李黎明基于循證理念的臨床護(hù)理課件

基于循證理念的臨床護(hù)理

李黎明第三屆中華護(hù)理學(xué)會科技獎獲獎工程

一、循證護(hù)理的由來一、循證護(hù)理的由來1998年-2001年，澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班1998年，中國循證醫(yī)學(xué)中心〔中國Cochrane中心〕在四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心成立。1999年3月31日，中國循證醫(yī)學(xué)中心經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準(zhǔn)注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十四個中心。

一、循證護(hù)理的由來循證護(hù)理〔Evidence-basednursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念、用批判性思維尋求最正確護(hù)理行為，實施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的本錢提供最優(yōu)質(zhì)的效勞等。EBN由加拿大AlbaDicenso教授于1991年提出,是循證醫(yī)學(xué)的重要分支,意為遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)。其核心強調(diào)的是任何決策都需建立在科學(xué)證據(jù)的根底之上,由此極大地沖擊了傳統(tǒng)經(jīng)驗護(hù)理模式。一、循證護(hù)理的由來中國Cochrane中心對全院護(hù)士進(jìn)行了循證思想的普及培訓(xùn),并邀請國外循證護(hù)理專家到醫(yī)院講學(xué),為護(hù)理人員提供了掌握EBN的有關(guān)理論與實踐知識的時機。我國循證醫(yī)學(xué)中心的成立促進(jìn)了循證思想在我國護(hù)理界的傳播以及護(hù)理人員對循證護(hù)理的認(rèn)識與實踐,使EBN在我國臨床實踐中得以探索性的應(yīng)用。殷磊，循證護(hù)理的引入。1997年在香港中文大學(xué)建立了亞洲第1個EBN中心,并于1999年開始出版一些有關(guān)EBN的資料。復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院于2004年11月成立了國內(nèi)第2個EBN中心,致力于推廣循證護(hù)理實踐,進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用,翻譯并傳播最正確護(hù)理實踐。二、循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵循證護(hù)理〔EBN〕,即護(hù)理人員在方案其護(hù)理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程。它包含了3個要素:〔1〕可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；〔2〕護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗；〔3〕病人的實際情況、價值觀和愿望。循證護(hù)理的核心思想臨床知識和經(jīng)驗患者病情和意愿最正確科學(xué)證據(jù)以客觀的科學(xué)研究結(jié)果作為臨床實踐的決策依據(jù)一、循證實踐資源數(shù)據(jù)庫1、Cochrane圖書館〔CochraneLibrary,CL〕2、循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫〔Evidence-basedMedicineReviews，EBMR〕三、循證實踐相關(guān)資源

三、循證實踐相關(guān)資源一、循證實踐資源數(shù)據(jù)庫3、臨床證據(jù)〔ClinicalEvidence，CE〕

4、JBI循證實踐中心數(shù)據(jù)庫

Cochrane圖書館Cochrane中心通過制作、保存、傳播和更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的系統(tǒng)評價，為臨床治療實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。該中心將收集到的系統(tǒng)性評價綜述和對照試驗與隨機對照試驗條目發(fā)表在Cochrane圖書館〔CochraneLibrary〕〔〕

JoannaBriggsInstitute(JBI)1996年澳大利亞JoannaBriggs循證護(hù)理中心成立。該中心是設(shè)在澳大利亞阿得萊德市皇家阿得萊德醫(yī)院的獨立研究機構(gòu)，是繼英國約克大學(xué)設(shè)立的全球第一個“NHSCRD循證護(hù)理中心〞以后的第二個循證護(hù)理中心，也是目前全球最大的推廣“循證護(hù)理〞的機構(gòu)。該機構(gòu)下設(shè)21個分中心，其中包括美國、英國、加拿大、西班牙瑞典、南非、泰國、香港、新西蘭等海外分中心

復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心2004年11月我國首家JoannaBriggs循證護(hù)理合作中心在復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院掛牌,該中心是由復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院與澳大利亞JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心合作建設(shè),集教育、研究、實踐、傳播與文獻(xiàn)檢索效勞于一體的研究中心。該中心網(wǎng)站提供了3個主要欄目：循證護(hù)理實踐、循證教育和循證研究,以推動我國臨床護(hù)理實踐的開展。該中心的成立,標(biāo)志著我國循證護(hù)理已步入一個新階段?！病持腥A護(hù)理雜志—最正確實踐三、循證實踐相關(guān)資源二、臨床實踐指南1、美國國立指南庫〔NationalGuidelineClearinghouse，NGC〕2、英國指南庫〔Guidelines〕

3、加拿大指南庫〔CMAInfobase〕

三、循證實踐相關(guān)資源三、循證實踐資源相關(guān)期刊1、循證醫(yī)學(xué)雜志〔EvidenceBasedMedicine，EBM〕2、循證護(hù)理雜志〔EvidenceBasedNursing，EBN〕

四、循證護(hù)理的實證★循證護(hù)理證據(jù)的分級I級證據(jù)：收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作的系統(tǒng)評價或Meta分析II級證據(jù)：單個樣本量足夠的RCT結(jié)果III級證據(jù)：設(shè)有對照但未隨機分組的研究〔病例對照研究和隊列研究〕IV級證據(jù)：無對照的系列病例觀察V級證據(jù)：專家意見、描述性研究、病例報告四、循證護(hù)理的實證四、循證護(hù)理的實證★證據(jù)的價值性循證實踐并非只建立在科研及綜合報告的結(jié)論根底上，應(yīng)該也包括病人的意見與喜好，以及臨床專家的意見；由綜合分析得知，建立在科學(xué)實證上的護(hù)理措施比建立在傳統(tǒng)經(jīng)驗根底上的護(hù)理措施對病人更能產(chǎn)生較佳的護(hù)理結(jié)果。四、循證護(hù)理的實證A級推薦：證據(jù)有效，可行性強,推薦應(yīng)用。B級推薦：證據(jù)在一定程度上有效，建議應(yīng)用。C級推薦：證據(jù)在一定程度上有效，可考慮應(yīng)用其結(jié)果，應(yīng)用時需要特別慎重。D級推薦：證據(jù)在有限程度上有效，應(yīng)用時有較多限制。E級推薦：證據(jù)的有效性未建立證據(jù)的等級評價是證據(jù)評價的主要內(nèi)容，并在證據(jù)等級評價的根底上評價證據(jù)的推薦級別；護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)分類方法以JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分類方法較常用。五、循證的實踐程序循證實踐的根本步驟提出問題檢索證據(jù)及結(jié)果評價證據(jù)和分析六、循證護(hù)理對護(hù)理專業(yè)的影響〔一〕使護(hù)理決策科學(xué)化循證護(hù)理的核心是遵循證據(jù)的護(hù)理決策。改變了以經(jīng)驗、直覺、臆斷為主的決策方式，用最好的證據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理決策，使護(hù)理人員重新認(rèn)識那些習(xí)以為常卻是錯誤的臨床決策。如：關(guān)于留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間眾說紛紜。經(jīng)過系統(tǒng)性循證研究的結(jié)果是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿病人尿液的PH值，根據(jù)PH值對病人進(jìn)行分類，對高危堵塞類病人〔尿液PH值大于6.8〕更換導(dǎo)尿管時間為2周；對于非堵塞類病人〔尿液PH值小于6.7〕更換導(dǎo)尿管時間為4周或更長。六、循證護(hù)理對護(hù)理專業(yè)的影響六、循證護(hù)理對護(hù)理專業(yè)的影響〔三〕使護(hù)理實踐過程、思維方式更為科學(xué)化、系統(tǒng)化循證護(hù)理實踐的系統(tǒng)化過程：〔1〕尋找護(hù)理實踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化?！?〕根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，找出所需證據(jù)。〔3〕對科研證據(jù)的有效性及實用性進(jìn)行審查、系統(tǒng)評價?！?〕將獲得的最適宜的證據(jù)與護(hù)士與護(hù)理知識和經(jīng)驗、病人的需求、愿望相結(jié)合，做出護(hù)理決策?！?〕實施護(hù)理決策，并動態(tài)監(jiān)測效果，總結(jié)發(fā)現(xiàn)新問題。六、循證護(hù)理對護(hù)理專業(yè)的影響六、循證護(hù)理對護(hù)理專業(yè)的影響六、循證護(hù)理對護(hù)理專業(yè)的影響〔六〕促進(jìn)了護(hù)理教育對護(hù)理教育提出更高要求，使護(hù)理教育者在課程設(shè)置、教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)境中，培養(yǎng)學(xué)生加強批判性思維，具備對循證的理解、應(yīng)用、實踐的能力。培養(yǎng)護(hù)士用更可信、確切的臨床證據(jù)作為護(hù)理實踐的指導(dǎo)思想，正確記錄臨床資料，以便建立完善的醫(yī)院護(hù)理情況數(shù)據(jù)庫，提供新的證據(jù)。培養(yǎng)護(hù)士改變輕視研究而沿襲習(xí)慣的傳統(tǒng)，加強終身學(xué)習(xí)。六、循證護(hù)理對護(hù)理專業(yè)的影響〔七〕促進(jìn)了管理的科學(xué)化〔1〕基于循證的護(hù)理實踐指南提供了更為科學(xué)的實踐標(biāo)準(zhǔn)；〔2〕質(zhì)量管理的評價指標(biāo)更為客觀、科學(xué)。七、循證護(hù)理的假設(shè)干問題〔一〕限制循證護(hù)理推廣的因素包括護(hù)理工作忙碌、缺乏改變動機及鼓勵機制、相關(guān)信息缺乏、認(rèn)為相關(guān)知識不能應(yīng)用于臨床、對循證護(hù)理缺乏認(rèn)識及不了解其方法、對科研感到不了解；對文獻(xiàn)的閱讀及獲取感到不易、無法改變病人及家屬的要求、害怕與同事不同及挑戰(zhàn)權(quán)威與傳統(tǒng)；醫(yī)院沒有要求、護(hù)理管理者不重視、缺乏渠道獲取循證護(hù)理求證的資源。七、循證護(hù)理的假設(shè)干問題〔二〕開展循證護(hù)理所需要的條件〔1〕進(jìn)行循證護(hù)理的培訓(xùn)，普及有關(guān)知識；〔2〕在科室中配置受過循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士；〔3〕領(lǐng)導(dǎo)必須重視此項工作；〔4〕提高護(hù)士對科研方法的認(rèn)識。七、循證護(hù)理的假設(shè)干問題〔三〕循證護(hù)理人員應(yīng)具有的能力〔1〕獲取知識及查詢資料的能力；〔2〕整理資料及信息的能力；〔3〕對所收集到的資料進(jìn)行評價；〔4〕采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理工程的改變〔計劃、溝通、執(zhí)行、評價能力〕。七、循證護(hù)理的假設(shè)干問題〔四〕相關(guān)支持〔1〕是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)；〔2〕是否有適當(dāng)?shù)难C護(hù)理培訓(xùn)人員指引方向；〔3〕如何成立循證護(hù)理工作小組；〔4〕循證護(hù)理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；〔5〕是否有循證護(hù)理培訓(xùn)方案。八、循證護(hù)理在臨床工作中的應(yīng)用實例腸內(nèi)營養(yǎng)患者并發(fā)誤吸的循證護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的誤吸后果嚴(yán)重?fù)?jù)報道：鼻飼不當(dāng)導(dǎo)致的吸入性肺炎發(fā)生率為10％～43％[1-2]

誤吸導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS〕致死率40～50%[2-3]一、研究背景[1]BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed,1994,149(3Pt1):818-824.[2]LimSHB,LieuPK,PhuaSY,SeshadriR,VenketasubramanianN,LeeSHetal.Accuracyofbedsideclinicalmethodscomparedwithfiberopticendoscopicexaminationofswallowing(FEES)indeterminingtheriskofaspirationinacutestrokepatients.Dysphagia.2001;16:1–6.[3]BrowerRG,WareLB,BerthiaumeY,MatthayMA.TreatmentofARDS.Chest,2001,120(4):1347-1367.

一、研究背景

檢索策略資料來源檢索方法初檢結(jié)果CDSR#1Aspiration.mp.#2EnteralNutrition.mp.#1and#23469325CCRT#1Aspiration#2EnteralNutrition#1and#21511833DARE#1Aspiration.mp.#2EnteralNutrition.mp.#1and#2137996MEDLINE#1Aspiration.mp.#2EnteralNutrition#1and#242361443819CBM#1主題詞:誤吸-限定:綜述#2(主題詞:腸道營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng))and(主題詞:誤吸)5616二、檢索證據(jù)及結(jié)果三、評價證據(jù)及分析鼻飼時哪些是發(fā)生誤吸的高發(fā)人群？2項RCT共對688名病人進(jìn)行隨機對照研究[4-5]文章表述：意識障礙患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷評分表(GCS)評分<9分者易發(fā)生液體誤吸入氣管內(nèi)。鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低意識障礙患者的誤吸發(fā)生率。三、評價證據(jù)及分析各相關(guān)數(shù)據(jù)庫共檢索到文獻(xiàn)17篇，均為經(jīng)驗總結(jié)性文獻(xiàn)[12-28]。誤吸的發(fā)生與營養(yǎng)液輸注方式是否相關(guān)？文章提示：輸注營養(yǎng)液的溫度過冷，速度過快，量過多，可能導(dǎo)致胃痙攣造成嘔吐或胃內(nèi)容物潴留，均可引起嘔吐導(dǎo)致誤吸。三、評價證據(jù)及分析

核心思想?？漆t(yī)師專科護(hù)士臨床知識和經(jīng)驗患者病情、意愿和實際情況1.GCS評分<9者，鼻飼前翻身，吸凈呼吸道分泌物〔A級推薦證據(jù)〕2.鼻飼時假設(shè)病情允許抬高床頭30~45°，鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位〔A級推薦證據(jù)〕鼻飼并發(fā)誤吸的護(hù)理策略完成臨床護(hù)理指南的構(gòu)建?中國臨床營養(yǎng)護(hù)理循證指南?2021年成功出版

循證護(hù)理在機械通氣患者

吸痰中的應(yīng)用

臨床資料臨床研究的資料為ICU48名機械通氣的患者，我們按年齡、機械通氣的時間、診斷、機械通氣前肺部狀況等情況列表如下：機械通氣時間

診斷氣管插管氣管切開呼吸機與病人連接方式肺部狀況1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性

正確、有效的吸痰對于患者早日脫離機械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法已陳舊過時，不適于臨床護(hù)理的發(fā)展。不同醫(yī)院或病室對吸痰的臨床實踐差異極大。循證問題因此我們決定將循證護(hù)理用于“機械通氣患者吸痰〞的護(hù)理中，確定的健康問題為：“機械通氣患者如何有效吸痰〞。主要循證氣管內(nèi)吸痰對患者的不良反響、吸痰的臨床指征、吸痰的操作流程、吸痰預(yù)防感染的方法、吸痰管型號的選擇、吸痰的持續(xù)時間、吸痰壓力的選擇、吸痰間隔的時間、吸痰管插入的深度、吸痰前后是否高濃度氧療，用何種方法供氧以及吸痰操作對護(hù)士的要求。循證問題2.根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，

尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。以中文檢索關(guān)鍵詞“氣管插管、氣管切開、吸痰〞，英文檢索關(guān)鍵詞“trachealintubation,tracheotomy,suctioning〞檢索領(lǐng)域的相關(guān)臨床實踐指南、系統(tǒng)評價等循證資源主要檢索Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。關(guān)于人工氣道管理中吸痰的相關(guān)內(nèi)容資料，類型包括系統(tǒng)評價、最正確實踐信息報告、證據(jù)總結(jié)以及證據(jù)推薦實踐等，并參考了國內(nèi)最新的研究進(jìn)展。檢索證據(jù)及結(jié)果吸痰管的選擇7﹟——10F7.5﹟——12F8﹟——14F8.5﹟——14F9﹟——16F吸痰對患者的不良反應(yīng)

有證據(jù)表明氣管內(nèi)吸痰對患者的血液動力學(xué)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)都可能產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)和并發(fā)癥，包括出血、感染、肺不張、低氧血癥、心率紊亂和顱內(nèi)壓增高。吸痰可能導(dǎo)致氣管粘膜的損傷，此外吸痰也可能造成氣管插管移位甚至脫落。吸痰可能引發(fā)患者疼痛和焦慮（Ⅳ級證據(jù)）。吸痰的臨床指征

吸痰不易常規(guī)進(jìn)行，建議在對患者臨床評估后，出現(xiàn)必要的吸痰指征時再予實施?？赡艿奈抵刚靼ǎ郝犜\肺部可聞及粗糙呼吸音，雙肺布滿濕啰音；聽診肺部呼吸音減弱或消失；脈搏增快或減慢；呼吸頻率加快或減慢；患者出現(xiàn)自發(fā)性咳嗽；氣道壓力增加；氧飽和度持續(xù)下降或血氣分析結(jié)果持續(xù)惡化；收集痰標(biāo)本……吸痰的操作流程

開放式吸痰系統(tǒng)（opensuctioncathetersystem）和密閉式吸痰系統(tǒng)(closedsuctioncathetersystem)均是臨床上可以接受的吸痰方法。吸痰的注意要點：確保吸痰管道系統(tǒng)通暢，功能正常；再整個吸痰過程中需要加強監(jiān)測血氧飽和度、呼吸狀態(tài)、血液動力學(xué)監(jiān)測；建議每次吸痰最多進(jìn)行2輪次；每次吸痰時間應(yīng)少于10~15秒。吸痰預(yù)防感染的方法

吸痰是一項侵入性操作，可能會導(dǎo)致深部氣道的污染，因此對院內(nèi)人工氣道進(jìn)行吸痰時，建議嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的理念（B級推薦），包括洗手和穿戴手套（Ⅳ級證據(jù)）。目前尚無確切證據(jù)表明對于成人人工氣道的患者，吸痰前注入生理鹽水有利于氣道分泌物的清除（

Ⅰ級證據(jù)）

評價證據(jù)及分析吸痰管型號的選擇

在保證能夠順利清除氣道分泌物的情況下，吸痰管應(yīng)越細(xì)越好。一般建議吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半（Ⅳ級證據(jù)，B級推薦），對于嬰幼兒則建議吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的70%（Ⅳ級證據(jù)）。吸痰管過粗，產(chǎn)生吸痰壓力過大，易造成氣道損傷；吸痰管過細(xì)，影響吸痰效果，痰液蓄積形成痰痂堵塞氣道（Ⅳ級證據(jù)）。

吸痰的持續(xù)時間

專家和文獻(xiàn)多建議每次吸痰時間不超過10~15秒（Ⅳ級證據(jù)，B級推薦），以減低發(fā)生氣管粘膜損傷、低氧血癥和其他不良反應(yīng)的可能性。吸痰壓力的選擇

吸痰時在保證能夠順利吸除氣道分泌物的前提下，采用盡可能低的吸痰壓力能夠降低患者肺不張、低氧血癥和氣道粘膜損傷的發(fā)生率。吸痰壓力建議介于80~120mmHg

，超過50%的相關(guān)研究采用該吸痰壓力水平（Ⅰ級證據(jù)）。但另外，在采用合適吸痰管類型的情況下，200~300mmHg的吸痰壓力亦是可以接受的（Ⅳ級證據(jù)，B級推薦）。

對于成人患者，建議應(yīng)首先將吸痰管插入到氣管隆突位置后，然后上提1~2cm，再開始吸痰動作（B級推薦）。對于兒童和嬰幼兒，建議在氣道淺部位吸痰以代替深部吸痰（Ⅳ級證據(jù)）。吸痰管的插入深度

評價證據(jù)及分析吸痰的間隔時間

雖然沒有足夠證據(jù)明確吸痰的最大間隔時間，建議吸痰動作應(yīng)至少每8小時進(jìn)行1輪次，以減低發(fā)生氣管導(dǎo)管阻塞和分泌物積聚的可能性（B級推薦）。

吸痰前高濃度氧療

建議吸痰開始前和吸痰結(jié)束后均采用純氧為患者加大給氧，時間至少持續(xù)30秒，以減少吸痰過程中低氧血癥的發(fā)生（B級推薦）。吸痰前予以高濃度吸氧的效果受下列因素影響：患者的個體狀況；吸痰過程的持續(xù)時間；吸痰壓力大?。晃鼩饬髁?，吸痰管外徑與氣管導(dǎo)管內(nèi)徑之比。

在可