急性失代償性心力衰竭的治療選擇南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科課件

急性失代償性心力衰竭的治療選擇南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科許頂立急性心衰流行病學(xué)急性心衰已成為年齡>65歲患者住院的主要原因〔急性心衰綜合征〕，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大局部為慢性心衰急性失代償。急性心衰預(yù)后差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約為50%，5年病死率高達(dá)60%。急性心衰病因〔1〕慢性心衰急性加重〔2〕急性心肌壞死和〔或〕損傷〔廣泛AMI、重癥心肌炎〕〔3〕急性血液動力學(xué)障礙急性心衰中華心血管病雜志2021,42(2):98-1221．根底心血管疾病的病史和表現(xiàn)。2．早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低，以及心率增加15～20次／min。3．急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速開展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸，呼吸頻率可達(dá)30～50次／min；頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫樣血痰；?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕噦音和哮鳴音。4．心原性休克：主要表現(xiàn)為：(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。(2)血液動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg等。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷；尿量顯著減少(<30ml／h)，甚至無尿；代謝性酸中毒。急性心衰臨床表現(xiàn)中華心血管病雜志2021,42(2):98-122主要有Killip法、Forrester法和臨床程度床邊分級3種急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級中華心血管病雜志2021,42(2):98-122ESHF2021迅速緩解急性心力衰竭患者病癥尤為重要急性心衰的治療中華心血管病雜志2021,42(2):98-122襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。常用呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5—40mg／h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。急性心衰利尿劑使用要點(diǎn)中華心血管病雜志2021,42(2):98-122急性心力衰竭的非藥物治療—未獲預(yù)想結(jié)果嚴(yán)格限制急性心衰患者的水和鹽攝入不能帶來臨床益處ESHF2021NEnglJMed2021;367:2296-304.AHA2021(CARRESS-HF)Themediandurationofthesteppedpharmacologic-therapyinterventionwas92hours(interquartilerange,56to138).Ultrafiltrationwasstartedamedianof8hoursafterrandomassignment,andthemediandurationofthetreatmentwas40hours(interquartilerange,28to67).urineoutputof3to5litersperday啟示：應(yīng)在藥物治療效果不佳時方可采用AterrificandimportantstudyOptimaldiureticdosingkeySlowermaybebetter?(CARRESS-HF)心室機(jī)械輔助裝置(Ⅱa類，B級)可能有益中華心血管病雜志2021,42(2):98-122急性心力衰竭的藥物治療——在漫長探索中前行新活素

(重組人腦利鈉肽rhBNP)DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS迅速緩解急性心力衰竭患者病癥尤為重要〔一〕腦利鈉肽的指南收載美國2004年美國臨床治療指導(dǎo)協(xié)會(ICSI)急性心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(CME-TODAY)心肺病專業(yè)協(xié)會急性心衰一線治療2004年美國聯(lián)邦健康效勞基金會(UHS)急性心衰一線治療藥2005年美國ACC/AHA收入慢性心衰指南2021年美國ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南2021年美國ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南歐洲2005年歐洲心臟病學(xué)會急性心衰診斷治療指南2005年歐洲心臟病學(xué)會慢性心衰診斷治療指南2021年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南2021年歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南中國2021年首部?急性心力衰竭診斷與治療指南?2021年?中國心力衰竭診斷和治療指南?

〔一〕NEnglJMed2021;365:32-43.〔一〕NEnglJMed2021;365:32-43.及早應(yīng)用腦利鈉肽，患者病癥緩解更迅速〔一〕〔一〕NEnglJMed2021;365:32-43.〔一〕奈西立肽(rhBNP)(〔Ⅱa類，B級〕：主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5～2μg/mg靜脈緩慢推注，繼以0.01μg·kg-1·min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。急性心衰的治療中華心血管病雜志2021,42(2):98-122〔一〕心衰住院患者低鈉血癥發(fā)生率

〔二〕GheorghiadeM.ArchInternMed2007;167(18):1998-2005.ESCAPE=EvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectivenessESCAPE-6個月死亡率Mortality(%) 121-134 135-136 137-139140-147基線血鈉值(mEq/L)05152025303510血鈉濃度和死亡率的相關(guān)性〔二〕〔二〕EVEREST：托伐普坦改善心衰病癥n=1835n=1600n=1595P<0.001P<0.05JAMA.2007;297:1332-1343〔二〕Udelsonetal.JournalofCardiacFailure2021；17：973-981。VICTOR：單用托伐普坦尿量超過呋塞米〔二〕急性心衰的治療中華心血管病雜志2021,42(2):98-122〔二〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕ROSE-AHF研究結(jié)論JAMA.2021Dec18;310(23):2533-43.〔三〕Publishedonline06.November,2012

/10.1016/S0140-6736(12)61855-8AHA2021增加新的治療靶點(diǎn)燃起新希望〔四〕Pregnancy&theHeartBaylis,C.AmJKidDis1999;Schrier,RW,etal.AmJKidDis1987;Jeyebalan,A,etal.AdvExpMedBiol2007;

TeichmanSLetal.CurrHeartFailRep2021;7:75–82.HelalI,etal.NatureReviews2021;293-300.ParameterPregnancyCardiacOutput(L/min)20%IncreaseSystemicVascularResistance(dyn.s.cm2)30%DecreaseGlobalArterialCompliance(mL/mmHg)30%IncreaseRenalBloodFlow

(mL/min/1.73m2)50-85%IncreaseCreatinineClearance

(mL/min/1.73m2)40-65%IncreaseRelaxinhasbeenshowntomediatethesechanges,aswellastohaveanti-ischemic,anti-inflammatory,anti-fibroticeffects.Relaxiniselevatedthrough9monthsofpregnancyandmediatesphysiologichemodynamicadjustmentstogrowingbabyPharmacologicuseofserelaxinmayproducethesebeneficialeffectsinacuteheartfailure〔四〕InclusionandExclusionCriteriaKeyInclusionCriteriaHospitalizedforAHFDyspneaatrestorwithminimalexertionPulmonarycongestiononchestradiographBNP≥350pg/mLorNT-pro-BNP≥1400pg/mLReceived≥40mgIVfurosemide(orequivalent)atanytimebetweenadmissiontoemergencyservices(eitherambulanceorhospital,includingtheED)andthestartofscreeningforthestudySystolicbloodpressure>125mmHgImpairedrenalfunctiononadmission(sMDRDeGFR30-75mL/min/1·73m2)Randomisedwithin16hoursfrompresentationAge≥18yearsofageBodyweight<160kgKeyExclusionCriteriaCurrentorplannedtreatmentwithanyIVtherapies[i.e.othervasodilators,(nesiritide),positiveinotropicagentsandvasopressors]ormechanicalcirculatory,renal,orventilatorysupport,withtheexceptionofIVfurosemide(orequivalent),orofIVnitratesifpatienthasscreeningSBP>150mmHgAHFand/ordyspneafromarrhythmiasornon-cardiaccauses,suchaslungdisease,anemia,orsevereobesityInfectionorsepsisrequiringIVantibioticsPregnantorbreast-feedingStrokewithin60d;ACSwithin45d;majorsurgerywithin30dPresenceofacutemyocarditis,significantvalvularheartdisease,hypertrophic/restrictive/constrictivecardiomyopathyLancet2021,6736(12)61855-61858〔四〕ParameterPlacebo(N=580)Serelaxin(N=581)ConcomitantHeartFailureMedsatBaseline ACEinhibitors%55.253.9 ARB%16.715.1 Beta-blocker%70.266.6 Aldosteroneantagonist%29.833.2 Digoxin%18.620.7Timefrompresent.torandom.(hr)Mean7.97.8Durationofstudydrugadministration(hr)Mean43.841.2IVnitratesatrandomisation%7.26.7NT-proBNP(mg/L)**GeometricMean50035125TroponinT(μg/L)**GeometricMean0.0360.034eGFR(MDRD;mL/min/1.73m2)Mean53.353.7**CorelabvaluesPatientpopulation(2)Lancet2021,6736(12)61855-61858〔四〕AUCwithplacebo,2308±3082AUCwithserelaxin,2756±2588p=0.0075Changefrombaseline(mm)19.4%increaseinAUCwithserelaxinfrombaselinethroughday5

(Meandifferenceof448mm-hr)Days6SerelaxinPlacebo12hrs1°Endpoint:DyspneaRelief

(VASAUC)Lancet2021,6736(12)61855-61858〔四〕CVDeaththroughDay18000141210864214306090120150180HR0.63(0.41,0.96);p=0.02855(9.5%)35(6.0%)Placebo(N=580)Serelaxin(N=581)Numberof

Events,n(%)*NNT=29Days580 567 559 547 535 523 514 444 Placebo581 573 56