臨床輸血病例分析

臨床輸血病例分析廣州血液中心江朝富1精選ppt病例一1.病例摘要：患者女，19歲。外省務工人員。因月經(jīng)過多，倦怠無力，氣促一周，伴眩暈、出冷汗1天來本院就診。檢查：面蒼白，血壓90/50mmHg，脈搏110次/分，心肺及其他檢查未發(fā)現(xiàn)異常。急診查血象Hb51g/LWBC5.1X109/LPLt308X109/L,血型O，RhD〔+〕，婦科B超及陰道檢查未見異常。初診：重度失血性貧血；月經(jīng)不調(diào)。2精選ppt

2.治療經(jīng)過：〔1〕門診緊急申請0型RhD〔+〕紅細胞懸液4u輸血治療，但因患者經(jīng)濟問題拒絕輸血治療；〔2〕給予吸氧、輸注葡萄糖液、生理鹽水、維生素C等對癥處理，病癥好轉(zhuǎn)。復查血象RBC1.79X1012/L,MCV53fl,MCHC0.22,呈小細胞低色素改變?！?〕暫不輸血，給予鐵劑、B6、B12等治療。3精選ppt

3.治療結(jié)果：治療一周后，患者自覺病癥明顯好轉(zhuǎn)。復查外周血象：RBC2.65X1012/L,Hb86g/L,MCV68fl,MCHC0.25,WBC6.7X109/L,PLt228X109/L.治療四周后，患者無明顯不適。復查血象：RBC3.25X1012/L,Hb104g/L,MCV72fl,MCHC0.29,WBC7.1X109/L,Plt166X109/L.出院診斷：慢性失血性缺鐵性貧血。4精選ppt

4.病例討論：〔1〕該患者重度貧血，符合輸血指征；〔2〕患者貧血原因清楚，為小細胞低色素失血性貧血；是否必須輸血？〔3〕患者為19歲女性，代償功能較好，對貧血所致的缺氧耐受性較強；〔4〕經(jīng)過一般性抗貧血治療，效果明顯；〔5〕治療患者月經(jīng)失調(diào)是糾正貧血的關(guān)鍵。5精選ppt

〔6〕紅細胞輸注的原那么：①關(guān)于輸血指征：目前多數(shù)學者認為，輸血指征除了血紅蛋白濃度外，還要考慮患者的年齡、診斷、手術(shù)步驟、預計失血量、貧血的原因和程度、心肺代償功能、有無代謝率增高等綜合因素。6精選ppt

②主要原那么：ⅰ開具處方時，應明確輸注指征、風險和效果；ⅱ輸注前，應將風險、益處、替代品等告知患者，并取得知情同意；ⅲ應確定貧血原因；ⅳ重視臨床判斷；ⅴ治療急性大出血時，首選晶膠液，而不是血液；做好病歷記錄輸注原因。7精選ppt病例二1.病情摘要：患者男，62歲，因凌晨突發(fā)腹疼伴大量便血而急診入院。既往身體健康，無外傷史和輸血史。查體Bp75/45mmHg,P124次/min,R28次/min,患者表情痛苦，神志清楚，自動體位，面色蒼白，明顯脫水貌。腹軟，無明顯壓疼，無包塊，腸鳴音活潑。入院時排出暗紅色樣血便約500ml。8精選ppt

2.治療經(jīng)過：〔1〕一般處理：緊急給氧，開通雙靜脈通道，輸注0.9%生理鹽水、5%葡萄糖、林格氏液、代血漿〔萬汶〕、多巴胺等；抽取血樣送檢并配血；〔2〕血象檢查：血型B型RhD〔+〕Hb42g/L,WBC12.8X109/L,Plt103X109/L,PTAPTTTTFib等指標正常。9精選ppt

〔3〕輸入生理鹽水、5%葡萄糖、萬汶等2000ml，15分鐘后，在另一通道輸注B型紅細胞3u，再輸入林格氏液、生理鹽水1000ml，B型新鮮冰凍血漿500ml，患者病情穩(wěn)定。急送手術(shù)室介入止血。3.治療結(jié)果：經(jīng)緊急止血處理，患者生命體征平穩(wěn)，自覺病癥改善，擇期手術(shù)根治。診斷：升結(jié)腸腫瘤并大出血。10精選ppt

4.討論：〔1〕患者因結(jié)腸腫瘤合并下消化道大出血、休克，符合輸血指征；〔2〕輸血時機和血液成分選擇是十分重要的；〔3〕急性出血性休克患者早期主要是全身組織細胞處于嚴重脫水狀態(tài)組織灌流缺乏情況嚴重，因此，早期選用紅細胞和FFP不適宜，可能會加重患者組織灌流缺乏；11精選ppt

〔4〕早期快速大量晶體液〔生理鹽水、5%葡萄糖液、林格氏液〕并配合使用適量膠體液〔代血漿〕充分擴容，改善組織細胞脫水狀態(tài)，補充組織間液快速恢復組織再灌注；〔5〕在大量擴容、糾正休克、改善組織細胞再灌注的情況下，再及時輸注適量紅細胞改善組織缺氧，輸注適量的FFP補充凝血因子，有效提高急診搶救成功率；〔6〕緊急手術(shù)介入止血是搶救成功的關(guān)鍵。12精選ppt

〔7〕市場常供的代血漿：〔A〕羥乙基淀粉低分子量〔706〕：擴容效力＜60%，擴容時間＜2h，取代級高〔0.91〕，半衰期＞30h，過敏率高；中分子量〔HERS200/0.5〕：較理想，常用；〔B〕明膠；〔C〕右旋糖酐：擴容時間短，影響凝血功能。13精選ppt病例三1.病情摘要：患者男，45歲，因確診“左下肺癌〞需要作肺葉除手術(shù)而入院。術(shù)前檢查：血型O型RhD〔+〕，Hb155g/L,WBC6.0X109/L,Plt250X109/L,PT9s,APTT20s,FIB4.1g/L.一般情況良好，肝腎功能正常。術(shù)中剝離腫瘤肺葉時，出現(xiàn)創(chuàng)面高凝現(xiàn)象，繼而創(chuàng)面出血，逐漸加重，引流瓶中約5500ml。即輸入紅細胞懸液和庫存全血2400ml，普通冰凍血漿600ml，代血漿1000ml，晶體液假設(shè)干等，一直滲血不止，并越來越多。14精選ppt

患者生命體征平穩(wěn)，出現(xiàn)大量濃茶樣尿，皮膚黏膜有瘀點、瘀斑，靜脈插管針口出現(xiàn)滲血。復查血象：Hb70g/L,WBC12X109/L,Plt30X109/L,PT33s,APTT79s,FIB1.1g/L。15精選ppt

2.治療經(jīng)過：〔1〕主刀醫(yī)師認為患者術(shù)中大出血并發(fā)DIC，需要緊急申請大量新鮮全血，暫停手術(shù)；〔2〕由于血庫未能供給新鮮全血，立即進行會診；〔3〕會診決定：立即恢復手術(shù)，盡快剝離腫瘤組織，創(chuàng)面用冷沉淀噴灑止血；積極肝素化抗DIC治療，同時輸注單采血小板和FFP，補充凝血因子；輸注紅細胞懸液，改善組織缺氧。16精選ppt

3.治療結(jié)果：

經(jīng)過上述系列緊急處理后，術(shù)中仍有滲血，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，病情逐步好轉(zhuǎn)，引流減少，皮膚黏膜未見新出血點，外周血象和凝血功能檢查均提示DIC得到有效控制。17精選ppt

4.病情分析：〔1〕在外科、婦產(chǎn)科病人常常遇到術(shù)中大出血并發(fā)DIC；〔2〕及時診斷是搶救成功的重要因素之一；〔3〕主刀醫(yī)師根據(jù)以往的經(jīng)驗“緊急申請新鮮全血〞是不科學的；〔4〕通過聯(lián)合專家會診，決定正確的輸血方案，使病人轉(zhuǎn)危為安；18精選ppt

〔5〕該患者適合儲存式自體輸血；符合根本標準：Hb>110g/L或Hct>0.35；Plt>100X109/L；血小板功能正常；凝血功能正常；無造血系統(tǒng)疾?。粺o感染發(fā)熱或菌血癥；無嚴重心、肝、腎、肺疾病〔該器官需手術(shù)除外〕；術(shù)前估計出血量>400ml.19精選ppt

〔6〕術(shù)中出現(xiàn)高凝現(xiàn)象，提示可能因為手術(shù)剝離、腫瘤壞死組織因子等因素引起早期DIC未能早期積極抗DIC治療；〔7〕手術(shù)中因大出血或壞死組織誘發(fā)DIC較常見，處理原那么：①盡快去除誘因；②高凝期可用肝素化治療；③低凝期和纖溶期〔出血〕用成分血治療。20精選ppt

〔8〕DIC成分輸血方案：①血小板：當Plt<50X109/L,有明顯出血時，需要輸注血小板；當無活動性出血時，Plt<30X109/L，才需要輸注血小板；②FFP：如果存在活動性出血，且PT,APTT延長超過正常1.5倍，按10-20ml/kg輸注；如果液體超負荷，可用凝血酶復合物輸注，計量20-30IU/kg；③冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑：提高纖維蛋白原濃度。輸注4克纖維蛋白原濃縮劑可以提高纖維蛋白原濃度1g/L.21精選ppt

〔9〕患者術(shù)中出現(xiàn)濃茶樣尿，提示因DIC誘發(fā)溶血，即時輸注紅細胞懸液糾正組織缺氧是非常必要的。一般認為最好能維持Hb70-80g/L.22精選ppt病例四1.病情摘要：孕婦，32歲，因皮膚黏膜出血一周入院。孕28周，約一月前感冒，否認有輸血史。曾經(jīng)人工流產(chǎn)1次，自然流產(chǎn)1次。實驗室檢查：血型B型，RhD〔-〕，Hb100g/L,WBC4.3X109/L,Plt21X109/L,凝血3項檢測正常，血涂片血小板分布減少。屢次復查血常規(guī)，血小板均在〔20-30〕X109/L，丈夫血型A型RhD〔+〕。初診：①妊娠〔28周，孕3產(chǎn)2〕；②免疫性血小板減少性紫癜〔ITP〕。23精選ppt

2.治療經(jīng)過：〔1〕入院后輸注B型RhD〔-〕血小板1u，次日復查，血小板13X109/L，患者皮膚黏膜出血加重；〔2〕進一步檢查，患者血清抗血小板抗體〔PAIgG〕陽性，血清抗-A〔IgG〕效價64，抗-D效價32；〔3〕臨床再次申請輸注B型RhD〔-〕機采血小板，但無適宜供者，決定院內(nèi)會診，考慮是否輸注B型RhD〔+〕血小板；〔4〕會診決定不宜輸注血小板，應用大劑量IVIg封閉治療；24精選ppt

〔5〕封閉治療后復查血象，Plt68X109/L,皮膚黏膜未見新出血點。但兩周后，再度出現(xiàn)皮膚黏膜出血，再次IVIg封閉，復查Plt95x109/L；〔6〕臨床決定，2天后進行剖宮產(chǎn)，需要B型RhD〔-〕機采血小板2u，同型紅細胞4u，但因無適宜供者，只能提供同型冰凍紅細胞2u.25精選ppt

3.病情分析：〔1〕患者臨床診斷很明確，妊娠合并ITP；〔2〕ITP診斷依據(jù)：外周血血小板減少、骨髓巨核細胞數(shù)正常或增加，血清中找到血小板抗體；〔3〕ITP輸血治療原那么：①一般情況下不宜輸注血小板；②如血小板顯著減少〔<20X109/L〕或威脅患者生命需要手術(shù)可用；③劑量要大，〔5-6〕X1011；④同時用大劑量IVIg〔1g/kg〕靜注，持續(xù)4-6小時，必要時可反復屢次輸注血小板，同時給予糖皮質(zhì)激素治療。26精選ppt

〔4〕該患者血型B型，RhD〔-〕，如果確需輸注血小板時，沒有RhD〔-〕供者，是否可以用B型RhD〔+〕血小板？①根據(jù)病情決定，權(quán)衡利弊；②在緊急搶救時，應經(jīng)過患者本人或其家屬簽字同意；③輸注RhD〔+〕血小板后同樣有效，但殘存的紅細胞可能使患者同種免疫。27精選ppt

〔5〕該患者在缺乏同型血供者時，可以選用如下血型供者：AB型RhD〔-〕、B型RhD〔+〕機采血小板；O型RhD〔-〕紅細胞懸液?！?〕如果其他供者也找不到，可以綜合臨床考慮，先行血漿置換，降低患者血漿中血小板抗體效價，加強免疫封閉治療。28精選ppt病例五1.病情摘要：患者男，48歲，因進行性胸背部疼痛伴雙下肢無力2個月，加重一周入院。入院后行胸部核磁共振檢查，診斷為“胸T8T9椎管內(nèi)外巨大占位性病變〞，一周后行“椎管腫瘤切除加脊柱固定術(shù)〞，病理診斷“胸T8,T9椎管內(nèi)外低分化上皮惡性腫瘤〞。術(shù)后抗炎、輸血、營養(yǎng)支持等治療，79天后自動出院。29精選ppt

2.治療經(jīng)過：〔1〕患者術(shù)前血常規(guī)：Hb150g/L,Hct0.40,Plt100x109/L,PT17s,APTT37s,FIB2.75g/L,TP72g/L,ALB38g/L.輸新鮮冰凍血漿400ml.〔2〕術(shù)中出血約3000ml，輸紅細胞懸液9u+FFP800ml。術(shù)后1天，上午血象：Hb110g/L,Hct0.31,Plt119x109/L,PT21.3s,APTT39.8s,FIB2.03g/L,TP72g/L,ALB38g/L.30精選ppt

術(shù)后一天下午血象：Hb85g/L,Hct0.23,Plt99x109/L.術(shù)后一天患者輸注紅細胞懸液2u+FFP400ml.〔3〕術(shù)后兩天血常規(guī)：Hb100g/L,Hct0.29,Plt100x109/L,PT15.3s,APTT23.6s,FAB2.43g/L,TP46g/L,ALB23g/L.術(shù)后2天患者輸紅細胞懸液2u+FFP400ml+冷沉淀12u.31精選ppt

〔4〕術(shù)后3天又輸紅細胞懸液2u+FFP800ml.〔5〕術(shù)后4天患者血象：Hb142g/L,Hct0.42,PT15.4s,APTT24.8s,FIB2.61g/L,TP52g/L,ALB25g/L.住院期間共輸血：紅細胞懸液15u+FFP2800ml+冷沉淀12u.32精選ppt

3.病例分析：〔1〕患者臨床診斷及手術(shù)治療是正確的；〔2〕分析患者入院后的輸血治療是不合理的，具體理由如下：①紅細胞懸液：4天內(nèi)共輸注15u，輸注指征太寬，用量過大。4天中患者Hb最低值85g/L，Hct0.23，術(shù)中出血約3000ml，沒有必要輸注9u.33精選ppt

②新鮮冰凍血漿〔FFP〕：雖然患者PT,APTT稍延長，但未見凝血障礙，TP,ALB根本正常范圍。生命體征平穩(wěn)。因此，沒有必要輸注FFP?？偭窟_2800ml，給病人帶來不必要的風險和負擔；FFP和RBC搭配輸注也是臨床常見的不合理輸血現(xiàn)象。34精選ppt

臨床醫(yī)師在患者術(shù)后1-3天內(nèi)輸入FFP1600ml，其目的可能是用于促進傷口愈合。但是，循證醫(yī)學證明，參與創(chuàng)傷修復的主要因素是組織細胞、生長因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原和瘢痕組織形成，血漿中主要成分是水和少量蛋白質(zhì)、凝血因子等。對傷口愈合無直接作用。35精選ppt

③冷沉淀：患者術(shù)后兩天，病情根本穩(wěn)定，各項檢查指標根本正常，傷口未見滲血現(xiàn)象，F(xiàn)IB>1g/L,但是臨床醫(yī)生給予RBC2u+FFP400ml+冷沉淀12u.36精選ppt病例六1.病例摘要：患者女，37歲，因胸悶、氣促半天于凌晨1:20入院?；颊呷朐呵?天因“胎盤早剝、死胎，行宮內(nèi)剖宮取胎+子宮次全切除術(shù)〞。術(shù)后曾在當?shù)蒯t(yī)院大量輸血〔具體不詳〕。入院前一天18:00突然胸悶、氣促，不能平臥，咯粉紅色泡沫痰，在當?shù)蒯t(yī)院治療無效而轉(zhuǎn)入本院。37精選ppt

2.治療經(jīng)過：〔1〕急診科考慮“急性左心衰竭〞，給予硝酸甘油靜滴、強心、利尿、嗎啡等治療，病情稍好轉(zhuǎn)，收住心血管科。查體：T37℃,P90次/min,R22次/min,BP158/74mmHg,急性病容，半臥位，全身輕度浮腫，無頸靜脈怒張。雙肺散在哮鳴音，兩肺底少量細濕羅音，心界左側(cè)擴大，無雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。38精選ppt

查血常規(guī)：WBC12X109/L,Hb5.8g/L,Plt20X109/L.〔2〕入院后患者一直不能平臥，繼續(xù)泵入硝酸甘油，因血壓高達207/101mmHg，改硝酸甘油經(jīng)脈泵入，病癥改善；因血小板降至12x109/L，當晚9:50輸機采血小板1u〔供者男、未婚、白細胞抗體陰性〕，輸血過程順利，患者平臥、安靜。39精選ppt

〔3〕次日凌晨2:00患者突然胸悶，極度呼吸困難，大汗淋漓，劇烈干咳，煩躁。檢查：R52次/min,Bp156/86mmHg,T37.2℃,HR132次/min，雙肺布滿濕羅音，心律齊，聞舒張期奔馬律，考慮“急性左心衰〞，給予強心、利尿、擴血管等治療，無效。胸片示：雙肺彌漫性滲出性病變。血氣分析：PaO242mmHg,PaCO223mmHg.40精選ppt

〔4〕臨床考慮“輸血后急性肺損傷〔TRALI〕〞，立即行經(jīng)口氣管插管，機械通氣，同時加用地塞米松〔15-20〕mg/dx3d，呼吸末正壓通氣由7cmH2O漸下調(diào)至3cmH2O，患者病癥緩解，次日胸片雙肺滲出性病變完全吸收。3天后拔管，無呼吸系統(tǒng)后遺癥。41精選ppt

3.病情分析：〔1〕患者入院時，血壓高，左心界擴大，呼吸困難等表現(xiàn)，符合“急性左心衰〞診斷，給予強心利尿治療好轉(zhuǎn)；〔2〕入院后，因血小板低，給予機采血小板1u輸注，次日凌晨出現(xiàn)急性呼吸極度困難，且用強心利尿等常規(guī)處理無效，應考慮“TRALI〞?！?〕經(jīng)過呼吸末正壓通氣、激素3天治療，病情緩解，拔管后無后遺癥。42精選ppt

4.輸血后急性肺損傷〔TRALI〕：〔1〕確切的發(fā)病機制還不完全清楚；〔2〕典型的臨床表現(xiàn)：輸血過程中或輸血后6小時內(nèi)〔通常1-2小時內(nèi)〕出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的呼吸急促、紫紺、咳嗽、煩躁、可有非泡沫樣血水樣痰、出汗、低血壓、發(fā)熱等；極少數(shù)患者病癥輕或2天后發(fā)病。43精選ppt

〔3〕肺部可聞干濕性羅音及管狀呼吸音，心臟無雜音。〔4〕血氣分析顯示動脈氧分壓降低，胸片顯示雙肺浸潤和肺水腫?！?〕治療原那么：①停止輸血；②通氣支持；③穩(wěn)定血壓；④必要時可用利尿劑；⑤激素。44精選ppt病例七1.病情摘要：患者男，78歲，右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年，因同側(cè)股骨干骨折擬行切開復位內(nèi)固定。術(shù)前凝血檢查正常。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，洗滌式裝置回收創(chuàng)面出血。手術(shù)歷時3小時，失血約3500ml，輸入林格氏液500ml，明膠液3000ml，回收RBC850ml，生理鹽水200ml，共4550ml，尿量100ml。45精選ppt

2.治療經(jīng)過：〔1〕手術(shù)結(jié)束時，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面引流血量增多、滲血明顯。Bp80/40mmHg，即行患肢加壓包扎，快速輸注明膠2500ml，并給與立止血、抑肽酶等治療，同時輸注RBC400ml，5%碳酸氫鈉150ml，靜脈補鉀、鈣各1克，速尿10mg.30分鐘后，創(chuàng)口滲血無改善。46精選ppt

〔2〕30分鐘后，手術(shù)探查，未見開放性血管出血。急查：HbHctPltFIB大幅度降低；PTAPTT明顯降低，凝血酶原標準單位〔INR〕和APTT比率增加。臨床考慮“稀釋性凝血障礙〞?！?〕隨后輸注FFP1600ml，回收RBC819ml，異體RBC800ml，給予氯化鉀和氯化鈣各1克，速尿20mg，4小時后排尿4000ml，凝血功能逐漸改善，創(chuàng)面滲血被控制，縫合傷口結(jié)束手術(shù)。47精選ppt

3.病情分析：〔1〕患者術(shù)中輸入無凝血因子液體共4050ml，手術(shù)結(jié)束時輸入3050ml，共輸入7600ml，相當于患者循環(huán)量1.5倍?！?〕一般認為，失血時，輸入不含凝血因子液體和紅細胞量達一個循環(huán)血量時，血漿凝血因子水平降低到原37%；如果達1.5倍時，F(xiàn)IB降至<1g/L。輸入20uRBC，極可能發(fā)生稀釋性凝血障礙。48精選ppt

〔3〕稀釋性凝血障礙的診斷：目前還沒有一致的診斷標準。一般認為INR/APTT>1.5～1.8倍；FIB<1g/L；創(chuàng)面出血明顯增加，可以考慮診斷；〔4〕治療原那么：快速足量輸注FFP〔5-20ml/kg〕；必要時可輸注濃縮纖維蛋白原2-4g，或冷沉淀；根據(jù)血小板計數(shù)，補充血小板、紅細胞等成分。給予利尿劑排除水分。49精選ppt病例八1.病例摘要：患者男，30歲，因車禍急診入院。診斷為“急性高型開放性顱腦損傷并腦疝〞。入院時，患者淺昏迷，精神差，面色蒼白，頭、雙鼻腔、口腔出血。需立即行顱內(nèi)多發(fā)血腫去除，顱骨凹陷性骨折整合，開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前檢查：T36.1℃P110次/minR24次/minBp95/60mmHg,血型A型RhD〔-〕，Hb94g/L，RBC2.88X1012/L,Hct0.249,Plt165x109/L,PT13.5s,APTT33.8s，心肺、肝腎正常。術(shù)前估計出血量1200ml.50精選ppt

2.治療經(jīng)過：〔1〕術(shù)中出血約2000ml，Bp80/50mmHg，因同型血需要解凍洗滌，即輸同型血漿FFP400ml，術(shù)后〔3h〕輸入同型解凍RBC8u，術(shù)后30小時輸注同型RBC11u，F(xiàn)FP600ml，機采血小板2u，冷沉淀12u。復查血象：Hb96g/LHct0.268,Plt212x109/L.51精選ppt

〔2〕術(shù)后36小時，患者傷口繼續(xù)滲血，且出現(xiàn)硬膜外血腫，需要手術(shù)去除血腫。但是血源缺乏，專家建議輸注RhD〔+〕A型血，但臨床醫(yī)生和患者家屬均不同意；〔3〕經(jīng)過醫(yī)院和血站努力，給予患者輸注同型紅細胞懸液2u，完成手術(shù)，住院32天，痊愈出院。52精選ppt

3.病情分析：