護(hù)理培訓(xùn)課件：生命體征的評(píng)估與護(hù)理

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的評(píng)估與護(hù)理Pellentesquehabitantmorbitristiquesenectusetnetusetmalesuadafamesacturpisegestas.Proinpharetranonummypede.Maurisetorci.主講人：某某某ASSESSMENTANDCARELOGO目錄目錄概念詳細(xì)結(jié)束語(yǔ)首頁(yè)CONTENTS體溫的評(píng)估與護(hù)理脈搏的評(píng)估與護(hù)理血壓的評(píng)估與護(hù)理呼吸的評(píng)估與護(hù)理01020304目錄概念詳細(xì)結(jié)束語(yǔ)首頁(yè)體溫的

評(píng)估與護(hù)理正常體溫及生理變化|體溫評(píng)估Pellentesquehabitantmorbitristiquesenectusetnetusetmalesuadafamesacturpisegestas.Proinpharetranonummypede.Maurisetorci.PARTONE又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/901.正常體溫及生理變化體溫（bodytemperature）皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度01.正常體溫及生理變化晝夜年齡性別肌肉活動(dòng)藥物其他周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱(1)感染性(2)非感染性發(fā)熱的判斷低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）02.體溫評(píng)估體溫過(guò)高(hyperthermia，發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過(guò)正常范圍，稱體溫過(guò)高原因02.體溫評(píng)估發(fā)熱過(guò)程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式

驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰,見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰,見(jiàn)于傷寒等體溫上升期02.體溫評(píng)估常見(jiàn)熱型：特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力02.體溫評(píng)估高熱持續(xù)期常見(jiàn)熱型：退熱期特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常02.體溫評(píng)估退熱期常見(jiàn)熱型：常見(jiàn)熱型稽留熱（constantfever）定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒弛張熱(remittentfever)定義：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病02.體溫評(píng)估間歇熱(intermittentfever)定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)見(jiàn)于瘧疾不規(guī)則熱(irregularfever)定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱二、體溫評(píng)估－102.體溫評(píng)估體溫過(guò)高的護(hù)理措施：降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低(hypothermia)體溫低于35℃稱為體溫不升02.體溫評(píng)估散熱過(guò)多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損原因:02.體溫評(píng)估臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0

F）中度：30～32℃（86.0～89.6

F）重度：＜30℃（86.0

F）瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0

F）表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷02.體溫評(píng)估體溫過(guò)低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃病因治療保暖措施提高機(jī)體體溫積極宣教加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征目錄概念詳細(xì)結(jié)束語(yǔ)首頁(yè)脈搏的

評(píng)估與護(hù)理正常脈搏及生理變化|異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理Pellentesquehabitantmorbitristiquesenectusetnetusetmalesuadafamesacturpisegestas.Proinpharetranonummypede.Maurisetorci.PARTTWO17脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動(dòng)，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。01.正常脈搏及生理變化脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterialpulse),簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。脈搏的生理變化脈率(pulserate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)；正常－強(qiáng)弱相同動(dòng)脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動(dòng)、情緒飲食、藥物指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)正常情況60～100次/分脈率和心率一致01.正常脈搏及生理變化脈率脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常02.異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的評(píng)估脈率異常成人脈率＞100次/分見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過(guò)速(tachycardia，速脈)成人脈率＜60次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia，緩脈)0102.異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理02節(jié)律異常指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病間隙脈(intermittentpulse)指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等見(jiàn)于心房纖顫脈搏短絀(pulsedeficit)洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈(alternatingpulses)指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促有力見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢02.異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理03強(qiáng)弱異常22強(qiáng)弱異常重搏脈(dicroticpulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見(jiàn)于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一02.異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理04休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)，準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測(cè)脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)02.異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理目錄概念詳細(xì)結(jié)束語(yǔ)首頁(yè)血壓的

評(píng)估與護(hù)理正常血壓及生理變化|異常血壓的評(píng)估及護(hù)理Pellentesquehabitantmorbitristiquesenectusetnetusetmalesuadafamesacturpisegestas.Proinpharetranonummypede.Maurisetorci.PARTTHREE01.基本概念血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差收縮壓（systolicpressure)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量01.正常血壓及生理變化正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)血壓的生理變化年齡隨年齡的增長(zhǎng),收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別

更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小01.正常血壓及生理變化晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高體型高大、肥胖者血壓較高28體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降01.血壓的生理變化運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等29異常血壓的評(píng)估高血壓(hypertension)低血壓（hypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小02.異常血壓的評(píng)估及護(hù)理高血壓指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg原因：原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等低血壓01020304脈壓異常脈壓增大見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)健康教育02.異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理目錄概念詳細(xì)結(jié)束語(yǔ)首頁(yè)呼吸的

評(píng)估與護(hù)理正常呼吸及生理變化|異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理Pellentesquehabitantmorbitristiquesenectusetnetusetmalesuadafamesacturpisegestas.Proinpharetranonummypede.Maurisetorci.PARTFOUR01.正常呼吸及生理變化呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸(respiration)。呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)

PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素33正常呼吸頻率16～18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)環(huán)境01.正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化01頻率異常特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒02.異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理頻率異常深度異常節(jié)律異常異常呼吸的評(píng)估聲音異常形態(tài)異常呼吸困難呼吸過(guò)速(tachypnea，氣促)呼吸過(guò)緩(bradypnea)02深度異常又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者02.異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理深度呼吸淺快呼吸0