yàn)陽性，尿β2－微球蛋白增高。（二）鑒別診斷：1、與癃閉：淋證排尿困難尿頻而痛，每日尿量不減少。癃閉小便量少無尿痛，但每日排尿量減少，甚至點(diǎn)滴全無，病情較重。《醫(yī)學(xué)心悟·小便不通》：“癃閉與淋證不同，淋則便數(shù)而莖痛，癃閉則小便點(diǎn)滴而難通?！?、與尿血：血淋小便滴瀝而疼痛難忍，多屬實(shí)證小便出血，尿色紅赤，甚則溺出純血尿血溺時(shí)不痛或僅有輕微脹痛、熱痛，虛證多見《丹溪心法·淋》“痛者為血淋，不痛者為尿血?！标P(guān)健在尿痛的有無。3、與尿濁膏淋與尿濁：均有小便混濁，白如米泔的特點(diǎn)，但發(fā)病之初，膏淋頻數(shù)澀痛有堵塞感，尿濁則多無頻急，疼痛感。4、不同淋證的鑒別：共證：小便頻急，淋漓不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹。1）、熱淋：起病多急驟，或伴有發(fā)熱，小便赤熱，溲時(shí)灼痛；2）、石淋：以小便排出砂石為主，或尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。3）、氣淋：小腹脹痛較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡；4)、血淋：溺血而痛；5)、膏淋：淋證而見小便渾濁如米泔水或滑膩如膏脂；6)、勞淋：久淋，小便淋瀝不盡，遇勞即發(fā)。四、【辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)：1、首辨六淋主證：每種淋證都有不同的病機(jī)、臨床表現(xiàn)以及相應(yīng)的發(fā)展變化規(guī)律，辨別其為何種淋證，就是抓住了辨證的綱領(lǐng)。2、審察證候虛實(shí)：1）病程：新病——多實(shí)；（膀胱濕熱、砂石結(jié)聚，氣滯不利為主。）久病——多虛；（脾虛、腎虛、氣陰兩虛為主。）——臨床上實(shí)際為虛實(shí)夾雜。2）尿痛的輕重：是鑒別虛實(shí)的重要依據(jù)。臨床所見，尿痛的輕重程度往往與濕熱的盛衰呈平行關(guān)系。高熱惡寒時(shí)尿痛反不明顯，則屬例外?？傊?，病程較短，小便澀痛不利，苔黃舌紅，脈實(shí)數(shù)多為實(shí)；病程較長，小便頻急，痛澀不甚，苔薄舌淡，脈細(xì)軟者多虛或虛實(shí)夾雜。3、注意標(biāo)本緩急：正虛為本，邪盛為標(biāo)；病因?yàn)楸荆C候?yàn)闃?biāo)；舊病為本，新病為標(biāo)。以勞淋轉(zhuǎn)為熱淋為例，從邪與正的關(guān)系來看，勞淋正虛為本，熱淋邪實(shí)為標(biāo)；從因與證的關(guān)系來看，勞淋的脾腎虧虛為本，熱淋的臨床表現(xiàn)為標(biāo)。各淋證間的轉(zhuǎn)化：石、膏、血淋可兼見熱淋癥狀；熱、石、膏淋可伴見血淋；勞淋因復(fù)感外邪、疲勞、情志變化，可見血淋、熱淋、氣淋（實(shí)）證候；諸淋日久，皆可見勞淋、氣淋（虛）特征。（二）治療原則：1、基本原則：實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益。［實(shí)證］清、通、疏：膀胱濕熱為主——清熱利濕；清熱灼血絡(luò)為主——涼血止血；熱毒壅盛——通腑泄熱；通砂石結(jié)聚為主——通淋排石；氣滯不利為主——利氣疏導(dǎo)。－疏［虛證］脾虛為主——健脾益氣；腎虛為主——補(bǔ)虛益腎。2、注意淋證忌汗、補(bǔ)：1）淋證忌汗：《金匱》“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血?！币话懔茏C發(fā)熱，多因濕熱郁蒸，少陽樞機(jī)失和而致。若發(fā)汗則愈耗營陰，熱傷血絡(luò)而致動(dòng)血。若淋家確有外感，仍可使用辛涼解表發(fā)汗，但注意不可辛溫太過，以免傷陰。2）淋家忌補(bǔ)：《丹溪心法·淋》“最不可用補(bǔ)氣之藥，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛?！迸R床所見，對(duì)實(shí)熱證者當(dāng)忌補(bǔ)，但久病脾腎虧虛，濕熱不甚，則又不在此禁例。（三）分型論治：1.熱淋主癥：小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，小腹拘急脹痛。兼次癥：腰痛拒按，或寒熱起伏，口苦，嘔惡，或大便秘結(jié)。舌脈：苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋。方藥：八正散。方解：川木通、瞿麥、萹蓄、車前子、滑石－清熱利濕，利尿通淋；梔子－清泄三焦?jié)駸?；大黃－清熱瀉火;甘草－引藥下行。加減：熱甚者－金銀花、連翹、蒲公英；伴尿血者－地榆、白茅根；尿頻急明顯，加烏藥、沉香——疏利下焦氣機(jī)；兼寒熱起伏，口苦（濕熱郁蒸，邪犯少陽）加小柴胡湯或柴胡18g，黃芩、鴨跖草、忍冬藤——和解清熱濕熱傷津，舌紅，口干者，加生地、知母、白茅根——清熱生津腰痛如灼，加蒼術(shù)、黃柏、萆薢、苡仁——清熱利濕加味八正散（印會(huì)河）原方加柴胡30g，五味子9g，黃柏15g，痛甚者加琥珀末3g（沖服）。馬有度使用本方時(shí)，加黃芩、柴胡——增強(qiáng)抑菌、解熱、抗炎、利尿作用。本科室協(xié)定處方：鳳錦尿感湯：加金錢草、石葦、銀花、車錢草、土茯苓、蒲公英、瞿麥、柴胡、寄生。2.石淋主癥：尿中時(shí)夾砂石，小便艱澀，或突發(fā)一側(cè)腰腹絞痛難忍，尿中帶血，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急。兼次癥：痛甚而面色蒼白，冷汗，或伴惡心嘔吐，病久砂石不去或面色少華，少氣乏力，或腰酸痛，手足心熱。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，或舌質(zhì)淡邊有齒印，苔白膩，或舌質(zhì)紅，少苔，脈弦或帶數(shù)，或細(xì)弱，或細(xì)數(shù)。治法：清熱利濕，排石通淋。方藥：石韋散。方解：石韋－清熱利濕，通淋排石；冬葵子－滑利通竅；瞿麥、滑石、車前子－利尿通淋清熱。加減：腰腹絞痛，加赤白芍、甘草、玄胡——解痙緩急止痛；血尿，加大小薊、白茅根、藕節(jié)——清熱涼血止血；盧國珍：三金排石湯：金錢草50g，海金沙15g，雞內(nèi)金粉12g（沖）、車前子30g、石葦20g，王不留行、大黃各15g，牛膝、甘草各12g，芒硝10g（沖），琥珀粉5g。主治：腎、輸尿管結(jié)石。加黃芪、黨參、菟絲子、旱蓮草、補(bǔ)骨脂、生地——適用于攻伐太過，或腎氣虛弱。3.氣淋主癥：實(shí)證者小便澀痛，淋瀝不暢；虛證者尿頻，尿有余瀝。兼次癥：少腹脹滿，或少腹墜脹，神疲乏力。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉弦，虛細(xì)無力。治法：實(shí)證宜利氣疏導(dǎo)；虛證宜補(bǔ)中益氣。方藥：實(shí)證用沉香散；虛證用補(bǔ)中益氣湯。方解：沉香－行氣降氣；陳皮－調(diào)暢氣機(jī)；當(dāng)歸、白芍－養(yǎng)血柔肝；石韋、冬葵子、滑石、王不留行－利尿通淋。重用黃芪－補(bǔ)中益氣升陽；黨參、白術(shù)－健脾益氣；陳皮－調(diào)暢中焦氣機(jī)；當(dāng)歸－補(bǔ)血活血；升麻、柴胡－加強(qiáng)黃芪升陷之功；甘草－和中。實(shí)證加減：少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子、小茴香、廣郁金——疏厥陰之氣；小腹脹滿難忍，氣滯較劇者，加木香、烏藥、青皮——開郁破氣有刺痛等血瘀證象時(shí)，加牛膝、紅花、赤芍、益母草——活血化瘀行水；肺氣不宣，胸悶脘脹者，加蘇葉3克、杏仁10克、荷梗15克、郁金6克。虛證加減：兼血虛腎弱者，用八珍湯加淮牛膝、枸杞、杜仲、川斷、菟絲子—益氣養(yǎng)血，脾腎雙補(bǔ)若淋證過用清利，小便失禁者，用固脬湯（《沈氏尊生》桑螵蛸、黃芪、沙菀蒺藜、山茱萸、當(dāng)歸、茯神、茺蔚子、白芍、升麻、羊脬）—益氣升陽，補(bǔ)腎固澀。董建華：五苓加味湯：茯苓12g，豬苓10g，桂枝5g，澤瀉10g，白術(shù)10g，萆薢12g，車前子10g，陳皮5g，烏藥5g，丹皮5g，甘草5g—通利膀胱，調(diào)理氣機(jī)。主治氣淋（虛實(shí)難辨者）。4.血淋（多見于腎結(jié)核，泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石或泌尿系統(tǒng)感染急性期）主癥：實(shí)證者小便熱澀刺痛，尿色深紅或夾有血塊，疼痛滿急加劇；虛證者尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰膝酸軟。兼次癥：發(fā)熱心煩，手足心熱，神疲乏力。舌脈：舌尖紅，苔黃；舌紅少苔。脈滑數(shù)；細(xì)數(shù)治法：實(shí)證宜清熱通淋，涼血止血；虛證宜滋陰清熱，涼血止血。方藥：實(shí)證用小薊飲子；虛證用知柏地黃丸。方解：生地－涼血止血，養(yǎng)陰清熱；小薊、藕節(jié)、蒲黃－涼血止血化瘀；川木通、梔子、淡竹葉、滑石－清熱利尿通淋；當(dāng)歸－養(yǎng)血活血；甘草－緩急止痛。六味地黃丸－滋陰補(bǔ)腎；知母、黃柏－加強(qiáng)滋陰降火。實(shí)證加減：若血多夾塊，尿痛不利，瘀血內(nèi)阻者，加虎杖、三七、琥珀粉——化瘀通淋止血；陰虛濕熱未盡，尿痛甚者－土茯苓、蒲公英、石韋張琪“腎六方”：生地50克、小薊40克、藕節(jié)20克、生蒲黃15克、白茅根50克、通草10克、滑石20克、蛇舌草50克、黃芩15克、側(cè)柏葉20克、甘草10克虛證加減：本方可配加龜板、阿膠、旱蓮草、艾葉、黃柏等——滋陰除火，補(bǔ)虛止血。尿血轉(zhuǎn)淡，神疲，勞則加重，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，氣不攝血者，歸脾湯加阿膠，側(cè)柏炭——益氣攝血。李丹初：益陰涼血方：制首烏15克、生地20克、女貞子12克、旱蓮草12克、小薊15克、生地榆20克、白茅根15克、丹皮12克、梔子12克、黃柏12克、知母10克、澤瀉12克、車前草12克5.膏淋主癥：實(shí)證者小便渾濁如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，尿道熱澀疼痛；虛證者病久不已，淋出如脂，澀痛不盛，腰膝酸軟。兼次癥：或夾有凝塊，或混有血液；病久日漸消瘦，頭昏乏力。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩；舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡數(shù)；虛弱。治法：實(shí)證宜清熱利濕，分清泄?jié)幔惶撟C宜補(bǔ)腎固澀。方藥：實(shí)證用萆薢分清飲；虛證用膏淋湯。方解：萆薢、菖蒲－利濕，分清泌濁；黃柏、車前子－清下焦?jié)駸?；白術(shù)、茯苓－健脾除濕；蓮子心、丹參－清心活血通絡(luò)。黨參、山藥－健脾益腎；地黃、白芍－滋腎養(yǎng)陰；芡實(shí)、煅龍骨、牡蠣－固澀脂液。實(shí)證加減：小腹脹，尿澀不暢，加烏藥、益智仁、青皮——疏利膀胱；尿粘膩成條成塊者，加海金沙、滑石——清熱利濕（二神散）小便有血者，加大小薊，藕節(jié)，白茅根——涼血止血小便黃熱而痛甚者，加木通、竹葉——清心泄熱脂塊堵塞尿道者，加用射干、貝母等，或重用菖蒲、郁金。虛證加減：頭昏乏力甚者，加黃芪、白術(shù)、升麻—補(bǔ)氣升清，或合用補(bǔ)中益氣湯；若見煩熱，口苦，舌紅，脈細(xì)數(shù)者，加知母、黃柏、龜板——滋陰清熱；偏于腎陰虛者，配用七味都?xì)馔?；血尿者，加阿膠、藕節(jié)炭；偏于腎陽虛者，金匱腎氣丸配鹿角片，巴戟天等，伴血尿，加炮姜炭，側(cè)柏炭，溫陽攝血。拓展知識(shí)：張羹梅：清利解毒方：板蘭根、大青葉、草河車各18g，車前草20g，六一散10~30g，苦參14g，配以大補(bǔ)陰丸滋陰清利，還可選用飛廉、薺菜花、黃蜀葵、葵莖心、水蜈蚣等，兩周一療程。乳糜血尿湯《千家藥方》黃芪30g，杜仲15g，川斷10g，當(dāng)歸10g，川牛膝10g，丹參15g，益母草30g，生蒲黃15g、土茯苓30g，仙鶴草30g——固腎益氣，活血化瘀。特殊療效的中草藥：薺菜花、黃蜀葵、向日葵莖心、地錦草、爵床、石蓮子、土茯苓等。6.勞淋主癥：小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)。兼次癥：病程纏綿，腰膝酸軟，神疲乏力，或手足心熱，低熱。舌脈：舌質(zhì)淡或紅，少苔，脈弱或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎固澀。方藥：無比山藥丸。方解：熟地、山茱萸、山藥－滋腎養(yǎng)陰；肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、杜仲－溫腎陽；牛膝－益腎活血；茯苓－淡滲脾濕；澤瀉－宣泄腎濁；五味子、赤石脂－收斂固澀。加減：腎陰虛，舌紅，苔少，加生熟地、龜板、山萸肉——滋養(yǎng)腎陰；陰虛火旺，面紅，煩熱，尿黃赤或伴有灼熱不適者，用知柏八味丸——滋陰降火；低熱者，加青蒿、鱉甲、銀柴胡腎陽虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天——溫補(bǔ)腎陽面部或下肢輕度浮腫，去煅牡蠣、金櫻子、芡實(shí)、蓮肉等固攝之品，加苡仁、茯苓、澤瀉滲濕分利。李壽山：益腎通淋湯：山藥、茯苓、熟地、山茱萸、肉蓯蓉、黃芪、鹿角霜、冬葵子、石葦五、【其它治法】1、海金沙草、地錦草、苡仁、車前草、扁蓄、白茅根、蛇舌草、榆白皮、梔子、虎杖、蒲公英、荔枝草、鴨跖草，任選1~2種，每種30~60克，每日一劑，水煎服；或鮮馬齒莧，或酢漿草一握，搗汁，日三次，治熱淋。2、金錢草60g，水煎代茶；或生雞內(nèi)金粉，琥珀粉各1.5g，一日三次，用于石淋。3、飛廉、薺菜花、糯稻根（加紅棗）、芹菜根，水蜈蚣，向日葵莖加玉米須，任用1~2種，每日用30~60g，水煎服，日三次，用于膏淋、尿濁。4、菟絲子10g，水煎服，日三次，治勞淋。5、赤芍、檳榔各10g，水煎服，每日三次，適用于氣淋。六、【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】淋證的轉(zhuǎn)歸主要是虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化。如實(shí)證的熱淋、血淋、氣淋可轉(zhuǎn)化為虛證的勞淋；反之，虛證的勞淋，也可轉(zhuǎn)化為實(shí)證的熱淋、血淋、氣淋。在氣淋、血淋、膏淋等淋證本身，這種虛實(shí)互相轉(zhuǎn)化的情況與同樣存在。其次是某些淋證間的相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)并見。淋證的預(yù)后與類型及病情輕重有關(guān)。初起預(yù)后較好，易治愈；病久可轉(zhuǎn)為關(guān)格等證，預(yù)后差。

七、【預(yù)防與調(diào)攝】1、增強(qiáng)體質(zhì)，消除各種外邪入侵和濕熱內(nèi)生的因素；2、注意妊娠及產(chǎn)后衛(wèi)生，防止子淋、產(chǎn)后淋；3、避免不必要的導(dǎo)尿；4、積極治療消渴等疾??；5、飲食清淡，多飲水。八、【臨證備要】1、在淋證治療中，不應(yīng)拘泥于本教材中的一些治法及方藥。應(yīng)博采古今有效之方法。2、熱淋主要病理因素是濕熱，但在臨床，還可見肝經(jīng)火旺及心火偏盛者，治療上以八正散為基礎(chǔ)方外，還可配合龍膽瀉肝湯或?qū)С嗌⒓訙p用藥。3、石淋的治療，使用利水通淋、排石消堅(jiān)的中藥外，加用行氣活血、化瘀軟堅(jiān)中藥，療效更佳。有報(bào)導(dǎo)實(shí)驗(yàn)研究提示：穿山甲片、王不留行、當(dāng)歸、桃仁等中藥具有使結(jié)石變脆的藥理作用；大黃、川芎、牛膝可增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石排出。因此對(duì)于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石葦散的基礎(chǔ)上配以理氣活血化瘀之品。九、【病案】1）黃某，男，34歲，患乳糜尿一年，稍疲勞或食油脂后即發(fā)作，形體消瘦，精神不振，舌苔薄白，脈細(xì)軟。病由脾虛氣陷，脂液下流。擬補(bǔ)中益氣：黨參12g，淮山12g，當(dāng)歸9g，白術(shù)9g，黃芪9g，陳皮6g，升麻5g，柴胡3g，炙甘草3g，共服30余劑，尿濁轉(zhuǎn)清，活動(dòng)及食油膩亦無影響，小便乙醚試驗(yàn)，三次為陰性。2）程某，女，35歲，乳糜尿反復(fù)發(fā)作二年，先后用滋陰止血，補(bǔ)脾補(bǔ)腎法無效，除乳糜血尿外，兼有腰酸、怕冷、帶多色白等癥，乃從腎陽不足，固攝無權(quán)論治，用溫?cái)z止血法，藥用鹿角片、人中白、山萸肉、小薊炭、白術(shù)、當(dāng)歸各9g，炮姜5g，淮山、生熟地各12g，服10劑而愈。3.張某，女，32歲，患腎盂腎炎已三月，反復(fù)急性發(fā)作，并用多種西藥抗菌，但仍不斷反復(fù)發(fā)作。癥見尿頻尿急，尿道熱痛，尿出不爽，小便黃混而熱臭，大便干結(jié)，右腰酸脹疼痛，叩之為甚，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。尿常規(guī)：蛋白＋，膿細(xì)胞＋＋＋，紅血球＋。中段尿培養(yǎng)：大腸桿菌10萬以上/ml。診斷：熱淋（腎盂腎炎急發(fā)），方選八正散加減，生大黃、黃柏、澤瀉、生地各10g，瞿麥12g，滑石15g，生甘草3g，知母6g，木通4g，服三劑后，尿頻急、灼痛感均已減輕，原方繼服15劑，癥狀消失，尿培養(yǎng)陰性。此后用知柏地黃丸加減調(diào)治。十、【小結(jié)】淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹等證。淋證的病因以膀胱濕熱為主，病位在腎與膀胱，初起多邪實(shí)之證，久病則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或見虛實(shí)夾雜證候。其臨床癥狀有二類：一類是膀胱氣化失司引起的證候；一類是各種淋證的特殊癥狀。前者是診斷淋證的依據(jù)，后者是區(qū)別不同淋證的特征。淋證一般分熱淋、血淋、氣淋、石淋、膏淋與勞淋六種。在辨證時(shí)要抓住辨明淋證種類，審察證候虛實(shí)，注意標(biāo)本緩急三個(gè)要點(diǎn)。十一、【思考題】①何謂淋證？淋證如何分類？②淋證的病機(jī)特點(diǎn)是什么？需要與淋證鑒別的病證有哪些？如何鑒別？③試述淋證的病機(jī)與證治。附【尿濁】一、含義：尿濁是指小便渾濁，白如泔漿，排尿時(shí)無疼痛為主癥的一類病癥。二、膏淋與尿濁鑒別：均有小便混濁，白如米泔的特點(diǎn)，但發(fā)病之初，膏淋頻數(shù)澀痛有堵塞感，尿濁則多無頻急，疼痛感。三、辨證論治濕熱內(nèi)蘊(yùn)：清熱化濕，分清泄?jié)?，萆薢分清飲；脾虛氣陷：健脾益氣，升清固攝，補(bǔ)中益氣湯加減；腎元虧虛：腎陰虛，滋陰益腎，左歸丸；腎陽虛，溫腎固攝，右歸丸。癃閉（2學(xué)時(shí)）【目的要求】1、了解癃閉的概念，說明癃和閉的區(qū)別和聯(lián)系。2、明確癃閉的病理主要是腎和膀胱氣化失司，但與肺、脾、肝、三焦有關(guān)。3、熟悉癃閉的診斷與鑒別診斷。4、掌握癃閉各個(gè)證型的辨證論治。5、了解癃閉的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。【教學(xué)難點(diǎn)與重點(diǎn)】癃閉的概念。癃閉病因病機(jī)。癃閉證治?！窘虒W(xué)互動(dòng)】1、病案入手引入本病的概念，對(duì)病案的分析。2、何為“提壺揭蓋”

法？一、【病案】——由病案引入本病張某，男，52歲，工人。1985年11月初就診。原有前列腺肥大(Ⅱ‘)病史。近5日來上呼吸道感染，惡寒發(fā)熱，咳嗽咽痛，前日起突然出現(xiàn)小便短少，排尿不暢，小腹脹滿，面浮微腫，舌淡紅，苔黃，脈滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（土），白細(xì)胞1—2／HP。試問：診斷、辨證依據(jù)、證型、方藥診斷：癃閉辨證分析：風(fēng)熱犯肺，肺熱壅盛，宣降失司，水道通調(diào)不利。治則：清熱宣肺，通利水道。處方：清肺飲——來源于李用粹《證治匯補(bǔ)》卷八茯苓12g、黃芩6g、桑皮15g、麥冬9g、山梔12g、澤瀉9g、木通3g、車前12g用法：水煎服，日1劑，分2次服。方歌：證治匯補(bǔ)清肺飲,黃芩梔子桑白群,木通苓麥車前子,功在上清下利因。二、【概述】1、定義：癃閉是由于腎和膀胱氣化失司而導(dǎo)致尿量減少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主證的病證。癃——小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩。閉——小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢(shì)較急。由此可見，都是指排尿困難，只是程度上的不同，因此多合稱為癃閉。2、沿革（1）、內(nèi)經(jīng)《素問·宣明五氣篇》“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”《素問·標(biāo)本病傳論篇》“膀胱病，小便閉。”《靈樞·本輸》“三焦……實(shí)則癃閉，虛則遺溺?！保?）、東漢漢殤帝劉隆，為了避諱起見，傷寒金匱中無癃閉病名。只有小便不利和淋證，混淆癃閉和淋證的基本概念，直至宋元末。但張仲景對(duì)小便不利的辨證施治具有一定參考價(jià)值：治小便不利因氣化不利----五苓散，因水熱互結(jié)者----------------豬苓湯，淤血夾熱者-------------------蒲灰散。（3）、隋唐《諸病源候論·小便病諸候》：“熱氣大盛”則令“小便不利”；“熱勢(shì)極微”故“小便難也”。認(rèn)為病因?yàn)闊嵝?。巢氏?cè)重于病因的論述?！锻馀_(tái)秘要》記載外治法：“鹽二升大鐺中熬，以布綿裹熨臍下捋之。”“取鹽填滿臍中，大作艾炷，炙令熱為度良?！薄肚Ы鹚幏健酚兄涡”悴煌ǖ姆絼┦?，并有導(dǎo)尿術(shù)的記載，這是最早的導(dǎo)尿術(shù)：“胞囊者，腎膀胱候也，貯津液并尿。若臟中熱病者，胞澀，小便不通……，為胞屈僻，津液不通，以蔥葉除尖頭，內(nèi)陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通，便愈?！保?）、金元主要是朱丹溪的探吐法：氣虛，用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯先服后吐或歸芎湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，以上皆用探吐。痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之”.比之滴水之器，上竅開則下竅通。（5）、明代張景岳開始將癃閉與淋證分開論治。張景岳把癃閉病因病機(jī)歸納為四個(gè)方面，并加以辯證治療，《景岳全書》并提出用鵝毛管進(jìn)行導(dǎo)尿。并用左歸、右歸、氣化、八味等治療。對(duì)本病的嚴(yán)重性也早有認(rèn)識(shí)，如《景岳全書·癃閉》提出：“小水不通是為癃閉，此最危最急證也?！保?）、清代清代對(duì)本病的認(rèn)識(shí)已漸臻完備。李用粹在《證治匯補(bǔ)·癃閉篇》中將本病的病因總結(jié)歸納為熱結(jié)下焦、肺中伏熱、痰涎阻結(jié)、津液枯耗、忿怒氣閉和脾虛氣弱等不同情況，并詳細(xì)闡述了癃閉的治療法。3、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范圍1）尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤，前列腺增生，外科手術(shù)及產(chǎn)后。2）無尿：急慢性腎功能衰竭，藥物性腎損害，肝腎綜合征等。這里的無尿是指膀胱里沒有尿液潴留，而其尿量則可以閉塞不通，也可點(diǎn)滴而出。注意區(qū)分診斷學(xué)中的少尿和無尿中的無尿，后者是指尿量的概念。少尿和無尿，反映了病勢(shì)的急緩，同一種病，無尿表示病勢(shì)急迫，少尿則稍緩。三、【病因病機(jī)】（一）、病因外感：六淫，疬氣內(nèi)傷：飲食，勞倦，情志，房勞，病理產(chǎn)物體質(zhì)：老年，宿疾，久病，它病，先天不足（二）、病機(jī)1、濕熱蘊(yùn)結(jié)：過食辛辣厚味，釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，或感受濕熱之邪，濕熱下移于膀胱。膀胱濕熱阻滯，氣化不利所致。2、肺熱氣壅：邪熱壅肺，肺氣不能肅降，水道通調(diào)不利；又因熱氣過盛，下移膀胱，以致上、下焦均為熱氣閉阻而致。3、脾氣不升：勞倦過度，飲食不節(jié)，或久病體弱，致脾虛而清氣不升，則濁陰難以下降，小便因而不利。4、腎元虧虛：年老體弱或久病體虛，腎陽不足，命門火衰，致膀胱氣化無權(quán)，而溺不得出；或因下焦積熱，日久不愈，津液耗損，導(dǎo)致腎陰不足，水府枯竭所致。5、肝郁氣滯：七情內(nèi)傷（驚、恐、郁、怒），引起肝氣郁結(jié)，疏泄不及，影響三焦水液的運(yùn)行及氣化功能，使水道的通調(diào)受阻；另肝經(jīng)繞小腹，抵陰器，肝經(jīng)經(jīng)氣不利，也可致癃閉。6、尿路阻塞：瘀血敗精，或腫塊結(jié)石，阻塞尿路，小便難以排出。病位：腎、膀胱，涉及三焦、肺、脾、肝病機(jī)：膀胱氣化失司實(shí)證為膀胱氣化不利；虛證為膀胱氣化無權(quán)（不及）。尿閉不通，水毒上犯，可出現(xiàn)喘腫危候。若尿閉不通，水毒內(nèi)停，上凌于肺，可見喘急；水停小腹，外溢肌膚而為腫脹；上逆犯胃，可見嘔惡，甚者水毒凌心，內(nèi)陷厥少，可見昏厥。四、【診斷】1、主癥：小便不利，點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無澀痛，小腹脹滿。2、易發(fā)人群：多見于老年男性、產(chǎn)后婦女及手術(shù)后患者。3、體征：凡小腹脹滿，小便欲解不出，觸叩小腹部膀胱區(qū)明顯脹滿（濁音）者，是為尿潴留；若小便量少或不通，無排尿感覺和小腹脹滿，觸叩小腹部膀胱區(qū)也無明顯充盈征象，多屬腎功能衰竭的少尿或無尿。4、有關(guān)檢查：詳細(xì)詢問病史，了解發(fā)病經(jīng)過，以及伴隨癥狀，再結(jié)合體檢和有關(guān)檢查，如肛門指診、B超、腹部X線攝片、膀胱鏡、腎功能檢查等，以確定是腎、膀胱、尿道還是前列腺等疾病的癃閉。五、【鑒別診斷】1、與淋證鑒別癃閉小便量少無排尿刺痛，每日小便總量少于正常，甚則無尿排出淋證排尿困難小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征，其尿頻而疼痛，每天排出的小便總量正常2.癃閉與水腫相同點(diǎn)：小便不利，小便量少.不同點(diǎn)：①水腫是體內(nèi)水液潴留,泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸水、腹水，并無水蓄膀胱之證候。②癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點(diǎn)滴而出的水蓄膀胱之證。3、與關(guān)格鑒別關(guān)格是小便不通和嘔吐并見的一種病證。癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通為主癥的一類病證。二者皆有小便量少或小便不通，故需鑒別。關(guān)格必有嘔吐，而癃閉一般無嘔吐癥狀，只以小便量極少或全無為特征。二者的關(guān)系是癃閉可發(fā)展為關(guān)格，而關(guān)格不一定都是由癃閉發(fā)展而來，還可由水腫、淋證發(fā)展而成。六、【診斷要點(diǎn)】相關(guān)檢查（一）關(guān)于尿量正常成年人24小時(shí)尿量1000－2000毫升，平均為1500毫升。