醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科課件：《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)展》

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)展內(nèi)容對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的理念與選擇12345我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀比較為什么要應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證及禁忌癥一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）？經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝所需要的各種營(yíng)養(yǎng)素。

例如：常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有：安素、瑞能、瑞代等

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，住院的病人中，可能有25-60%的病人有營(yíng)養(yǎng)不良體征，即包括營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的人群。在臨床工作中，長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致：1）術(shù)后并發(fā)癥增多，住院時(shí)間較長(zhǎng)；

2）合并多臟器功能損傷；3）化療及放療常難以繼續(xù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在我國(guó)已近20年的歷史?，F(xiàn)已被臨床醫(yī)師認(rèn)為是各科營(yíng)養(yǎng)支持的一種有效治療手段之一。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)于早期營(yíng)養(yǎng)不良的病人進(jìn)行調(diào)理糾正，特別對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)前后的病人，通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療降低了并發(fā)癥和死亡率。

二、我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的

現(xiàn)狀比較臨床上存在的問(wèn)題臨床醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)激時(shí)營(yíng)養(yǎng)需求缺乏認(rèn)識(shí)只注重原專科診斷疾病的治療，忽視營(yíng)養(yǎng)治療?！罱K影響整體療效，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用！目前我國(guó)不規(guī)范、不合理營(yíng)養(yǎng)治療普遍存在目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在國(guó)際上已普遍使用，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，使用更加廣泛。目前中國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):腸外營(yíng)養(yǎng)

EN:PN=1:12美國(guó)2000年內(nèi)營(yíng)養(yǎng):腸外營(yíng)養(yǎng)EN:PN=9:1目前全國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處于領(lǐng)先地位的北京協(xié)和醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):腸外營(yíng)養(yǎng)

EN:PN=1:3.7美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例

從70年代的1:4發(fā)展致2000年的9:1三、為什么要應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？1.腸道的功能

消化吸收免疫防衛(wèi)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)2.即何時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)免疫防衛(wèi)腸道的免疫功能占全身免疫功能的70%（70%以上的免疫細(xì)胞位于腸粘膜內(nèi)）腸道是機(jī)體防御的最前線，是最大的免疫器官人體每天產(chǎn)生的免疫球蛋白的80%被分泌到腸黏膜所以腸道好了，患者的抵抗力就增強(qiáng)了神經(jīng)體液調(diào)節(jié)在胃腸道粘膜下存在著數(shù)十種內(nèi)分泌細(xì)胞，合成和釋放多種生物活性物質(zhì)，統(tǒng)稱為胃腸激素（腦腸肽），其主要生理作用見(jiàn)表l—2—5—1。神經(jīng)體液調(diào)節(jié)腸道交感神經(jīng)副交感神經(jīng)腸神經(jīng)系統(tǒng)肌間神經(jīng)叢粘膜下神經(jīng)叢調(diào)節(jié)消化道腺體和內(nèi)分泌細(xì)胞的分泌，腸內(nèi)物質(zhì)的吸收及局部血流的控制主要支配平滑肌細(xì)胞參與對(duì)消化道運(yùn)動(dòng)的控制｝共同調(diào)節(jié)消化道平滑肌的運(yùn)動(dòng)腺體分泌和血管運(yùn)動(dòng)

（一）何時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)治療的重癥患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B級(jí)）2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在患者入院的第一個(gè)24~48小時(shí)內(nèi)早期開始。（推薦級(jí)別：C級(jí)）3、在ICU患者中，無(wú)論是否存在腸鳴音以及有無(wú)排氣/排便的證據(jù)，均要求開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B級(jí)）4、在ICU環(huán)境下，胃或小腸都是可以接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑。5、重癥患者如果存在誤吸的高危因素或表現(xiàn)出胃營(yíng)養(yǎng)的不耐受，都應(yīng)經(jīng)小腸置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（推薦級(jí)別：C級(jí)）6、在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)下，患者需要顯著的血流動(dòng)力學(xué)支持，包括大劑量的兒茶酚胺類物質(zhì)，單獨(dú)或聯(lián)合給予大量液體或血制品復(fù)蘇以保持細(xì)胞灌注，此時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)停用直到患者血流學(xué)完全復(fù)蘇和/或穩(wěn)定。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)素；增加胃腸道的血液供應(yīng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；長(zhǎng)期應(yīng)用胃腸道外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使腸系膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系統(tǒng)活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能完整性，保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，減少細(xì)菌和毒素移位；經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少；預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。（二）何時(shí)采用腸外營(yíng)養(yǎng)1、如果患者入住ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或是未能進(jìn)行，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療（推薦級(jí)別：C級(jí)）對(duì)于既往體健、并無(wú)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，如果未進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)可以在患者入院7天后采用并維持。（推薦級(jí)別：E級(jí)）2、若有證據(jù)證明患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)-熱能缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良且不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，宜在充分復(fù)蘇后盡早開始腸外營(yíng)養(yǎng)。（推薦級(jí)別：C級(jí)）3、當(dāng)患者準(zhǔn)備行上消化道大手術(shù)，無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng)：如果患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5~7天開始腸外營(yíng)養(yǎng)，并持續(xù)至術(shù)后。（推薦級(jí)別：B級(jí)）如無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)推遲到術(shù)后5~7天進(jìn)行。（推薦級(jí)別：B級(jí)）療程＜5~7天的腸外營(yíng)養(yǎng)不僅不能改善預(yù)后，反而可增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，僅對(duì)估計(jì)療程≥7天的患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B級(jí)）四、應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證及禁忌癥（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥1.胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人）。2.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如肝、腎衰竭者。3.胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）等。需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，凡胃腸道功能正?；虼嬖诓糠止δ苷撸瑧?yīng)當(dāng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或與腸外營(yíng)養(yǎng)配合，部分應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥3個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期嚴(yán)重吸收不良綜合癥急性重癥胰腺炎急性期腹腔內(nèi)感染

五、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的理念與選擇-應(yīng)用適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)

-途徑與方法選擇

-營(yíng)養(yǎng)制劑選擇

-臨床療效評(píng)價(jià)

-社會(huì)效益評(píng)價(jià)1.對(duì)所有的患者均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查尤其危重癥患者必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦：住院病人使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS2002）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分=疾病狀態(tài)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+年齡評(píng)分總分≥3分：患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS2002）2.營(yíng)養(yǎng)支持治療－途徑選擇腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)治療膳食經(jīng)外周或中心靜脈途徑提供氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素針對(duì)各種疾病診斷膳食、治療膳食經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)鼻胃管、十二指腸、空腸管管飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造口有/無(wú)內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

短期經(jīng)導(dǎo)管輸入口服鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用途徑3.不同患者所需能量補(bǔ)充背景與證據(jù)：急性重癥腦損傷患者急性應(yīng)激期代謝變化劇烈，能量供給或基本底物比例不適當(dāng)可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致不良結(jié)局。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)推薦采用間接測(cè)熱法測(cè)量能量需求，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦在缺少間接測(cè)熱法情況下，危重癥患者可以25Kcal/(kg/d)作為能量供給目標(biāo)。我國(guó)能夠應(yīng)用間接測(cè)熱法的醫(yī)療單位有限，故暫推薦公式法計(jì)算患者能量需求，并根據(jù)病情輕重調(diào)整基本底物供給。4.正常人每日基礎(chǔ)能量消耗BEESchofied公式（修正）×95%（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦）注：W（體重）單位kg計(jì)算結(jié)果的單位是KJ，1Kcal=4.18KJ《臨床診療指南--腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008版《臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》，蔣朱明、蔡威主編，2010年4月第一版年齡男性女性18-30歲63W+289662W+203630-60歲48W+365334W+3538病人每日能量需求計(jì)算能量供給目的：維持體重，非增加體重?？偰芰啃枨螅紹EE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)體溫系數(shù)：正常時(shí)為1.0，每升高1℃增加消耗10%

活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，床邊活動(dòng)1.25，正常輕度活動(dòng)1.3總能量需求：還可按(105～146kJ)

即[25～35kcal]/kg根據(jù)活動(dòng)量估算注：能量消耗＜2000kcal/d，早期靜脈高營(yíng)養(yǎng)，帶來(lái)一系列嚴(yán)重的代謝性、感染性并發(fā)癥；圍手術(shù)期允許性低攝入[15～20kcal]/kg有利于減少感染并發(fā)癥和費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間?！杜R床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》，蔣朱明、蔡威主編，2010年4月第一版疾病應(yīng)激系數(shù)疾病應(yīng)激系數(shù)中等程度饑餓0.85-1.00嚴(yán)重感染或多發(fā)性創(chuàng)傷1.30-1.55術(shù)后（無(wú)并發(fā)癥）1.00-1.05燒傷（10%～30%體表面積）1.50癌癥1.10～1.45燒傷（30%～50%體表面積）1.75腹