放棄醫(yī)療協(xié)議書范本

第頁共頁放棄醫(yī)療協(xié)議書范本時間：2021年09月01日雙方：甲方：XXX醫(yī)院（以下簡稱甲方）乙方：XXX患者（以下簡稱乙方）鑒于乙方為XXX醫(yī)院的患者，為了明確雙方的權益與責任，甲乙雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，通過本協(xié)議達成如下約定：1.甲乙雙方同意本協(xié)議的目的是保障乙方的醫(yī)療權益，明確醫(yī)患雙方的權責，以便乙方獲得符合法律、合理、安全的醫(yī)療服務。甲方承諾在乙方的醫(yī)療過程中，將盡職盡責、科學診療，提供高質量的醫(yī)療服務。2.乙方同意按照甲方醫(yī)生的建議進行治療，并配合完成甲方醫(yī)生的檢查、化驗和放射學檢查等。乙方確認理解治療可能涉及風險，并將自己的身體狀況、病情解釋給醫(yī)生，保證提供真實、準確的信息。3.甲方將盡力提供乙方所需的醫(yī)療服務，在符合法律法規(guī)、醫(yī)療道德和醫(yī)院制度的前提下，確保乙方的權益。4.甲方醫(yī)生將根據(jù)乙方的病情提供治療方案，并向乙方進行全面的解釋和溝通，包括但不限于病情的診斷、治療方法、風險與效果以及可能的費用等。乙方將按照醫(yī)生的建議進行治療，并積極配合醫(yī)生的治療計劃。5.乙方同意在診療過程中接受必要的醫(yī)療監(jiān)護和護理，包括但不限于住院、手術、麻醉、藥物治療等。乙方知悉并接受治療可能伴隨的風險和并發(fā)癥，并承擔由此帶來的后果。6.乙方有權要求知情同意，即在接受醫(yī)療服務前，甲方醫(yī)護人員應當向乙方解釋診斷和治療的過程、方法、目的、可能的后果、風險以及可能產生的費用等信息。乙方有權充分了解并決定是否同意接受醫(yī)療服務。7.甲乙雙方同意應當保護對方的醫(yī)療信息，不得泄露、篡改或濫用。除法律法規(guī)規(guī)定的情況外，未經對方同意，雙方不得將醫(yī)療信息用于其他目的。8.乙方在接受治療或手術前，應簽署“知情同意書”或其他相關協(xié)議，并保留一份副本。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，乙方在接受治療或手術后，對結果有異議，可以根據(jù)法律規(guī)定的程序提起訴訟或投訴，并要求醫(yī)療糾紛的調解、仲裁或判決。9.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可根據(jù)相關法律法規(guī)采取訴訟、仲裁等方式解決。10.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至乙方完成治療或解除與甲方簽約關系之日終止。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。甲方（蓋章）：