2014年醫(yī)療機構校驗現場審查和醫(yī)療質量巡查評分細則

編號項目內容要求分值考核方法評分標準1人員配備人員配備達到相應的《醫(yī)療機構基本標準》2分醫(yī)院提供人員花名冊，按標準計算。不符合要求扣1分；床護比達到1:0.4，不符合要求扣1分2業(yè)務用房業(yè)務用房達到《醫(yī)療機構基本標準》，診療功能分區(qū)合理2分醫(yī)院提供房產面積證明或租賃合同，現場審查流程布局。建筑面積不合要求扣1分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣1分。3設備配置設備配備達到相應的《醫(yī)療機構基本標準》2分醫(yī)院提供設備清單。設備配備不合要求,每缺1件扣1分；急救設備、藥品配備不齊現場審查不合格。4科室設置科室設置符合《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記內容。2分現場查看科室并與許可證對照?？剖以O置與許可登記不相符的，每少一處扣1分；擅自增設科室全扣。5工作制度醫(yī)療機構醫(yī)療機構工作制度、人員崗位責任制齊全2分醫(yī)院提供各項制度、職責的書面材料。工作制度、崗位職責不健全，一處扣0.5分。6掛牌上崗醫(yī)護人員衣帽整潔，掛牌上崗4分現場查看。人員衣帽不整潔，未掛牌上崗一人扣1分。7信息公示醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可、執(zhí)業(yè)人員信息公示6分現場查看。醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證分未上墻公示扣3分；執(zhí)業(yè)人員信息未進行公示扣3分。8變更登記醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可登記事項變化及時變更2分現場查看并與許可證對照。許可登記事項有變化，未及時申請變更登記扣1分。9病歷管理病歷和處方管理規(guī)范6分檢查病案室病案管理情況。隨機抽查出院病歷未及時歸檔一份扣1分，因管理混亂、保管不善出現缺損或遺失病歷扣2分。處方未按相應時限要求保管扣2分。10三基培訓扎實開展“三基”培訓和考核，每半年至少1次4分醫(yī)院提供培訓考核資料。檢查培訓及考核資料，有一項缺少扣2分。11廢物處置醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范4分醫(yī)院提供資料并現場查看。未簽訂醫(yī)療廢物集中處置協議扣1分；醫(yī)療廢物管理一處不符合規(guī)定扣1分。12法規(guī)培訓衛(wèi)生法規(guī)培訓每半年至少1次2分醫(yī)院提供培訓考核資料。檢查醫(yī)院培訓計劃和培訓記錄，缺一項扣1分。13規(guī)范執(zhí)業(yè)按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目、地點、床位等項目開展診療活動，診室名稱規(guī)范4分現場查看并與許可證對照。檢查診療科目是否與批準科目相符，違反一項扣1分，無人員配備的診療科目未及時注銷扣1分；聘用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，一人扣2分；印章、牌匾、科室掛牌、醫(yī)療文書等使用的名稱與核準登記的名稱不相符的有一項不符扣0.5分。14廣告發(fā)布按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告2分現場查看、日常檢查和社會投訴查實。未經衛(wèi)生行政部門批準發(fā)布醫(yī)療廣告的扣完；有禁止宣傳內容的每項15義診備案開展義診活動應經衛(wèi)生行政部門核準4分現場查看、日常檢查和社會投訴查實。未經衛(wèi)生行政部門核準，擅自開展義診活動的一次扣2分。16人員管理根據核準診療科目配備相應資格的衛(wèi)技人員，每一診療科目至少有3名醫(yī)師，其中一名主治醫(yī)師以上資格人員2分醫(yī)院提供人員名冊。每一診療科目少一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師扣1分。17執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)務人員注冊上崗，且執(zhí)業(yè)范圍及執(zhí)業(yè)地點與執(zhí)業(yè)證書相符，不掛名注冊6分醫(yī)院提供醫(yī)務人員資格證書復印件，登錄衛(wèi)計委管理系統核查。未注冊上崗一人扣2分；執(zhí)業(yè)范圍及執(zhí)業(yè)地點與執(zhí)業(yè)證書不符，一人扣1分，掛名注冊一人扣2分。18崗位資質特殊崗位如：X線診斷、B超診斷、消毒供應、內窺鏡、母嬰保健技術等上崗人員須經崗位培訓并獲得上崗證2分醫(yī)院提供人員資格上崗證。無上崗證1人次扣1分。19助理帶教試用期衛(wèi)技人員應指定專人（師以上衛(wèi)技人員）一對一帶教，助理醫(yī)師應在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下執(zhí)業(yè)2分現場檢查。試用期人員無專人帶教上崗每人扣1分，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)一人次扣1分。20制度落實嚴格落實醫(yī)療質量管理各項核心制度6分隨機提問醫(yī)務處、科室主任、臨床醫(yī)護人員，不少于3名。核心制度缺一項扣1分，抽查重要崗位核心制度執(zhí)行情況，一項做不到扣0.5分。21診療規(guī)范有健全的診療、護理常規(guī)和操作規(guī)程，并認真組織實施；因病施治，做到合理檢查、合理用藥，嚴禁使用“三無”及假冒、偽劣藥品與器械4分現場檢查。診療常規(guī)、操作規(guī)程不健全扣1分，一人未掌握扣0.5分；無合理診療措施一項扣1分；抽查病歷，有不合理用藥等問題，一處扣0.5分；有使用“三無”藥品或過期、變質、失效藥品，一次扣1分。22文書書寫病歷、處方書寫規(guī)范，無丙級病歷4分隨機抽查醫(yī)療文書若干份。抽查病歷、處方，書寫一處不符合要求扣0.5分。如出現丙級病歷全扣。23院感控制加強手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。4分現場檢查。醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓率100%，一人未參加培訓扣0.5分，手衛(wèi)生設施不齊全扣2分，現場隨機抽取3名醫(yī)務人員進行六步洗手法考核，一人不合格扣0.5分。24疫情報告按規(guī)定做好傳染病疫情登記和報告工作2分現場查看并請疾控部門出具書面評定報表。無專人負責傳染病疫情報告扣1分；發(fā)現一例未按法定程序、時間報告扣0.5分，無報告卡、登記薄各扣0.5分。25安全管理開展全員醫(yī)療安全教育，做好建筑、消防、設備、設施及危險和要害部門的安全管理工作2分醫(yī)院提供培訓資料并現場檢查。無安全管理組織扣1分；安全制度缺一項扣0.5分；安全教育缺一項扣0.5分；對要害部門責任制度不到位的一處扣1分。26服務環(huán)境提供適宜的服務設施。美化服務環(huán)境，做到清潔、舒適、溫馨2分現場檢查。服務標識不全一處扣1分；環(huán)境不合要求，一處扣1分。27投訴處理暢通醫(yī)患溝通渠道，完善投訴處理機制2分隨機抽查醫(yī)療文書資料和投訴記錄。醫(yī)患溝通制度不健全扣1分，無投訴受理記錄本扣1分，投訴記錄不齊全一處扣0.5分；醫(yī)療糾紛處理無制度或有制度不執(zhí)行扣1分；處理不當一起扣1分；無整改措施扣1分。28醫(yī)保政策嚴格執(zhí)行國家各項醫(yī)療保障有關政策2分現場查看并請醫(yī)保、農合部門出具書面評定報告。出現騙保、套?；驋齑?，發(fā)現一例扣0.5分。29三基測試三基