視覺功能評估量表

附：幾種常用的視覺功能檢查表表3-1視覺功能檢查一覽表日期：學(xué)生：______________年齡：____________年級：________________學(xué)校：_______________教師：____________班級：________________（一）身體狀況眼鏡的自然狀況（用簡單的術(shù)語描述）_________________________________________。眼睛狀況的教育意義_____________________________________________。醫(yī)生建議戴的眼鏡_______________，實際戴的眼鏡___________________。近視力_______________，視野_____________。遠視力______________，顏色視力______________，較好的眼鏡_____________。是否雙眼配鏡____________，較好的視野______________。最好的注視姿勢（如果有的話_________________________。畏光_______________，遮光的建議____________________。（二）遠距離視力的教室改裝孩子能否用卡片簿__________，電話___________，掛鐘_______，路標牌______________。在黑板前孩子應(yīng)安置的座位：正前排_____________，右前排__________，左前排_________，其他______________。遠距離輔助器的使用_________________________。時間調(diào)整（如從黑板抄寫需多花的時間）__________________________。(三)近距離作業(yè)的教室安裝1、閱讀最適合的閱讀時間_____________________。孩子喜歡通過什么改善視覺功能（手指、指點、打記號等）_____________________。閱讀印刷字體時的年級水平______________________。閱讀字體的大?。洪喿x材料_____________，數(shù)學(xué)____________，課外書_______________。復(fù)印材料_____________，字典_____________，其他________________。閱讀材料的改編__________________。2、近視力輔助器光學(xué)助視器的使用：閱讀架______________，記號筆__________，書寫紙________________。閱讀距離_____________，特殊照明要求____________________。（四）)聽力技能聽力課程聽力閱讀的年級水平聽力課程作業(yè)類型（五）班級設(shè)備的調(diào)整在下列方面學(xué)生需要特殊的調(diào)整體育，實驗室，上課班級。測驗情況和矯正要求（時間和材料）（六）定向__________，學(xué)校__________________，公共汽車____________，公共場合

___________，為獨立行走所作的時間調(diào)整_________________________。其他情況__________________________。表3-2學(xué)業(yè)視覺功能表日期：（一）近視力作業(yè)：1．這孩子能閱讀印刷字A.普圖課本閱讀距離：速度（字數(shù)/分鐘）___________________________B.大字課本閱讀距離：速度（字數(shù)/分鐘）___________________________C.平裝書本閱讀距離：速度（字數(shù)/分鐘）___________________________D.報紙閱讀距離：速度（字數(shù)/分鐘）___________________________E.電話號碼簿閱讀距離：速度（字數(shù)/分鐘）___________________________以上閱讀所需要的光學(xué)輔助器：------------------______________________________________2。這孩子能夠利用A.標準數(shù)學(xué)課本______________________B.標準字典______________________C.地圖冊______________________D.教師設(shè)備調(diào)整______________________E.交通圖______________________F.標準音樂符號______________________G.標準化的測試______________________H.圖書索引卡片______________________以上閱讀所需的光學(xué)輔助器：______________________3．兒童對書面形式的特殊要求：A.適宜的行距______________________B.適宜的字距______________________C.紙的顏色______________________D.能夠利用的圖片______________________4．使用助視器A.最佳印刷文字的大小規(guī)模______________________B.閱讀距離______________________C.閱讀速度______________________（二）近視力閱讀1．身體因素閱讀時這個孩子的行為A.顯出異常姿態(tài)嗎？______________________B.斜眼、閉著或遮著一只眼嗎？______________________C.使用遮光設(shè)備會使一只眼功能更好嗎？______________________D.有最佳視野嗎？______________________E.會移動眼睛聚焦來看清物體嗎？______________________F.會移動物體來聚焦嗎？______________________G.使用閱讀架能改善視力功能嗎？______________________H.時常揉擦眼睛嗎？______________________I.時常說眼睛疲勞嗎？______________________J.抱怨視覺模糊或重影嗎？______________________K.有異常的煩躁緊張或過敏嗎？______________________L.常報告頭痛、惡心或眩暈嗎?2．逐字閱讀的技巧朗讀時這個孩子的行為：A.知道怎樣翻書嗎？______________________B.能恰當?shù)啬脮詫⒁曇氨３衷谧畲蟪潭葐?？______________________C.懂得頁碼的意義嗎？______________________D.懂得每一頁從哪兒開始閱讀嗎？______________________E.能逐字逐詞的閱讀嗎？______________________F.用什么追蹤：頭_______手指_______單眼________雙眼_________________G.在同一行內(nèi)會漏讀一些字詞嗎？______________________H.換行有困難嗎？______________________I.常常遺漏一些小單詞（如一些虛詞）嗎?______________________J.會跳行嗎？______________________K.會串行嗎？______________________L.會讀錯一些相似的單詞嗎？______________________M.長時間閱讀理解力會降低嗎？______________________N.閱讀水平達到班級平均水平了嗎？-______________________O.使用閱讀架了嗎？______________________3．照明A.近距離作業(yè)需要特別照明嗎？______________________B.覺得用閱讀燈有用嗎？______________________C.喜歡的照明：強光_______中等程度的光_________弱光____________________D.寫實還是遮眼來避光？______________________E.若作業(yè)表面反光閱讀會有困難嗎？______________________F.明顯畏光嗎？______________________G.由于反光或照明因素需要特殊的教師安置嗎？______________________（三）用近視力書寫這孩子的行為：A.寫字姿勢有異常嗎？______________________B.需要特殊的書寫工具（鋼筆或記號筆）嗎？______________________C.需要特殊的書寫紙才能看清行線嗎？______________________D.能閱讀原稿嗎？______________________E.抄寫課文有困難嗎？______________________F.抄單詞時會常常遺漏字母或詞嗎？______________________G.抄寫或完成作業(yè)需要額外時間嗎？______________________(四)遠距離視力：課堂作業(yè)這孩子的行為：A.使用望遠鏡嗎？______________________________B.為避免折射需要特殊座位安排嗎？_______________________C.為視野考慮需要特殊就座（如偏視、盲點）嗎？________________D.閱讀黑板距：三米____________超過三米，距離______________E.看電視嗎？距離________________F.抄寫板書需要額外的時間嗎？__________________表3—3低視力兒童行走能力評估日期：請附兒童視力狀況的報告或說明書，注明該兒童的視覺功能，如視敏度、視野、暗光視力。1.知道左右嗎？___________________2.平衡有問題嗎？步態(tài)穩(wěn)定嗎？___________________3.有協(xié)調(diào)問題嗎？___________________4.能轉(zhuǎn)頭或轉(zhuǎn)動眼來幫助觀察嗎？___________________5.晚上能有效地利用視力嗎？___________________6.在屋里活動自由嗎？___________________7.在教室、辦公室、宿舍、圖書館等地方活動困難嗎？___________________8.能安全上下樓梯嗎？___________________9.在室外游戲嗎？___________________10.騎自行車嗎？___________________11.能看見并利用人行橫道嗎？___________________12.在人行橫道上能區(qū)分真的物體和陰影嗎？___________________13.能看見街標嗎？___________________14.視力足夠看清交通標志的顏色和位置嗎？___________________15.能單獨穿過街道嗎？___________________16.懂得交通標志的意義嗎？___________________17.通過街道前注意汽車了嗎？___________________18.通過街道前傾聽汽車的聲音了嗎？___________________19.能在遠處找到回家的路線嗎？___________________20.能單獨去商店買東西嗎？___________________21.在不熟悉的地方能行走自如嗎？___________________22.能選擇交通工具嗎？___________________23.能單獨乘公共汽車嗎？___________________24.懂得怎樣利用地圖嗎？___________________25.能單獨拜訪朋友或鄰居嗎？___________________26.知道自己的地址和電話號碼嗎？___________________27.懂得怎樣使用電話嗎？___________________28.在家里做家務(wù)嗎？___________________29.家里有限制他獨立行走的因素嗎？___________________備注：表3—4視覺功能表（體育資料）日期：1.遠距離視力這孩子能夠：A.在多遠距離能發(fā)現(xiàn)固定的物體，并對其加以描述？___________________B.在多遠距離能發(fā)現(xiàn)運動的物體，并對其加以描述？___________________C.在多遠距離能發(fā)現(xiàn)空中的球？___________________D.在多遠的距離能對地面上的運動物體進行視覺追蹤？___________________E.在多遠距離能模仿教師的姿勢和表情？___________________F.利用望遠鏡和其他輔助器材嗎？___________________2.其他視力因素A.畏光程度___________________B.應(yīng)該利用的窗簾、帽舌或太陽鏡___________________C.應(yīng)該使用安全眼鏡嗎？___________________D.運動必須戴眼鏡嗎？___________________3.基本能力A.自信地走路步行___________________B.自信地跑___________________C.在跑道線上跑___________________D.碰到障礙物之前能看到障礙物嗎？（障礙物多大？）___________________E.能投擲___________________F.能抓握___________________G.能拍球___________________H.能運球___________________I.能踢球___________________J.能攀爬___________________K.能打秋千___________________L.能跳繩___________________M.能游戲___________________