【中醫(yī)課件】按診

suunnyy@211按診望、聞、問(wèn)、切望診：指觀察病人的神、色、形、態(tài)、舌象及排出物等以斷病。問(wèn)診：詢問(wèn)病人的有關(guān)病情資料，如病史、自覺(jué)癥狀等以斷病。切診：脈診和按診。通過(guò)切脈和觸按病人有關(guān)部位以斷病。按診：手——觸摸、按壓病人的某些部位，以了解局部冷熱、潤(rùn)燥、軟硬、壓痛、腫塊或其他異常變化——推斷病位、病性、病情等的一種診病方法。聞診：聽病人的語(yǔ)言、呼吸等聲音聞診：嗅病人發(fā)出的異常氣味等望問(wèn)聞切四診[歷史沿革]《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載。東漢·張仲景《傷寒雜病論》論述更多。后世醫(yī)家發(fā)展。[目的要求]掌握按診的方法，按脘腹的內(nèi)容及意義。熟悉按診的意義，按胸脅、按肌膚、按手足、按腧穴的內(nèi)容與意義。了解按診的研究進(jìn)展。第一節(jié)按診的方法與意義一按診的體位基本體位：坐位或仰、側(cè)臥位。坐位和仰、側(cè)臥位按診的操作病人取坐位時(shí)，醫(yī)生面對(duì)病人，用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部。按胸腹時(shí)，病人仰臥，全身放松，醫(yī)生站在病人右側(cè)，用右手或雙手對(duì)病人胸腹某些部位進(jìn)行按診。按腹內(nèi)腫塊或腹肌緊張時(shí)，病人屈起雙膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便切按。二按診的手法：觸、摸、按、叩觸法——用手指或手掌輕觸病人局部皮膚，了解其涼熱、潤(rùn)燥等(溫度、濕度)辨外感、內(nèi)傷，汗出與否，及陽(yáng)氣陰津盈虧。二按診的手法：觸、摸、按、叩摸法——用手指稍用力尋撫局部，了解局部的感覺(jué)及腫物的大小形態(tài)。辨病位及疾病虛實(shí)。二按診的手法：觸、摸、按、叩按法——用重手按壓或推尋局部，了解深層部位有無(wú)壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動(dòng)程度等。辨臟腑虛實(shí)和邪氣的痼結(jié)觸、摸、按三法的區(qū)別觸法——不用力輕診皮膚。摸法——稍用力達(dá)于肌層。按法——重用力診筋骨或腹腔深部。順序：先觸摸，后按壓由輕而重，由淺入深先遠(yuǎn)后近，先上后下二按診的手法：觸、摸、按、叩叩法——用手叩擊病體某部，通過(guò)震動(dòng)產(chǎn)生叩擊音、波動(dòng)感或震動(dòng)感，以定病性和程度。(直接扣擊法；間接扣擊法）辨病性及病情三注意事項(xiàng)

根據(jù)病位，選擇適當(dāng)?shù)捏w位和方法；醫(yī)生舉止穩(wěn)重大方，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，手法輕巧柔和，忌用力過(guò)重或冷手按診；取得病人配合，讓其準(zhǔn)確反映病位感覺(jué)；注意邊診邊察病人表情變化，以知病痛的準(zhǔn)確部位和程度；注意轉(zhuǎn)移病人的注意力，減少因精神緊張而出現(xiàn)的假象反應(yīng)。第二節(jié)按診的內(nèi)容一按胸脅

(胸部按診、乳房按診、虛里按診、脅部按診)二按脘腹

(脘腹部位劃分、按脘腹方法、內(nèi)容：按脘部、按腹部（涼熱、脹滿、腫塊、壓痛、軟硬）)三按肌膚

(診寒熱、診潤(rùn)燥滑澀、診疼痛、診腫脹、診瘡瘍（ㄔㄨㄤˉㄧㄤˊ）、診尺膚)四按手足

五按腧穴

一、按胸脅胸脅的范圍：前胸【缺盆（鎖骨上窩）至橫隔以上】側(cè)胸部【脅肋、脅部】按胸脅的臨床意義：診局部皮膚經(jīng)絡(luò)骨骼病變心肺肝膽病變。(一)按胸部正常叩診音——清音正常肺下界：鎖骨中線第6肋腋中線第8肋肩胛線第10肋病理意義肺下界下移——肺脹、腹腔臟器下垂等肺下界上移——肺痿、懸飲、鼓脹、腹內(nèi)腫瘤等。前胸高起，叩之膨膨然而音清——肺脹按之胸痛，叩之音實(shí)——水結(jié)胸膈或痰熱壅肺、肺癰、肺內(nèi)腫瘤等。局部青紫腫脹拒按——胸部外傷。（二）乳房按診乳癖——腫塊大小不一，邊界不清，質(zhì)地不硬，疼痛。乳核——腫塊硬結(jié)，邊界清楚，表面光滑，活動(dòng)度好，不痛。乳癆——腫塊邊界不清，破潰后流夾有豆渣樣物的清稀的膿液。乳癌——腫塊質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，邊界不清，腋窩可捫及腫塊。乳癘——見(jiàn)于青春發(fā)育期。（三）虛里按診診虛里的部位：左乳下第4、5肋間，即心尖搏動(dòng)處虛里的生理特點(diǎn)：搏動(dòng)不顯，按之應(yīng)手，搏動(dòng)范圍直徑約2-2.5cm，動(dòng)而不緊，緩而不怠，動(dòng)氣聚而不散，節(jié)律清晰虛里的一般臨床意義：測(cè)宗氣強(qiáng)弱、疾病虛實(shí)、預(yù)后吉兇診虛里的方法：病人仰臥，醫(yī)生站其右側(cè)，用右手平撫虛里處。虛里搏動(dòng)移位的原因：心臟增大鼓脹、腫瘤使腹部脹大，心位抬高氣胸、懸飲、腫瘤等胸腔疾病胸部畸形，如漏斗胸、脊柱彎曲等。病理意義按之動(dòng)而微弱——宗氣內(nèi)虛或飲停心包動(dòng)而應(yīng)衣——宗氣外泄。按之彈手，洪大而搏，或絕而不應(yīng)——心肺氣絕，證屬危候。虛里脈動(dòng)數(shù)急，時(shí)有一止——中氣不守搏動(dòng)遲弱，或久病體虛而動(dòng)數(shù)——心陽(yáng)不足。虛里動(dòng)高，聚而不散——熱甚(外感熱盛或小兒食滯、痘疹將發(fā))。影響虛里脈動(dòng)改變的非病理因素：驚恐、大怒或劇烈運(yùn)動(dòng)后，及肥胖之人。（四）脅部按診診脅肋的部位：右側(cè)：肝膽左側(cè)：脾臟正常的生理特點(diǎn)：兩脅部（包括肋緣下）無(wú)臟可觸及，無(wú)壓痛。診脅肋的方法：病人仰臥或側(cè)臥，醫(yī)生站在腋下至肋弓部進(jìn)行按、扣，同時(shí)還應(yīng)從上腹部中線向兩側(cè)肋弓輕循，并按至肋弓。（四）脅部按診脅痛喜按，脅下按之空虛無(wú)力——肝虛脅下腫塊，刺痛拒按——?dú)鉁鲇颐{下腫塊，按之表面凹凸不平——肝癌疑征右腹直肌外緣與肋緣交界處附近觸到梨形囊狀物，有壓痛——膽石、膽脹等。瘧疾后脅下痞塊，按之硬——瘧母二、按脘腹（一）脘腹的部位劃分膈以下——腹部(上腹為胃脘)。臍上——大腹。臍下至恥骨上緣——小腹。小腹兩側(cè)——少腹。（二）脘腹按診的方法1、體位：坐位：左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并攏，用指腹或食指橈側(cè)按腹；仰臥位：病人兩腿稍屈曲，醫(yī)生四指自然并攏，用指腹或食指橈側(cè)按尋。2、方法從臍水平線處開始逐漸移向上腹部劍突下方，有痞塊時(shí)，從健康部位逐漸移向病變部位。由淺入深，由輕而重，指力適中。邊按邊詢問(wèn)，邊觀察病人表情。注意了解局部手感情況，有無(wú)脹滿、痞塊、軟硬程度，以及有無(wú)壓痛、壓痛程度等。肝的按診病人仰臥位，兩腿屈曲，醫(yī)生在病人右側(cè)，左手掌置于病人腰部并向上托，大拇指固定于右肋下緣，右手平放于臍部右側(cè)，用并攏的四指尖部或食指橈側(cè)對(duì)著肋緣，并壓向深部，在病人吸氣時(shí)，手指向肋緣方向推進(jìn)，但勿隨腹壁抬起，如此，逐漸向肋緣按摸。脾的按診病人取仰臥或右側(cè)臥位，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手掌置于病人左胸外側(cè)第7~10肋處，固定胸廓，右手平放于腹部，與肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手指末端輕壓向腹深部，并隨病人腹式呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸由下向上接近左肋弓，以尋摸有無(wú)腫大的脾臟。腎的按診仰臥位，右手放在右季肋部，以微曲的指端置于肋緣下方，左手平放于右后腰部腎區(qū)，隨病人呼吸將右手逐漸壓向腹深部，同時(shí)以左手將后腹壁推向前方，前后兩手相互配合尋按腎臟。（三）脘腹按診的內(nèi)容[內(nèi)容]涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛等。[意義]以推斷臟腑病位和證候性質(zhì)。1按脘部脘部痞滿，按之較硬而疼痛（實(shí)）——實(shí)邪聚集胃脘按之濡軟無(wú)痛（虛）——胃虛脘部按之有形而脹痛，推之漉漉有聲——水飲停胃2按腹部（1）涼熱：膚涼喜溫——寒證膚熱喜涼——熱證腹痛喜按——虛證腹痛拒按——實(shí)證（2）脹滿：腹?jié)M有彈性，有壓痛——實(shí)證腹?jié)M無(wú)彈性，無(wú)壓痛——虛證腹脹，按之有波動(dòng)感，如囊裹水——水臌腹?jié)M，按之無(wú)波動(dòng)感，叩之如擊鼓——?dú)怆?按腹部（3）腫塊:（部位、形態(tài)、大小、硬度、有無(wú)壓痛、能否移動(dòng)）腫塊推之不移，痛處定處——癥積（血分病）腫塊推之可移，痛無(wú)定處——瘕聚（氣分病）腹中結(jié)塊，按之起伏，聚散不定，或如蚯蚓蠕動(dòng)（蟲積）（4）壓痛：（表明該處腹腔內(nèi)臟器病變）左少腹作痛，按之累累有硬塊——腸中有宿糞右少腹作痛，拒按，按之有包塊——腸癰2按腹部（5）軟硬正常腹壁——柔軟、張力適度全腹緊張度降低——精氣衰竭，氣血虧虛，或老人、經(jīng)產(chǎn)婦等。全腹緊張度消失——腹肌癱瘓全腹高度緊張——臟器破裂右下腹緊張——腸癰右上腹緊張——膽腑濕熱軟硬三、按肌膚[意義]：分析疾病寒熱虛實(shí)及氣血陰陽(yáng)盛衰[內(nèi)容]：寒熱、潤(rùn)燥滑澀、疼痛、腫脹、瘡瘍(一)診寒熱意義：了解陰陽(yáng)盛衰、表里虛實(shí)和邪氣輕重肌膚寒冷，體溫偏低——陽(yáng)氣衰少。肌膚灼熱，體溫升高——陽(yáng)氣盛。肌膚厥冷，大汗淋漓，面白脈微——亡陽(yáng)。汗出如油，肌膚溫，脈躁疾無(wú)力——亡陰。身熱肢厥——真熱假寒。汗出熱退身涼——表邪已解。無(wú)汗肌膚灼熱——熱甚。初按熱甚，久按熱反輕——熱在表。久按其熱反甚——熱在里。(二)診潤(rùn)燥滑澀[意義]：了解汗出與否及氣血津液的盈虧皮膚干燥——尚未出汗。皮膚干癟——津液不足。皮膚濕潤(rùn)——身已出汗。皮膚滑潤(rùn)——?dú)庋?。皮膚枯澀——?dú)庋蛔?。肌膚甲錯(cuò)——血虛或瘀血。(三)診疼痛[意義]；辨虛實(shí)按之痛減——虛。按之痛甚——實(shí)。輕按即痛——病位表淺。重按方痛——病在深部。(四)診腫脹[意義]：辨氣腫、水腫腫按之凹陷不能即起——水腫氣腫按之凹陷舉手即起——?dú)饽[(五)診瘡瘍[意義]：辨證之陰陽(yáng)寒熱腫而硬板不熱——寒證。腫處烙手而壓痛——熱證。根盤平塌漫腫——虛證。根盤收束而隆起——實(shí)證?；继巿?jiān)硬——無(wú)膿。邊硬頂軟——已化膿。(六)按尺膚尺膚部位：肘部?jī)?nèi)側(cè)至掌后橫紋之間的皮膚診尺膚的意義：了解疾病寒熱虛實(shí)。(1)尺膚熱，脈洪滑數(shù)——熱證。(2)尺膚涼，脈細(xì)——泄瀉、少氣。(3)尺膚滑而淖澤——風(fēng)水。(4)尺膚粗糙如魚鱗——精血不足，或有瘀血。四、按手足[意義]：按手足冷熱——了解疾病寒熱虛實(shí)及表里內(nèi)外順逆手足俱冷——陽(yáng)虛寒盛(寒證)。手足俱熱——陽(yáng)盛熱熾(熱證)。陽(yáng)熱太盛見(jiàn)手足厥冷——熱厥手足背熱甚——外感發(fā)熱。手足心熱甚——內(nèi)傷發(fā)熱。額上熱甚于手心熱——表熱。手心熱甚于額上熱——里熱熱證見(jiàn)手足厥冷——順證。熱證見(jiàn)手足逆冷——逆證陽(yáng)虛見(jiàn)四肢溫——預(yù)后較好。陽(yáng)虛見(jiàn)四肢冷——預(yù)后不良診手足在小兒疾病診斷中的意義(1)指尖冷——驚厥。(2)中指獨(dú)熱——外感風(fēng)寒。(3)中指指尖獨(dú)冷——麻痘將發(fā)。五、按腧（shù）穴（xué）

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