降壓與降糖該如何兼顧？課件

降壓與降糖：該如何兼顧？新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王寧DatePresentationtitle2DatePresentationtitle3病例描述-患者根本情況老年男性，66歲。患者因頭暈、頭痛伴耳鳴就診。自述平常晨練后常有胸悶、心悸、氣短乏力等癥狀。糖尿病史5年，使用基礎(chǔ)胰島素每日1次注射。目前空腹血糖6.2mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測餐后血糖。患者不嗜煙酒。病例描述：

體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果身高：173cm 體重：78kg BMI：26.1kg/m2血壓：180/110mmHg 心率：律齊，78次/分基本體格檢查主要實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果空腹血糖(FPG)6.2mmol/L糖化血紅蛋白(HbA1c)6.7%甘油三酯(TG)1.66mmol/L總膽固醇(TC)4.82mmol/LLDL-C3.4mmol/L肌酐(Cr)90umol/L24小時(shí)尿蛋白定量22mg心臟超聲檢查報(bào)告：心臟房室大小正常，室壁厚度正常。眼底檢查報(bào)告：視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，變細(xì)，動(dòng)靜脈交叉壓迫。眼底有滲出和小出血點(diǎn)，視盤輕度水腫。75g糖耐量(OGTT)及胰島素釋放結(jié)果：病例描述：其他特殊檢查空腹30min1h2h3h血糖值6.7mmol/L11.1mmol/L14.0mmol/L11.1mmol/L10.6mmol/L胰島素30min/ml80min/ml200min/ml240min/ml100min/ml問題一：如何診斷A糖尿病B高血壓C糖尿病/高血壓超過60%的糖尿病患者合并高血壓在一項(xiàng)納入19374例，年齡在60歲以上人群的健康體檢調(diào)研，觀察高血壓和糖尿病的患病率，知曉率，控制率。12.716.68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血壓63.8%62.1%合并高血壓的糖尿病患者比例：N=19,374SingaporeMedJ2021;49(11):868-873糖尿病合并高血壓人群

是心血管事件的高危人群高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其它危險(xiǎn)因素和病史高血壓1級2級3級無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2021心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)至少是單純高血壓或單純糖尿病的２倍；死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.2倍糖尿病患者的降壓目標(biāo)及獲益臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。海?40/90mmHg。UKPDS研究收縮壓每↓10mmHg糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥↓12%死亡風(fēng)險(xiǎn)↓15%ADVANCE研究平均血壓↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%強(qiáng)化降壓（收縮壓＜120mmHg）vs.常規(guī)降壓（收縮壓＜140mmHg）患者并未進(jìn)一步獲益不良事件反而顯著增加ACCORD研究中國高血壓防治指南2021從HOT研究中進(jìn)一步探討

糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)HOT研究是一項(xiàng)全球多國家、多中心參與的隨機(jī)對照臨床研究，比較不同血壓控制目標(biāo)對患者的長期心血管事件的潛在影響。研究共納入18790名高血壓患者，平均年齡61.5歲。其中包括1501名糖尿病伴高血壓患者。對這些受試者平均隨訪時(shí)間長達(dá)3.8年。對糖尿病亞組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討強(qiáng)化降壓對糖尿病患者心血管事件的長期影響。Lancet.1998Jun13;351(9118):1755-62.糖尿病患者強(qiáng)化降壓

可以顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)事件嚴(yán)重心血管事件嚴(yán)重心血管事件，包括靜息心梗心血管死亡事件數(shù)事件數(shù)/1000患者年Lancet.1998Jun13;351(9118):1755-62.問題二：選擇何種治療原那么積極控制患者血糖積極控制患者血壓根據(jù)患者情況，在兼顧血糖的同時(shí)，選擇適當(dāng)?shù)难獕嚎刂颇繕?biāo)糖尿病合并高血壓的綜合管理糖尿病高血壓管理BECDA三級預(yù)防原則治療目標(biāo)藥物治療生活方式干預(yù)診斷預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生三級預(yù)防二級預(yù)防一級預(yù)防2021中國糖尿病指南-三級預(yù)防在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量2021中國高血壓指南

高血壓合并糖尿病降壓首選ARB/ACEI糖尿病合并高血壓的血壓控制目標(biāo)2021版中國高血壓指南：糖尿病患者一般<130/80mmHg，但治療應(yīng)個(gè)體化；2021版中國糖尿病指南：糖尿病合并高血壓的降壓目標(biāo)為140/80mmHg以下問題三：選擇何種降壓藥物治療RASI(ARB/ACEI)利尿劑RASI聯(lián)合利尿劑

高血壓合并糖尿病患者的藥物治療步驟第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑/CCBRASI＋CCB+利尿劑＋β或/和α阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)GeorgeLetal.JClinHypertens.2021;10:707-13ARB特異性阻斷AT1，不影響AT2

降壓更完全，同時(shí)保護(hù)靶器官BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2021;10(2):173-89;HoustonMillerN,etal.NursResPract.2021;2021:101749血管緊張素原腎素血管緊張素IACE血管緊張素IIAT1AT2血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細(xì)胞生長細(xì)胞分化直接途徑ARB血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓升高血壓降低非ACE途徑其它AT受體ARB：血管緊張素II受體阻滯劑利尿劑有助于糖尿病高血壓患者獲益顯著SHEP研究CurbJD,etal.JAMA.1996;276(23):1886-92.-101-51心血管事件下降數(shù)/1000人伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者-120-100-80-60-40-200-55%-20%冠心病事件下降比例(%)伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者P<0.05-60-50-40-30-20-100SHEP研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，共納入4736名60歲以上高血壓患者，其中包括583名糖尿病患者。評價(jià)小劑量利尿劑對伴有/不伴有糖尿病的高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。積極治療組給予低劑量的氯噻酮(12.5～25.0mg/d)聯(lián)合阿替洛爾毫克/天)，如果需要也可加用利血平(0.10mg/d)。撫慰劑組接受撫慰劑及醫(yī)生為降壓所處方的任何有效的降壓藥。本例患者治療方案及療效藥物治療方案：1.厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg,QD3.阿托伐他汀20mgqn2.甘精胰島素20U,QD4.阿司匹林75mg/d2周后患者血糖及血壓值：血壓：140/85mmHg空腹血糖：5.9mmol/L餐后血糖：8.5mmol/L藥物調(diào)整方案厄貝沙坦300mg+氫氯噻嗪12.5mg,QD四周后復(fù)診血壓：132/78mmHgLDL-C1.72mmol/L治療