急診心電圖識(shí)辯課件

急診心電圖識(shí)辯一.快速心律失常1.寬QRS心動(dòng)過速2.窄QRS心動(dòng)過速一般情況大局部病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原那么應(yīng)該明確，同時(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人心動(dòng)過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動(dòng)過速目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程到達(dá)穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期〞所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄建立靜脈通道完成根本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī)不穩(wěn)定的病人有嚴(yán)重的體征或病癥確定快速心率為體征或病癥的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或病癥時(shí)心率很少低于150bpm

準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律〔詳后〕心律失常處理程序?qū)扱RS心動(dòng)過速約50％的寬QRS心動(dòng)過速為室上性起源伴異常的房室傳導(dǎo)，包括：預(yù)先存在的束支阻滯預(yù)激抗心律失常藥物引起的異常寬QRS心動(dòng)過速假設(shè)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定那么應(yīng)立即電除顫，準(zhǔn)確的診斷可稍后進(jìn)行；假設(shè)穩(wěn)定，那么應(yīng)先建立準(zhǔn)確診斷以指導(dǎo)治療寬QRS心動(dòng)過速〔WCT〕主要原因SVT伴束支阻滯15～20%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳1～5%室性心動(dòng)過速頻率多在140～200次／分，節(jié)律可稍不齊；QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s；如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關(guān)系(房室別離)；偶爾心房沖動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速

心電圖特點(diǎn)：一系列增寬變形的QRS波群，以每3～10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止常見的原因有：①先天性長QT間期綜合征；②嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律伴有巨大的T波；③低鉀、低鎂；④某些藥物室性心動(dòng)過速ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA別離VA呈2：1傳導(dǎo)

VT室性心動(dòng)過速的鑒別室上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：①每次心動(dòng)過速均由期前發(fā)生的P波開始；②P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1：1房室比例；③刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速。心動(dòng)過速在未應(yīng)用藥物治療前，QRS時(shí)限超過0.20秒、寬窄不一，心律明顯不規(guī)那么，心率超過200次/分，應(yīng)疑心為預(yù)激綜合征合并心房顫抖。室性心動(dòng)過速：①室性融合波；②心室奪獲；③室房別離；④全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下室性心律失常的治療穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序室性心律失常的治療室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澆环€(wěn)定者應(yīng)按室顫處理穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速停用致QT延長藥糾正電解質(zhì)紊亂靜注鎂劑〔未確定類〕臨時(shí)起搏〔未確定類〕異丙腎〔未確定類〕利多卡因〔未確定類〕室性心律失常的治療抗心律失常藥抗心律失常藥抗心律失常藥抗心律失常藥利多卡因適應(yīng)證可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌堵塞病人室顫/無脈搏室速除顫后〔未確定類〕控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早〔未確定類〕血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速〔Ⅱb〕不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持〔未確定類〕抗心律失常藥利多卡因心臟停搏時(shí)，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量抗心律失常藥β-阻滯劑適應(yīng)證：急性冠狀動(dòng)脈綜合征〔Ⅰ類〕用法阿替洛爾：5mg靜注,5分鐘，10分鐘后5mg，然后口服美托洛爾：5mg靜注,5分鐘，可間隔5分鐘3次，共15mg，后口服

β-阻滯劑機(jī)理β-受體的作用內(nèi)向Na↑,外向K↑,內(nèi)向Ca↑β-受體阻滯劑相反3種離子通道阻滯作用其他作用無臨床意義負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力，延長不應(yīng)期抗心律失常藥β-阻滯劑艾司洛爾控制房顫和房撲的室率〔Ⅰ類〕，異位性房早〔Ⅱb〕，不適當(dāng)竇速〔Ⅱb〕，扭轉(zhuǎn)性室速〔起搏后,Ⅱb〕0.5mg/kg靜注〔1分鐘〕，繼以50μg/kg/分鐘靜脈維持。4分鐘后無效可重復(fù)負(fù)荷量，維持量加至100μg/kg/分，以此類推。最大維持量300μg/kg/分，連續(xù)用藥48小時(shí)抗心律失常藥鈣拮抗劑只用于終止室上速和控制快速房顫的室率維拉帕米可用于某些特殊類型的室速普羅帕酮口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心律失常，終止陣發(fā)房顫。靜脈用于終止室上性或室性心律失常有比較明顯負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng)防止用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙病人2、窄QRS心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速1心率150～250次/分鐘，節(jié)律規(guī)那么；2QRS波群形態(tài)與時(shí)限可正常，也可異常；3P波逆行，常埋藏于QRS波內(nèi)或其終末，保持恒定；4突發(fā)突止，多由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作室上性心律失常藥物治療SVT先試用迷走神經(jīng)刺激無心功能受損者可首選鈣拮抗劑〔維拉帕米、地爾硫卓〕〔Ⅰ〕和腺苷也可選用β阻滯劑〔Ⅰ〕、普羅帕酮〔Ⅱa〕、地高辛〔Ⅱb〕有條件可食管心房調(diào)搏,必要時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療

室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療緩慢性心律失常竇緩；房室傳導(dǎo)阻滯；逸博心律竇性停搏1正常PP顯著延長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)，2長的PP間期與根本的PP間期無倍數(shù)關(guān)系。3可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律4患者可出現(xiàn)眩暈、黑蒙或短暫的意識(shí)障礙，甚至阿-斯Adams-Stokes綜合征竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征：起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾患，可累及竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢性心律失常，并引起頭昏、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征三度房室傳導(dǎo)阻滯〔完全性房室傳導(dǎo)阻滯)機(jī)制房室交界區(qū)以上的沖動(dòng)完全不能通過阻滯部位阻滯部位以下的潛在起搏點(diǎn)不得不發(fā)放沖動(dòng)三度房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖改變P波與QRS波毫無關(guān)系(PR間期不固定)，心房率快于心室率；逸搏心律：交界性逸搏心律(QRS形態(tài)正常，頻率一般為40～60次／分)或室性逸搏心律(QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20～40次／分)三度房室傳導(dǎo)阻滯逸搏與逸搏心律逸搏：由竇房結(jié)以下頻率較慢的次級(jí)異位起搏點(diǎn)發(fā)出延遲的沖動(dòng)。連續(xù)三次以上為逸搏心律發(fā)生的部位分為房性、房室交界性和室性逸搏臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見房性逸搏心律

機(jī)制：竇性沖動(dòng)傳導(dǎo)受到抑制(如竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏時(shí))房性潛在起搏點(diǎn)的自律性高于竇性起搏點(diǎn)或竇性沖動(dòng)未能傳出，房性起搏點(diǎn)便可控制心房，產(chǎn)生房性逸搏右房上部的逸搏心律：P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點(diǎn)在右房后下部：I及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P’R間期>0.12s，稱為冠狀竇心律節(jié)律點(diǎn)在左房者，稱左房心律左房后壁，I、V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，具有前圓頂后高尖特征；左房前壁，V3～V4導(dǎo)聯(lián)P波倒置，v1導(dǎo)聯(lián)P波淺倒或雙向。游走心律：P形態(tài)、PR間期，甚至心動(dòng)周期有周期性變異。交界性逸搏心律最常見的逸搏心律，竇性停搏、三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：QRS波群呈交界性搏動(dòng)特征，頻率一般為40～60次／分，慢而規(guī)那么室性逸搏心律

多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：QRS波群呈寬大畸形，頻率一般為20～40次／分急性心肌梗死的圖形演變及分期(2)ProgressiveECGchanges急性廣泛前壁心肌梗死

急性下壁心肌梗死急性心包炎多源性室早撲動(dòng)與顫抖電生理根底：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形沖動(dòng)及多發(fā)微折返撲動(dòng)、顫抖可出現(xiàn)于心房或心室心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波(F波)，多數(shù)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見；F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)那么，頻率為240～350次／分，大多不能全部下傳，常以固定房室比例(2：1或4：1)下傳，故心室律規(guī)那么如果房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，那么心室律可以不規(guī)那么房撲時(shí)QRS波時(shí)間一般不增寬。如果F波的大小和間距有差異，且頻率>350次／分，稱不純性房撲或稱非典型房撲。心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫抖根底疾病：心房擴(kuò)大、心肌受損、心力衰竭少局部無明顯器質(zhì)性心臟病。機(jī)制:多個(gè)小折返沖動(dòng)所致,局灶觸發(fā)機(jī)制(起源于肺靜脈)房顫時(shí)整個(gè)心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，易形成附壁血栓心房顫抖心電圖特點(diǎn)正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫抖波(f波)，通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；房顫波的頻率為350～600次／分；RR絕對(duì)不齊，心室律絕對(duì)不整，QRS波一般不增寬；前一個(gè)RR間距偏長而與下一個(gè)QRS波相距較近時(shí)，易出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，此可能是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)心房顫抖時(shí)，如果出現(xiàn)RR絕對(duì)規(guī)那么，且心室率緩慢，常提示發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯房顫心室撲動(dòng)與心室顫抖心室撲動(dòng)是心室肌產(chǎn)生環(huán)形沖動(dòng)的結(jié)果；心室顫抖心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，以致完全失去排血功能心室撲動(dòng)：無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)那么的大振幅波動(dòng)〔正弦波〕，頻率達(dá)200～250次／分心室顫抖：QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率為200～500次／分心室撲動(dòng)心室顫抖預(yù)激綜合征合房顫預(yù)激綜合征的臨床意義預(yù)激綜合征多見于健康人主要危害：房室折返性心動(dòng)過速，合并心房顫抖，室顫

電解質(zhì)紊亂和藥物影響心電圖雖有助于電解質(zhì)紊亂的診斷，但由于受其他因素的影響，心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致，應(yīng)密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷高血鉀血鉀濃度超過5.5mmo1／L，致使QT間期縮短和T波高尖，基底部變窄；血清鉀>6.5mmol／L時(shí)，QRS波群增寬，PR及QT間期延長，R波電壓降低及S波加深，ST段壓低當(dāng)血清鉀增高>7mmol／L，QRS波群進(jìn)一步增寬，PR及QT間期進(jìn)一步延長；P波增寬，振幅低，甚至消失最后階段：寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。引起室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或顫抖低血鉀ST段壓低，T波低平或倒置以及u波增高(u波>0.1mV或u／T﹥1或T-u融合、雙峰)，QT間期一般正常或輕度延長，QT-u間期延長明顯的低血鉀可使QRS波群時(shí)間延長，P波振幅增高可引起房性心動(dòng)過速、室性異位搏動(dòng)和室性心動(dòng)過速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常低血鉀高血鈣和低血鈣高血鈣

ST段縮短或消失，QT間期縮短嚴(yán)重高血鈣時(shí)：竇性