慢性穩(wěn)定型心絞痛課件

穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛〔Anginapectoris〕【定義】由于冠狀動(dòng)脈供血缺乏導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要病癥的綜合征。穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛發(fā)作的位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者病因1、最根本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣；〔1〕冠心臟病，占95%以上?！?〕嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全?！?〕肥厚性心肌病?！?〕先天性冠狀動(dòng)脈畸形?！?〕梅毒性冠狀動(dòng)脈炎2、誘因勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等3、發(fā)病機(jī)制主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾[發(fā)病機(jī)理]冠心病冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛疼痛產(chǎn)生機(jī)制(補(bǔ)充)心臟對(duì)機(jī)械性刺激不引起疼痛，其直接因素與心肌缺血缺氧時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物聚積刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳入大腦而產(chǎn)生之放射痛：痛覺(jué)反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域內(nèi)，可向胸骨后、左臂的前內(nèi)側(cè)及小指放射[臨床表現(xiàn)]疼痛部位:在胸骨體中段或上段后，可涉及心前區(qū)。常有放射痛,常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指、頸部、咽部或下頜部等部位；每次心絞痛發(fā)作部位往往相似疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛誘發(fā)因素：由勞力活動(dòng)或情緒沖動(dòng)所誘發(fā)，如快走、爬坡時(shí)誘發(fā)?；颊咄蛔杂X(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至病癥緩解。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的活動(dòng)只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。

[臨床表現(xiàn)]持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,典型者3-5分鐘，一般不會(huì)超過(guò)15分鐘,最長(zhǎng)不超過(guò)30分鐘緩解方式：停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解病癥體征平時(shí)一般無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)：面色蒼白、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗、BP升高、心率增快，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時(shí)性心尖部SM〔是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致〕心絞痛分級(jí)〔CCS〕I級(jí)--一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)--一般體力活動(dòng)輕度受限III級(jí)--一般體力活動(dòng)明顯受限IV級(jí)--不能進(jìn)行任何體力活動(dòng),靜息時(shí)也發(fā)生心絞痛冠心病[輔助檢查]冠心病多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟X線(xiàn)檢查心電圖檢查是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法靜息ECG：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性ST－T改變；有陳舊心梗.室內(nèi)阻滯和ST-T異常當(dāng)疑有右室或正后壁缺血時(shí)，應(yīng)該加做右胸導(dǎo)聯(lián)〔V3R－V5R〕及/或正后壁導(dǎo)聯(lián)〔V7－V9〕。所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。正常不能排除冠心病心絞痛。心電圖檢查發(fā)作時(shí)心電圖:ST段壓低>0.1毫伏 T波倒置或直立(平時(shí)倒置)心內(nèi)膜下更容易缺血，故常見(jiàn)反響心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低，發(fā)作緩解后恢復(fù)心電圖檢查負(fù)荷心電圖

活動(dòng)平板試驗(yàn)是冠心病診斷的重要篩選手段，對(duì)CAD的預(yù)測(cè)，特異性70％，敏感性90％，ST壓低越深，表示病變?cè)綇V泛。女性CAD的運(yùn)動(dòng)ECG異常率高于男性〔32％對(duì)23％〕。對(duì)病癥不典型病人，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性可排除心絞痛和CAD停止運(yùn)動(dòng)：心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)、室性心動(dòng)過(guò)速、血壓下降禁忌癥：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常冠心病分級(jí)活動(dòng)平板或踏車(chē)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ECG改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘負(fù)荷心電圖冠心病連續(xù)記錄24小時(shí)ECG變化，顯示活動(dòng)和病癥出現(xiàn)時(shí)心電圖變化，從中發(fā)現(xiàn)ST－T改變及各種心律失常動(dòng)態(tài)心電圖冠心病左前降支狹窄 左前降支正常冠脈造影一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%以上冠心病右冠脈狹窄 左旋支狹窄冠脈造影放射性核素核素心肌顯像放射性核素心腔造影PET：判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝CTA超聲心動(dòng)圖：多數(shù)靜息無(wú)異常；缺血區(qū)心室壁的階段性運(yùn)動(dòng)異常；射血分?jǐn)?shù)CT圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建診斷典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征

含用硝酸甘油后緩解CAD的易患因素

發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影22心臟神經(jīng)官能癥--左胸或心尖部,疼痛太短或太長(zhǎng),刺痛或隱痛, 喜深呼吸,可活動(dòng),活動(dòng)之后發(fā)作，硝酸甘油見(jiàn)效時(shí)間長(zhǎng)急性心梗--胸痛更劇烈,時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波,酶學(xué)改變非冠心病心絞痛--相關(guān)病史和體征,冠脈造影陰性肋間神經(jīng)痛--持續(xù)性刺痛,體位變動(dòng)加劇,局部壓痛冠心病【鑒別診斷】預(yù)后1、左主干病變最重〔病死率高達(dá)30%〕此后依次為3支、2支與單支病變2、合并室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后差3、合并糖尿病者預(yù)后差4、決定預(yù)后的主要因素冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能穩(wěn)定性心絞痛的治療藥物治療主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，提高生存；減輕病癥和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。發(fā)作時(shí)的治療一、發(fā)作時(shí)的治療1.休息，去除誘因，立即停止活動(dòng)2.藥物治療

硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周?chē)?，減少回心血量A.硝酸甘油B.硝酸異山梨酯二、緩解期的治療1.硝酸酯制劑：A.硝酸異山梨酯B.單硝酸異山梨酯2.?受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作3.鈣通道阻滯劑4.其他：曲美他嗪5.中醫(yī)中藥藥品名稱(chēng)常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10~20mg每日2～3次口服非選擇性美托洛爾25~100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50~200mg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25~50mg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5~10mg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5～10mg每日2次口服α、β選擇性表常用β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑1.抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣。3.擴(kuò)張周?chē)埽瑴p輕心臟負(fù)荷4.降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)

用于變異型心絞痛的治療。預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物1.抑制血小板聚集：aspirin降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。75~150mg/d。不良反響為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。2.氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75mg/d，1次口服3.β受體阻滯劑：減少心律失常的發(fā)生，減低死亡率。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。4.他汀類(lèi)：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊、延緩斑塊進(jìn)展、抗炎、降低心血管事件等。能引起的肝臟損害和肌病。

表臨床常用他汀類(lèi)藥物

藥品名稱(chēng)常用劑量服用方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀10～20mg每日1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40~80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5~10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服5.ACEI或ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益。血管重建治療.

經(jīng)皮冠脈介入治療〔PCI)SouthWestHospital心臟X綜合征心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類(lèi)型，又稱(chēng)微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀(guān)缺血證據(jù)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，但選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常，且可除外冠狀動(dòng)脈痙攣。心臟X綜合征藥物治療建議:〔1〕使用硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療。〔2〕合并高脂血癥的患者使用他汀類(lèi)藥物治療。〔3〕合并高血壓、糖尿病的患者使用ACEI治療?！?〕其他抗心絞痛