急性冠脈綜合征的心電圖課件

ACS的心電圖特點同濟醫(yī)院心內科王鐵錨AcuteCoronarySyndrome急性冠狀動脈綜合征〔ACS〕是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理根底的一組臨床綜合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛〔UA〕心電圖在ACS中的作用心電圖在ACS中的作用胸部不適、胸痛急性冠脈綜合征ACS持續(xù)ST段抬高心電圖檢查ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP鉗夾犬冠狀動脈急性ST抬高心梗心電圖特點超急性期T波變高大，ST抬高，無病理性Q波，數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘急性期ST抬高，出現(xiàn)病理性Q波，可有T波倒置，數(shù)小時至數(shù)日亞急性期T波倒置，ST段回復基線，病理性Q波，數(shù)周至數(shù)月陳舊期ST-T恢復或T低平、倒置，病理性Q波，3～6個月以上典型ST抬高心梗演變下壁心肌梗死演變前間壁心肌梗死演變男42，胸痛3小時男42，胸痛3小時，溶栓后1h男42，胸痛3小時，治療后1周男，55歲。胸痛3小時下壁導聯(lián)ST段明顯抬高，未見病理性Q波。肌鈣蛋白未升高，肌紅蛋白升高男，55歲。胸痛3小時當?shù)蒯t(yī)院入院，靜脈溶栓后，ST段明顯回落，經綠色通道直接轉至我院導管室。男，55歲。胸痛3小時冠脈造影，提示LM局限性狹窄30%；前降支近中段長節(jié)段病變，最重處狹窄60%；D1近段狹窄90%；盤旋支近段狹窄90%；右冠近中段狹窄50%，中段閉塞，吸出血栓，植入支架。女，79歲。胸痛30小時昨天下午走路時出現(xiàn)心前區(qū)脹痛，休息后緩解。今早走路時再次發(fā)作，放射至前胸、后背及頸部，伴大汗。無惡心、頭痛頭暈、咳嗽。下午當?shù)蒯t(yī)院急診ECG示：下壁AMI，CTNI:0.47mol/L。黃昏19:00至我院。當?shù)谽CG16:20左右，微信傳圖。女，79歲。胸痛30小時男，48歲。胸痛發(fā)作時記錄發(fā)病時記錄心電圖未見明顯異常男，48歲。胸痛發(fā)作90分鐘記錄再次復查心電圖無特異性改變，與前次ECG比較可見V2-V4導聯(lián)，僅T波變更高大男，48歲。胸痛，PCI后記錄男，61歲。間斷胸痛3天余于7月17日無誘因出現(xiàn)間斷劍突下疼痛，每次約30分，無胸悶、氣短、頭暈、頭痛、發(fā)熱、大汗等。18日晚再次發(fā)作，持續(xù)2小時，無放射痛。19日當?shù)蒯t(yī)院就診，ECG：急性前壁心梗。CK：323.8U/LCKMB：29U/La-HBDH：209U/L。經綠色通道至我院，造影示：LM末端狹窄50%，LAD中段閉塞，LCX未見明顯狹窄，RCA近中段動脈粥樣硬化，PD開口狹窄50%。于LAD近中段吸出一條紅色血栓。植入3.5*24mm藥物洗脫支架一枚。非ST抬高心肌梗死〔NSTEMI〕ST段不抬高的急性心肌梗死(TNI升高)無ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛相比，心肌缺血的程度更加嚴重，更為持久，因而造成一定程度的心肌壞死心電圖主要表現(xiàn)：非特異性ST-T的改變，包括ST段不同程度的壓低和T波低平、倒置等改變診斷更重要的依據(jù)是心肌生化標記物的增高，留神肌生化標記物的濃度超過正常時，無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征那么可診斷為無ST段抬高的急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛(TNI不升高)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時，約20%～60%患者的心電圖可能正常，只有40%～80%的患者心絞痛發(fā)作時伴有心電圖改變絕大多數(shù)表現(xiàn)為ST段的抬高或壓低，以及T波的改變。極少數(shù)患者可出現(xiàn)一過性Q波AMI患者，心電圖無明顯異?；颊吣?65歲,于騎自行車時心前區(qū)鈍痛,伴胸悶并喉嚨發(fā)緊,后背部疼痛、大汗,舌下含化硝酸甘油未緩解來院急查心電圖示:竇性心律,P-R間期0.19s,Q-T間期0.37s,Ⅰ、aVL、V6的T波低平。急查心肌酶及肌鈣蛋白結果正常,考慮為不穩(wěn)定型心絞痛8h后查心肌酶:肌酸激酶729u/l,肌酸激酶同工酶45.8u/l,肌鈣蛋白T2.00ng/ml。復查心電圖(如下)無特殊改變第2d,查心肌酶:肌酸激酶432u/l,肌酸激酶同工酶28.1u/l,肌鈣蛋白T1.78ng/ml.再次復查心電圖同前。臨床診斷:急性心肌梗死.給予擴張冠狀動脈、抗凝、調脂等治療,病情好轉7d后行冠狀動脈造影示:冠心病、3支病變,前降支、盤旋支狹窄80%,右冠狀動脈彌漫性狹窄85%～90%，支架植入AMI患者，心電圖無明顯異常男，43歲。間斷胸痛一周2021-6-12無誘因胸痛，持續(xù)約30分鐘，不伴心慌、大汗、頭暈等病癥，自行緩解2021-6-14再次心前區(qū)痛，向后背放射，3小時不能緩解，當?shù)谽CG：竇緩，下壁導聯(lián)ST壓低，口服藥物后緩解2021-6-18昨天又發(fā)作，持續(xù)8小時后自行緩解，至我院。查ECG：前間壁ST抬高，r遞增不良，T正負雙向。SCTNI：8956.8pg/ml男，43歲。間斷胸痛一周我院ECG。造影顯示LM未見明顯狹窄；LAD近中段節(jié)段性病變、于分出D1處管腔最嚴重狹窄99%，D1開口狹窄95%；LCX、RCA未見明顯狹窄。2支架植入男，43歲。間斷胸痛一周出院前ECG。男，68歲?；顒雍笮貝?月，加重4天于一月前活動后胸悶，伴乏力，休息緩解。無胸痛、大汗，未治療。近4天覺病癥加重。當?shù)谽CG：前側壁心肌缺血。SCTNI3432.6chpg/mL，NT-proBNP3066↑↑pg/mL。入院診斷：NSTEMI。男，68歲?；顒雍笮貝?月，加重4天3月8日造影，顯示LAD近段局限性病變，狹窄99%，LCX近段狹窄40%，RCA未見明顯狹窄，LM未見明顯狹窄。將6FEBU3.5指引導管送至左冠開口處，將RunthoughNS指引導絲經LCX近段病變處送入LAD遠段，以2.5*20mm球囊10atm擴張LAD近段病變，于LAD近段病變處植入3.5*20mmBoston藥物支架一枚，14atm釋放，重復造影，支架貼壁良好，未見明顯剩余狹窄。PCI后記錄ECG。圖例非ST抬高心梗男性60歲午夜前胸骨中嚴重壓榨痛醒就診，前幾周勞力和休息時有發(fā)作，這次最嚴重，無伴隨病癥，BP180/90mmHg。血清酶學冠造左前降支嚴重狹窄男，73歲。活動胸悶9個月，治療后再次發(fā)作9月前出現(xiàn)活動胸悶伴氣促，3-5分，休息緩解，無其他伴隨病癥。當?shù)蒯t(yī)院治療后緩解。3天前再次發(fā)作，當?shù)谻AG示三支病變。DM病史。經綠色通道轉我院查ECG、心梗三項。SCTNI：319.6chpg/mL；NT-proBNP251↑↑pg/mL〔<241〕ECG：ST-T未見明顯異常。臨床診斷：NSTEMI男，73歲?；顒有貝?個月，治療后再次發(fā)作冠脈造影顯示：左主干未見明顯狹窄；前降支近段閉塞；左旋支OM2粗大，開口狹窄90%，LCX中遠段至OM4長節(jié)段病變，最重狹窄90%；右冠近段閉塞。5枚支架植入。ACS左主干病變男性，56歲。于2h前突發(fā)胸骨上段脹痛，咽喉部呈持續(xù)性刀割樣疼痛。上述病癥曾在情緒沖動和運動時發(fā)作，可自行緩解。因本次發(fā)作疼痛明顯加重，遂來我院急診科就。體檢：體溫36.7℃，脈搏90次/min，呼吸25次/min，血壓99/58mmHg?；颊呱裰厩?，急性痛苦面容，面色蒼白，出汗較多。急診心肌酶譜：肌酸激酶〔CK〕580U/L，肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕460U/L，鈣蛋白I〔TnI〕32.1U/L。急診CAG提示：左主干病變，近段狹窄＞95%。左主干病變心電圖診斷標準：〔1〕≥5個導聯(lián)ST段壓低超過0.1mV，常T波倒置，以V4ST段壓低幅度最大；〔2〕aVR和〔或〕V1ST段抬高超過0.1mV，aVRST段抬高＞V1；〔3〕aVF低電壓；〔4〕QRS時間＞90ms。本圖來自浙江王津津非冠脈疾病致ST抬高患者男，29歲。全身反復水腫性紅斑、風團伴瘙癢8天。無胸悶、心慌等不適。常規(guī)查ECG顯示ST段抬高。急查：NT-proBNP373pg/ml，sCTNI252pg/ml非冠脈疾病致ST抬高2021/6/19行CAG檢查，冠脈未見明顯狹窄。2021/6/18sCTNI366.6pg/ml。非冠脈疾病致ST抬高出院診斷：過敏相關性心肌損傷冠脈痙攣待排ACS心電圖鑒別診斷急性心肌炎急性心包炎急性肺栓塞急性胰