急性腦梗死的治療原則課件

急性腦梗死的治療原則——中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科翟宏江2011-6一.概述急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)4早，即：

早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。推薦強(qiáng)度Ⅰ級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)內(nèi)容1.院前急救2.急診室診斷及處理3.卒中單元4.急性期診斷與治療Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識(shí)別2.現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送3.推薦意見Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識(shí)別2.現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送3.推薦意見1.一側(cè)肢體（伴或不

伴面部）無(wú)力或麻木；

2.一側(cè)面部麻木或口

角歪斜；說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。Ⅰ.院前急救1.院前卒中的識(shí)別2.現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送3.推薦意見處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血糖應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過(guò)度降低血壓；大量靜脈輸液。Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見Ⅱ.急診室診斷及處理1.診斷2.處理3.推薦意見密切監(jiān)護(hù)生命基本功能，如氣道和呼吸、心臟監(jiān)測(cè)、心臟病變處理、血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重

血壓異常、血糖異

常和體溫異常、癲

癇等。Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見是組織化管理住院腦卒

中患者的醫(yī)療模式，把

傳統(tǒng)治療腦卒中的各種

獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、

心理康復(fù)、健康教育等

組合成一種綜合的治療

系統(tǒng)。Ⅲ.卒中單元1.定義2.推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡

可能建立卒中單元，所有急

性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收住卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)

科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治

療。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見Ⅳ.急性期診斷與治療病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其

他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及

進(jìn)展特征，心腦血管病

危險(xiǎn)因素，用藥史、偏

頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查：評(píng)估氣道、循環(huán)、呼吸等。

神經(jīng)系統(tǒng)體檢：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.腦病變檢查：平掃CT多模式CT標(biāo)準(zhǔn)MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：頸動(dòng)脈雙功超聲MRACTADSAⅣ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征

4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見缺血性腦卒中的診斷：急性起??；局灶性神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；2）腦病變與血管病變檢4查.腦CT或MRI排除出血3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選和擇其他病變；5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見當(dāng)前國(guó)際廣泛使用

TOAST病因分型：

1.大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷1）病史和體征

3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見1.對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱

CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）；2.在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查（Ⅰ級(jí)推薦）；2）腦病變與血管病3.應(yīng)變進(jìn)檢行查上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）；所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦）；用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）；應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦）。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營(yíng)養(yǎng)支持Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營(yíng)養(yǎng)支持腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營(yíng)養(yǎng)支持1.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變存處在理感染應(yīng)給與抗生素治療；2.對(duì)體溫>38°C的患者應(yīng)給與退熱措施。3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營(yíng)養(yǎng)支持高血壓：1.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模Ⅳ糊.、急焦性慮、期應(yīng)診激狀斷態(tài)與、病治前療存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)下降。2.病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，224.小一時(shí)般后處血理壓水平基本可以反映其病前水平。31.目）前吸腦氧卒與中呼后吸早期支是持否應(yīng)該降壓、降壓目標(biāo)值、何時(shí)2）開始心恢臟復(fù)監(jiān)使測(cè)用與降心壓藥臟以病及變藥處物理選擇等尚無(wú)定論。低血壓：可能原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少，以及心輸

出量減少等。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營(yíng)養(yǎng)支持1.高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利，應(yīng)積極采取措施加以控制。當(dāng)血糖>11.1mmol/l時(shí)，給2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處與胰理島素治療。2.低血糖：相對(duì)少見，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，應(yīng)盡快糾正，可口服或靜脈注射葡萄糖。Ⅳ.急性期診斷與治療2.一般處理1）吸氧與呼吸支持3）體溫控制4）血壓控制5）血糖控制6）營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病咽變困處難理可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。必要時(shí)給與補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護(hù)3）其他療法4）中醫(yī)中藥Ⅳ.急性期診斷與治療1.溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5或6小時(shí)內(nèi)。分為靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓。2.抗血小板聚集：能顯著降低病死或致殘率，對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150-300mg/天，急性期后改為預(yù)防劑量50-150mg/天；溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用；對(duì)于不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝：藥物包括肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑?？鼓委煵荒芙档筒∷缆始爸職埪剩軌蚪档腿毖阅X卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但其獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。故不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。4.降纖：腦梗死急性期度增高，蛇毒制劑可顯

著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血

栓形成的作用。對(duì)于高

纖維蛋白血癥患者可選

用降纖治療。于低血壓或5.擴(kuò)容

：3一.特異性治療般不推薦擴(kuò)容治療

，1對(duì)）改善血循環(huán)腦低灌

注2所）神經(jīng)保護(hù)致的分水嶺腦梗死

可3考）其他療法慮擴(kuò)容

治4療）。中血醫(yī)漿纖中維藥蛋白原和血粘但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護(hù)3）其他療法4）中醫(yī)中藥鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，

能夠改善急性腦梗死的

功能結(jié)局；胞二磷膽堿

是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，

可提高患者的功能恢復(fù)。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護(hù)3）其他療法4）中醫(yī)中藥丁基苯酞：是國(guó)內(nèi)開發(fā)的

Ⅰ類新藥，對(duì)神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均有明顯改善；人尿激肽原酶(尤瑞克林)：亦為Ⅰ類新藥，療效同上；高壓氧、亞低溫的療效和安全性有待于進(jìn)一步證實(shí)。Ⅳ.急性期診斷與治療3.特異性治療1）改善血循環(huán)2）神經(jīng)保護(hù)3）其他療法4）中醫(yī)中藥1.中成藥：口服、輸液2.針刺：Ⅳ.急性期診斷與治療1.評(píng)估和診斷2.一般處理3.特異性治療4.急性期并發(fā)癥的處理Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇

5）肺炎1.臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，4）吞咽困如難頭部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸不暢、咳嗽、便秘等。2.可以使用甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)也可以6）排尿障使礙用與甘尿油路果感糖染；7）深靜脈3血.對(duì)栓于形大成面和積肺腦栓水塞腫伴有嚴(yán)重顱高壓者，可 請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理

2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎

1.腦梗死的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡>70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。2.出現(xiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物；排尿障礙與尿路感染3.對(duì)于需要抗栓治療的患者，深靜脈血栓形成和肺栓可塞于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10天開始抗栓治療。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2-67%；不推薦預(yù)防性使用抗癲癇1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高藥物；3.孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物；4.腦卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療；6）排尿障礙與尿路感染5.腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，7）深靜脈血栓形成和肺栓建塞議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。Ⅳ.急性期診斷與治療4.急性期并發(fā)癥的處理1）腦水腫與顱內(nèi)壓增高2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右；建議在患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估；吞咽功能短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻飼管進(jìn)食。Ⅳ.急性期診斷與治療2）出血轉(zhuǎn)化3）癲癇4）吞咽困難5）肺炎6）排尿障礙與尿路感染7）深靜脈血栓形成和肺栓塞1.約5.6%的腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。4.急性期并發(fā)癥的處理2.意識(shí)障礙、吞咽困難是導(dǎo)致1）腦水腫與顱內(nèi)壓增誤高吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等；肺炎是腦卒中患者死亡的主要危險(xiǎn)因素，約15-25%的腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎；對(duì)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給與抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。Ⅳ.急性期診斷與治療

3）癲癇6）排尿障