肺栓塞與肺梗死課件

肺栓塞與肺梗死2021級何鶯肺栓塞概況肺栓塞〔pulmonaryembolism,PE〕是內(nèi)源性/外源性栓子堵塞肺動脈而引起的肺循環(huán)障礙所致的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞概況發(fā)生率為5/10萬，高發(fā)年齡為60～70歲。美國：每年5~20萬人死于肺栓塞，死因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。在我國已成為一種常見病。死亡率：未治療25~30%，治療者2~8%。誤診與漏診率高。本病缺乏特異性病癥和體征,有典型三聯(lián)征者不到1/3,再加上經(jīng)常與根底疾病的臨床表現(xiàn)相重疊,故漏診誤診率很高,即使興旺國家死于PE者也有70%生前未得到診斷。主要死因是右心衰竭、復發(fā)性肺栓塞及慢性肺動脈高壓。肺栓塞病因肺動脈栓塞與下肢深靜脈血栓有作者強調(diào)09年文獻32例PE病因分析PE的病生理改變1、PE的病生理改變主要是血流動力學改變和呼吸功能改變兩個方面。2、3、由于肺動脈栓塞，導致肺動脈血流量減少，使肺通氣/血流比減少，影響有效呼吸，血氧含量降低。4、體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯著增高，冠狀動脈局部內(nèi)皮素增加，導致冠狀動脈痙攣，引發(fā)心肌缺血。重癥PE使肺循環(huán)阻力增加肺動脈高壓急性右心功能不全猝死5、此外，PE造成的肺動脈堵塞，使肺血管廣泛收縮，肺動脈壓急劇升高，左室血量減少導致血壓下降。6、由于肺毛細血管血流中止24小時后，肺泡外表活性物質減少，肺泡外表張力增加，而出現(xiàn)肺泡萎陷、肺不張。7、肺栓塞局部的肺組織出現(xiàn)局部炎癥反響，引發(fā)肺水腫、出血和壞死。PE臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為：突發(fā)性呼吸困難，胸痛，咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克．大局部病人合并有下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如：下肢腫脹、壓痛。體格檢查：肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音，Ｐ２音亢進；常伴有下肢腫脹，色素沉著和淺靜脈曲張。最近文獻32例PE臨床病癥統(tǒng)計同時有PE三聯(lián)征(胸痛,呼吸困難,咯血)者僅4例(12.5%);不典型呼吸困難,胸悶,心悸者23例(71.9%);暈厥6例(18.8%);猝死4例(12.5%；尸檢證實為肺動脈血栓栓塞3例、羊水栓塞1例)。最近文獻32例PE臨床體征統(tǒng)計體征多為呼吸急促,心動過速,各占65.6%和56.3%;有下肢靜脈曲張者11例(34.4%);肺部啰音者12例(37.5%),發(fā)熱6例(18.8%),下肢水腫12例(37.5%),其中單側水腫6例(18.8%)。肺栓塞的檢查方法7、D2二聚體作為篩查低臨床概率肺栓塞的有效指標8、血氣分析PaO2<80mmHg,9、心電圖可有右心負荷增加的表現(xiàn)；10、血清酶學檢查對肺栓塞無診斷意義。但心肌酶明顯升高有利于急性肺栓塞與急性心肌梗死的鑒別診斷肺動脈栓塞的影像學表現(xiàn)一、平片價值在于排除其他相關疾病1.較小分支栓塞可無異常表現(xiàn)。2.較大分支或主干栓塞可見相應區(qū)域肺紋理減少或消失，透過度增加。肺動脈栓塞的影像學表現(xiàn)3.栓塞部位肺血管增寬，其遠端血管變細。4.肺體積變小伴盤狀肺不張。5.肺動脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增寬。肺動脈栓塞的影像學表現(xiàn)二、CT平掃可見〔1〕肺缺血性改變〔肺窗〕，即肺紋理稀疏和肺透亮度升高〔2〕“馬賽克〞征〔無特異性，〕；但如與〔3〕肺動脈高壓改變〔中心肺動脈擴張及右心室增大〕同時存在，那么屬于PE表現(xiàn)。三、CTA表現(xiàn)〔一〕直接征象：1.充盈缺損；2.管腔突然狹窄；充盈缺損管腔突然狹窄〔一〕CTA直接征象3.腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變和栓子鈣化。4.實時3D成像顯示肺動脈蟲咬狀完全閉塞和蟲咬狀不規(guī)那么充盈缺損。腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變本例為2D成像〔二〕CTA間接征象1.肺少血征；2.“馬賽克〞征；3.胸腔積液；4.右室增大伴/不伴室間隔偏移；5.主肺動脈和/或右側葉間肺動脈擴張；6.支氣管動脈擴張；7.心包積液；8.肺梗死。馬賽克征肺少血征四、下肢血管CT、Ｂ超檢查明確有無下肢靜脈血栓及血栓范圍。CT胸痛三聯(lián)征一站式檢查embolism胸痛三聯(lián)征之一心梗胸痛三聯(lián)征之二肺栓塞胸痛三聯(lián)癥之三主動脈夾層肺栓塞介入治療右側肺動脈栓塞治療前肺栓塞介入治療右下肺動脈栓塞治療前溶栓治療后如何降低致命性肺栓塞的發(fā)生機率？由于PE的高發(fā)病率、高病死率、致殘率及其與DVT的高度相關性，如何預防PE被許多學者重視。目前抗凝、溶栓治療被認為是治療DVT和預防PE的有效方法；但是對有抗凝禁忌、抗凝治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的抗凝失敗者且伴有下肢深靜脈血栓形成的患者，下腔靜脈濾器〔inferiorvenacavafilter，VCF〕是目前唯一有效的降低發(fā)生致命性PE風險的方法。

下腔靜脈濾器〔inferiorvenacavafilterVCF〕肺梗死肺栓塞后，血循環(huán)障礙而引起的肺組織壞死。大都在患有心肺疾病的病人中產(chǎn)生；約占肺栓塞的10～15%。3/4病例發(fā)生在下肺，多發(fā)性者約占半數(shù)。梗死區(qū)中央為壞死灶，周圍為水腫帶或出血區(qū)。水腫和出血短期內(nèi)可吸收，壞死灶形成纖維化，牽拉胸膜移位。呼吸困難、胸痛、及咯血為“肺梗死三聯(lián)征〞。影像學表現(xiàn)(一)具有肺栓塞的表現(xiàn)，栓塞的缺血區(qū)出現(xiàn)實變陰影。一個或多個肺段。(二)楔形或椎形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門。密度均勻，邊緣清楚而光滑。大小3～10cm。(三)梗死陰影內(nèi)極少發(fā)生空洞?？捎猩倭啃厍环e液和膈肌位置升高及盤狀肺不張。(四)陰影消退緩慢，需3～4周，局部常殘留纖維條狀影及胸膜增厚或結節(jié)狀陰影。局部病例可完全消失。肺梗死影像學表現(xiàn)本例患者突然出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛。

楔形是梗死的典型表現(xiàn)，寬基底面靠近胸膜，尖端指向肺門；同上一例梗死陰影內(nèi)

極少發(fā)生空洞肺梗死陰影消退緩慢，需3～4周2007-01-292007-04-11小結10、肺栓