完全緩解的兒童APL臨床路徑全套

完全緩解的兒童APL臨床路徑全套一、完全緩解的兒童APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）疾病編碼（ICD-10：C92.402，M9866/3）。2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR）。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、腹部B超。2.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3.骨髓涂片檢查或/及活檢（必要時(shí)）、微小殘留病變檢測(cè)。4.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。（四）化療開始于入院第3天內(nèi)。（五）化療方案。1.緩解后鞏固治療：可行3個(gè)療程化療，可供選擇的方案分別為DA、MA、HA方案或單用DNR、MTZ或ATO聯(lián)合ATRA：（1）DA方案：DNR40-45mg·m-2·d-1×3d，Ara-C100-200mg·m-2·d-1×7d。（2）MA方案：MTZ6-10mg·m-2·d-1×3d，Ara-C100-200mg·m-2·d-1×7d。（3）HA方案:HHT2.0-4.0mg·m-2·d-1×7-9d，Ara-C100-200mg·m-2·d-1×5-7d。（4）單用DNR：DNR40-45mg·m-2·d-1×3d。（5）單用MTZ：MTZ6-10mg·m-2·d-1×3d。（6）ATRA＋ATO：ATRA20-30mg·m-2·d-1×28d，ATO0.2mg·Kg-1·d-1×28d。如為高?；颊撸ǔ踉\時(shí)WBC≥10×109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C換為1-2g·m-2，q12h×3d。2.中樞神經(jīng)白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：MTX：年齡<12月6mg，年齡12-36月9mg，年齡>36月12.5mg；Ara-C：年齡<12月15mg，年齡12-36月25mg，年齡>36月35mg；DXM：年齡<12月2.5mg，年齡12-36月2.5mg，年齡>36月5mg。3.緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-MP+MTX或6-TG+Ara-C方案，共5周期。（1）ATO0.2mg·Kg-1·d-1×14-28d。（2）ATRA20-30mg·m-2·d-1×14-28d。（3）6-MP+MTX或6-TG+Ara-C：①6-MP+MTX：6-MP50-100mg·m-2·d-1，持續(xù)12周口服，MTX20mg·m-2，每周1次，持續(xù)12周。②6-TG+Ara-C：6-TG75mg·m-2·d-1×7d，Ara-C100mg·m-2·d-1×7d。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。3.骨髓檢查（必要時(shí)）。4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.防治臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血:適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF5μg·Kg-1·d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.若腰穿后腦脊液檢查示存在CNSL，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。3.若治療過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)，退出路徑。

二、完全緩解的兒童APL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病CR者（ICD-10：C92.402，M9866/3）擬行鞏固化療患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年月日

出院日期：

年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日28天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估□患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)）□腰穿+鞘內(nèi)注射□根據(jù)血象決定是否成分輸血□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□兒科血液病護(hù)理常規(guī)□飲食□抗菌藥物（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查□胸部X線平片、心電圖、腹部B超□超聲心動(dòng)（視患者情況而定）□靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）□病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗菌藥物（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□骨穿（必要時(shí)）□骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)（必要時(shí)）□腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）□腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)（有條件時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天主要診療工作□患者家屬簽署化療知情同意書□化療□上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案□重要臟器功能保護(hù)□住院醫(yī)師完成病程記錄□止吐重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□化療醫(yī)囑(以下方案選一)□DA:□DA（中劑量Ara-C）（高?；颊撸?DNR40-45mg?m-2?d-1×3天,DNR40-45mg?m-2?d-1×3天,Ara-C100-200mg?m-2?d-1×7天。Ara-C1-2g?m-2，q12h×3天。□MA：□MA（中劑量Ara-C）（高?；颊撸?MTZ6-10mg?m-2?d-1×3天,MTZ6-10mg?m-2?d-1×3天,Ara-C100-200mg?m-2?d-1×7天。Ara-C1-2g?m-2，q12h×3天?！鮄A：□ATRA＋ATO：HHT2.0-4.0mg?m-2?d-1×7-9天,ATRA20-30mg·m-2·d-1×28天，Ara-C100-200mg?m-2?d-1×5-7天。ATO0.2mg·Kg-1·d-1×28天?！鯁斡肈NR:□ATO：DNR40-45mg?m-2?d-1×3天。ATO0.2mg·Kg-1·d-1×14-28天?！鯁斡肕TZ：□6-TG+Ara-C：MTZ6-10mg?m-2?d-1×3天。6-TG75mg·m-2·d-1×7天，Ara-C100mg·m-2·d-1×7天。□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□血常規(guī)□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□化療期間囑患者多飲水病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-27天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□復(fù)查血常規(guī)□注意觀察體溫、血壓、體重等□成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）□造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）□上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□潔凈飲食□抗感染等支持治療□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□G-CSF5μg?Kg-