手術(shù)室腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)護理教學(xué)查房

腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)護理教學(xué)查房查房目的：1.掌握腎臟的解剖。2.熟悉腎積水的概念及形成原因。3.熟悉腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。4.掌握“腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。5.掌握“腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。6.掌握“腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。查房重點：1.腎臟的解剖。2.腎積水的概念及形成原因3.腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。4.“腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合。5.“腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合。6.“腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。思考題：1.簡述腎臟的解剖?2.什么是腎積水?造成腎積水的原因有哪些?3.腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)的適應(yīng)證是什么?4.術(shù)中主要有哪些護理問題?應(yīng)注意采取哪些護理措施?護士長：各位老師、同仁，下午好?！案骨荤R腎盂輸尿管成形術(shù)”以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院費用低等優(yōu)點，已逐步取代傳統(tǒng)開放性腎盂成形術(shù)，成為治療腎盂輸尿管連接部梗阻(腎積水)的金標準。為了更好地提高我們對該手術(shù)的配合和護理質(zhì)量，今天我們針對一例“腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)”手術(shù)的配合進行護理教學(xué)查房。首先請洗手護士匯報病歷資料。洗手護士：匯報病歷資料?；颊邔O某，女性，59歲，已婚，漢族，診斷：右輸尿管上段結(jié)石，右腎積水?；颊哂?個月前檢查發(fā)現(xiàn)右輸尿管上段結(jié)石，于當?shù)蒯t(yī)院行“右輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)”，未見結(jié)石排出，為進一步診治來我院就診，于20XX年9月22日收入院。入院查體：T36℃，P66次1分，R18次1分，BP146/92mmHg，神清語利，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染，心肺功能未見異常。?？茩z查：雙側(cè)肋脊角區(qū)對稱無隆起，雙腎區(qū)未觸及腫塊，無壓痛，無叩擊痛，吸氣相未聞及血管雜音；雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無隆起，無壓痛；尿道外口無紅腫及異常分泌物，排尿正常，無尿頻、尿急、尿痛。輔助檢查：腎臟輸尿管CT示：右輸尿管上段結(jié)石，右腎積水。逆行造影示：右側(cè)腎盂腎盞未顯影；腹部多發(fā)鈣化或腎結(jié)石，右輸尿管上段結(jié)石。實驗室檢查：白細胞9×10?L，血紅蛋白12.5g/L，血小板260×10?L。施行手術(shù)：于20XX年9月27日在全麻下行“腹腔鏡右輸尿管切開取石、右腎盂輸尿管成形術(shù)”。護士長：好的。腎積水是一種常見的腎臟疾病，嚴重的腎積水將會導(dǎo)致腎實質(zhì)萎縮，腎功能受損，嚴重影響患者的生命健康。對腎積水的治療，一般是通過明確病因、解除梗阻來達到治療目的。因此對于腎積水的病因，我們需要有清楚的認識。那么，什么是腎積水?發(fā)生腎積水的原因是什么?要了解這些，我們就先來了解一下腎臟的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)。護士A：在腎的冠狀切面上，腎實質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。腎皮質(zhì)位于淺層，富含血管，呈紅褐色。腎髓質(zhì)位于腎實質(zhì)的深部，血管較少，呈淡紅色，由15～20個腎錐體構(gòu)成。腎錐體的基部朝向皮質(zhì)，尖端圓鈍，伸向腎竇，稱腎乳頭。一般2～3個腎錐體合成一個腎乳頭。乳頭的頂端有乳頭孔，腎形成的尿液由乳頭孔流入腎小盞內(nèi)。淺層的腎皮質(zhì)深入腎錐體之間的部分稱腎柱。腎竇內(nèi)有7～8個呈漏斗狀的腎小盞，其邊緣包繞腎乳頭，收集排出的尿液。2～3個腎小盞匯合成一個腎大盞，2～3個腎大盞匯合成一個漏斗狀的腎盂。腎盂出腎門后彎向下行，逐漸變細移行為輸尿管。護士B：尿液從腎臟排出受阻、蓄積引起腎內(nèi)壓升高，造成腎盂腎盞逐漸擴張，腎實質(zhì)萎縮與腎功能減退，臨床上統(tǒng)稱為腎積水。腎盂以下任何部位的尿路梗阻，最終均可造成腎盂積水。其中，腎盂輸尿管連接部梗阻是造成腎積水最常見的病因。腎積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。1.原發(fā)性腎積水又稱為先天性腎積水或特發(fā)性腎積水，多由機械性梗阻所致，多見于兒童。其原因主要有：①異位血管，如來自腎下極的迷走血管壓迫；②纖維條索；③膜性粘連，有時可造成局部輸尿管迂曲；④輸尿管腎盂高位連接；⑤腎盂輸尿管連接部狹窄或瓣膜。先天性腎積水也可以是由動力性原因造成的，如節(jié)段性無動力性功能失調(diào)。2.繼發(fā)性腎積水多由于泌尿系的其他疾病所致，多見于成年人。主要包括：①上尿路的梗阻性病變，如腫瘤、息肉、結(jié)石、結(jié)核、炎癥、損傷、畸形、憩室等；②上尿路外部的壓迫，如腹部、盆腔或腹膜后的腫塊，腹膜后纖維化，異位血管等；③下尿路梗阻性病變，如前列腺增生癥、前列腺癌、尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等。護士長：很好。盡管腎積水的病因多種多樣，但無論何種原因造成的腎積水，如果不及早治療任由病情發(fā)展均可能會導(dǎo)致腎衰竭，危及患者的生命。腎積水的治療目標就是在消除病因的基礎(chǔ)上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，控制感染，盡可能修復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)。近年來，隨著泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，通過經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡，進行各種梗阻部位的內(nèi)切開手術(shù)，已經(jīng)取得很好的治療效果；而通過腹腔鏡實施的離斷性腎盂成形術(shù)則已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開放性腎盂成形術(shù)，并且成為被眾多腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水患者所樂于接受的一種新的手術(shù)方式。同時，對于成人患者，由于后腹腔途徑入路具有簡單直接、對腹腔臟器干擾少等特點，因此常被作為該手術(shù)的首選途徑。而對于兒童患者，由于經(jīng)腰部入路操作空間過于狹小，因此常以經(jīng)腹腔入路為主。雖然如此，在施行手術(shù)前，我們?nèi)皂殗栏裾莆帐中g(shù)的治療原則和手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。下面請護士C為我們進行講解。護士C：一般來說，對于兒童腎積水患者，應(yīng)當根據(jù)具體情況，盡早采用手術(shù)治療。而對于成人患者，則應(yīng)當根據(jù)病因及病理、腎功能狀態(tài)及發(fā)展趨勢、腎盂腎盞及輸尿管的形態(tài)變化、并發(fā)癥的有無、以及癥狀的有無等情況進行綜合判斷，但對于腎盂輸尿管連接部梗阻引起的腎積水，則應(yīng)早期做手術(shù)治療，解除梗阻，并行腎盂成形術(shù)，爭取腎功能有較大的恢復(fù)。1.適應(yīng)證一般情況下，凡臨床癥狀明顯、腎盂腎盞有明顯擴張、腎盂積水呈進行性發(fā)展、腎功能異常，或合并腎結(jié)石、繼發(fā)感染、腎性高血壓等癥狀，根據(jù)影像學(xué)資料確診為腎盂輸尿管連接部梗阻或經(jīng)腎盂內(nèi)切開手術(shù)治療失敗的患者，均可行腹腔鏡腎盂成形術(shù)。2.禁忌證對于并發(fā)患側(cè)急性腎盂腎炎6周內(nèi)的患者則不宜行此手術(shù)；6個月以內(nèi)的嬰兒由于操作空間限制，且部分腎積水患兒出生后尚有自然恢復(fù)的可能，故可定期隨診觀察，也不宜急于施行手術(shù)治療。患側(cè)有腹部或患側(cè)腎、輸尿管手術(shù)史的患者則列為相對禁忌證。護士長：以上我們一起復(fù)習(xí)了有關(guān)腎積水的基礎(chǔ)理論知識，使我們對腎積水以及腹腔鏡腎盂成形術(shù)有了更為系統(tǒng)的認識和理解。接下來我們將就今天查房的病歷進行分析。請巡回護士介紹一下對患者術(shù)前訪視和評估的情況。巡回護士：術(shù)前1日下午，我到病房對患者進行了術(shù)前訪視。先與病房主管護士聯(lián)系，了解患者的一般情況；通過查閱病歷掌握患者的基本病情及各項生理指標；然后到患者床邊，與患者及其家屬面對面交談，觀察患者，了解其對疾病的態(tài)度和認識程度，評估患者的心理狀態(tài)。交談中發(fā)現(xiàn)患者對即將面臨的手術(shù)感到緊張不安。我們對其進行了解釋、安慰和心理疏導(dǎo)，向其簡要介紹了手術(shù)的大致流程，講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點及全麻的安全性，令其放心，并向其詳細交代術(shù)前注意事項，鼓勵其務(wù)必堅強和勇敢。之后與主刀醫(yī)生進行溝通，了解手術(shù)的難點及注意事項，對手術(shù)器械及用物有無特殊要求等。經(jīng)過對患者情況的整體評估，我們提出以下幾項護理問題：1.焦慮緊張患者入室后，應(yīng)注意多與其進行言語交流與溝通，鼓勵其說出心里的感受；對其進行安慰，幫助其舒緩內(nèi)心的緊張與壓力；在進行各項操作前，須做好解釋，爭取患者的合作，并注意進行適當?shù)姆雷o，防止患者受傷或發(fā)生意外；注意維護患者的人格尊嚴，保護患者隱私。2.潛在性體液不足，術(shù)中有大出血的可能。在進行組織的解剖分離時，可能會造成局部血管的損傷而出血。因此術(shù)前建立順暢的靜脈液路，保障輸液、輸血的需要；應(yīng)提前備血，備好各種輸液、輸血裝備、藥品及各種手術(shù)器械和用物，保障術(shù)中可以隨時快速取用。3.有體溫改變的危險，可能發(fā)生術(shù)中體溫過低由于麻醉后患者自體產(chǎn)熱減少，加之長時間受到低溫CO?氣腹及環(huán)境溫度影響，使得體內(nèi)熱量丟失過多過快，患者會有發(fā)生術(shù)中低體溫的危險。因此應(yīng)積極做好患者的保暖工作。應(yīng)保持室內(nèi)溫濕度穩(wěn)定適宜，術(shù)前注意為患者加蓋棉被或毛毯保暖，皮膚消毒時應(yīng)盡量減少非手術(shù)區(qū)域的皮膚裸露，盡量加快消毒速度，以減少患者體溫的丟失；應(yīng)注意加強術(shù)中患者的體溫監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題須及時采取有效措施進行改善；制造CO?氣腹時，應(yīng)采用專業(yè)設(shè)備或使用具有加溫功能的氣腹機對CO?進行適當復(fù)溫，避免直接注入冰冷的CO?制造氣腹；術(shù)中輸注的液體及術(shù)野沖洗液體也應(yīng)預(yù)先加溫至37℃使用。4.潛在性皮膚完整性受損，有局部壓瘡的可能與普通平臥手術(shù)體位不同，該手術(shù)需擺放特殊的側(cè)臥折刀體位，使身體各部的著力點和受壓點也發(fā)生了較大變化，一些皮膚較薄、骨骼較為隆凸的部位，如耳郭、肩峰、髖部、膝部內(nèi)外髁以及內(nèi)外踝等部位均成為主要的受壓點，因此必須要對這些部位進行減壓處理。如：在耳郭放置頭圈；在腋下墊大方墊防止肩峰部位及腋動、靜脈受壓；在髖部放置小軟墊可擴大髖部著力點，也可粘貼減壓敷貼以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)；在膝部和踝部分別墊海綿墊以減輕著力點壓力。同時應(yīng)注意頭墊的高度要適宜，胸部墊枕高度以能在肩部與床之間輕松插入一手掌為宜，髖部處約束帶的松緊應(yīng)適度，上肢與身體的角度要小于90°，以避免上肢過伸導(dǎo)致神經(jīng)損傷等。5.潛在性皮膚完整性受損，有電灼傷的可能發(fā)生電灼傷的原因主要是由于人體與負極板連接面的接觸不均勻，或患者身體的某一部位與電導(dǎo)體如手術(shù)臺、頭架和潮濕的布單等發(fā)生了接觸所致。因此，術(shù)前須認真檢查高頻電刀的各項功能是否完好；負極板連線是否接插牢固；負極板與患者連接的部位是否合理，負極板應(yīng)貼在肌肉組織豐富的部位，應(yīng)盡量避開多毛、多汗、有瘢痕及骨骼隆凸處；此外還應(yīng)注意保持床單位干燥、平整，浸濕后應(yīng)及時加蓋干燥的布單或更換。6.有發(fā)生皮下氣腫及高碳酸血癥的可能手術(shù)時間長、氣腹壓力高以及老年人肌肉組織張力下降是形成皮下氣腫的幾個主要因素。尤其對于后腹腔鏡手術(shù)而言，由于缺乏腹膜保護，CO?的吸收在整個氣腹過程中持續(xù)上升而導(dǎo)致高碳酸血癥，進而引起各種危害。如高碳酸血癥可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺釋放大幅度增加，使血壓升高，心率增快；還可增加肺血管阻力，使右心負荷加重，有誘發(fā)右心衰竭的危險；高碳酸血癥還可以導(dǎo)致腦血管擴張，腦血流量增加，使得顱內(nèi)壓不斷增高等。因此，應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，在滿足手術(shù)操作的前提下，應(yīng)盡量降低氣腹壓力；注意觀察有無皮下氣腫發(fā)生以及發(fā)生的部位及程度，情況嚴重時，應(yīng)提醒手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù)，并采用擠壓排氣等方式以排除過多的CO?；同時應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生及時進行動脈采血進行血氣分析檢驗，調(diào)整呼吸加快排出血中CO?，解除高碳酸血癥，并通過各種心血管藥物控制血壓及心率，盡量降低其高碳酸血癥帶來的各種危害。7.有感染的可能除認真做好術(shù)前患者自身準備外，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則是有效預(yù)防手術(shù)感染的基礎(chǔ)和前提。手術(shù)開始前應(yīng)嚴格檢查手術(shù)器械及用物，確保滅菌質(zhì)量合格；術(shù)中應(yīng)嚴格無菌操作，防止發(fā)生手術(shù)器械或無菌區(qū)域污染；器械用后應(yīng)及時擦拭整理，保持清潔整齊；注意做好室內(nèi)環(huán)境的管理，避免因環(huán)境污染而對無菌區(qū)域及用物產(chǎn)生污染。此外，還應(yīng)按要求于術(shù)前30min靜脈滴注預(yù)防劑量抗生素，當手術(shù)超過3h時，還應(yīng)再及時追加應(yīng)用一次。洗手護士：洗手護士的配合。一、物品準備1.一般物品準備：外科腹腔鏡器械包、剖腹敷料包、手術(shù)衣、紗布、無菌手套、1號絲線、4-0可吸收線、血管閉合夾(Hemo-lock)、14號橡膠尿管、吸引器連接管、50ml空針、無菌切口敷貼8×5cm、180×30cm無菌保護套。2.特殊手術(shù)器械：30°腹腔鏡1個，Trocar10mm2個、5mm1個，電鉤1把，分離鉗2把，無創(chuàng)鉗2把，剪刀1把，充氣球囊1個，D-J管及導(dǎo)絲1套，Hemo-lock鉗1把，超聲刀1把。3.特殊儀器設(shè)備：腹腔鏡設(shè)備，高頻電刀，超聲刀。二、麻醉方式氣管插管全麻。三、手術(shù)體位左側(cè)(健側(cè))臥位，腰部抬高。四、手術(shù)步驟1.術(shù)前準備。提前20min洗手上臺，整理手術(shù)器械臺，安裝調(diào)試各種手術(shù)器械，認真檢查各個手術(shù)器械的螺絲、密封帽等小配件是否完整，與巡回護士共同清點手術(shù)器械、敷料。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：前后過中線，上至腋窩，下至大腿上1/3。常規(guī)鋪無菌單。3.完善術(shù)前準備。協(xié)助連接腹腔鏡設(shè)備、高頻電刀、超聲刀及負壓吸引等各種儀器設(shè)備。4.手術(shù)開始前三方核查。再次與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同核對確認患者各項手術(shù)信息、及手術(shù)部位，確保準確無誤。5.擴張腹膜后間隙，建立監(jiān)視孔和操作孔。遞22號刀于腋中線骼嵴上約2cm做1.5～2cm橫切口，切開皮膚及皮下，用血管鉗交叉鈍性分離至腰背筋膜，手指伸入腹膜后間隙鈍性分離，并將腹膜向腹側(cè)中線方向推移。將充氣球囊置入腹膜后間隙，充氣約500ml，維持5min后排氣拔出。置入10mmTrocar及30°腹腔鏡作為監(jiān)視孔，用1號絲線縫合Trocar旁的腰背筋膜以防漏氣。連接CO?充氣管注氣，建立后腹腔氣腔，壓力設(shè)為12～14mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于腋前線、腋后線與肋緣交界處置入5mmTrocar，作為手術(shù)操作孔。6.探查腎盂與輸尿管。鈍性分離腰大肌與腎周筋膜之間的間隙，清理腹膜外脂肪，用超聲刀縱行剪開腎周筋膜，暴露腎下極，鈍性和銳性結(jié)合分離腎下極，顯露腎盂及輸尿管上段，以明確狹窄部位。術(shù)中可見腎盂及上段輸尿管與周圍組織粘連明顯，腎盂明顯擴張，腎盂遠端輸尿管質(zhì)地硬，考慮瘢痕組織及結(jié)石。7.腎盂切開取石。游離顯露病變段輸尿管，遞組織剪縱向剖開輸尿管，發(fā)現(xiàn)擴張腎盂遠端有一結(jié)石，大小約2cm×1cm，結(jié)石所在段輸尿管閉鎖。遞取石鉗取出結(jié)石，之后用組織剪離斷輸尿管，腎盂內(nèi)有液體及少許碎石流出，用生理鹽水沖洗腎盂，并將取出的結(jié)石裝入無菌標本袋內(nèi)妥善保管。8.腎盂及輸尿管吻合成形。剖開狹窄段輸尿管，見狹窄段長約1.0cm，在狹窄段遠端約1.0cm離斷去除狹窄段輸尿管?；⌒尾眉舳嘤嗟哪I盂，使腎盂口成喇叭狀，在輸尿管壁近端相對于腎盂出口縱行剪開1.5cm成“V”形，將腎盂出口最低點與輸尿管“V”形口最低點對應(yīng)，用4-0可吸收線全層縫合。先吻合后壁，然后置入雙J管，下端插入膀胱，抽去導(dǎo)絲后將雙J管上端送入腎盂，再吻合前壁?？p合完畢檢查吻合口無張力，輸尿管無扭曲和漏尿，周圍臟器無損傷或出血。9.留置引流管。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，降低氣腹壓力，再次確認術(shù)野無活動性出血。于腹膜后放置引流管一根，經(jīng)骼嵴上切口引出，用2-0T絲線縫合固定。10.清點器械及用物。與巡回護士共同清點所有器械、紗布、紗條等用物，確保與術(shù)前數(shù)目相符。拔除Trocar，用0號可吸收線縫合傷口。清潔患者體表的血跡，貼好傷口敷料，將引流管連接引流袋。11.督促醫(yī)生及時將病理組織送檢。12.術(shù)后整理。再次與巡回護士將所有物品核對一遍，確保手術(shù)前后種類數(shù)目相符。整理所用器械和用物，分別按規(guī)定處理。巡回護士：巡回護士配合。1.手術(shù)室準備。提前30min開啟凈化空調(diào)，調(diào)節(jié)溫度22～25℃，濕度40%～60%；檢查無影燈、手術(shù)床、吸引器等設(shè)備確保功能良好；備好各種體位用物；調(diào)試腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀等各種儀器設(shè)備備用；將輸液及沖洗用液體放入溫箱預(yù)熱。2.迎接患者入室。按照要求逐項認真核對患者信息無誤，將患者接入手術(shù)室。親切問候患者，以解除患者的陌生感，拉近護患間的距離，詢問其有無不適，并進行安慰和鼓勵。3.協(xié)助患者脫去病員服，注意保護隱私；仔細檢查患者備皮情況，手術(shù)標記是否正確，妥善固定好尿管及尿袋，為其蓋好蓋被。4.建立靜脈通路。向患者解釋，在右上肢(患側(cè))建立靜脈液路，協(xié)助麻醉師進行橈動脈穿刺測壓及中心靜脈穿刺置管，以備術(shù)中急需之用。5.麻醉前三方核查。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同核查確認患者各項手術(shù)信息，進行術(shù)前風險評估。6.協(xié)助麻醉。配合麻醉師實施全麻插管，注意守護患者，密切觀察生命體征變化。7.安置手術(shù)體位?；颊卟扇∽髠?cè)(健側(cè))側(cè)臥位，腎區(qū)對準手術(shù)床上下背板交界處，并用軟枕墊起，頭部墊頭圈，腋下墊海綿枕，兩手臂向前伸展安放于雙層托臂架上，下肢采取上腿伸直，下腿彎曲，兩腿間用軟墊隔開，將患者妥善固定并保護好受壓部位，逐步調(diào)節(jié)手術(shù)床呈折刀位。8.完善術(shù)前準備工作。與器械護士共同清點手術(shù)器械及敷料；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單；調(diào)整好監(jiān)視器位置，便于術(shù)者觀看；配合器械護士連接好各種管線，使各儀器設(shè)備處于正常工作狀態(tài)。9.手術(shù)開始前三方核查。再次與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生三方共同核對確認患者的信息，確認手術(shù)部位，確保準確無誤。10.做好儀器設(shè)備的管