2024病歷書寫規(guī)范理論考試題

病歷書寫規(guī)范理論考試題一、單選題1、主治醫(yī)師首次查房應當于患者入院48小時內完成。內容不包括（）。[單選題]*A.查房醫(yī)師姓名B、技術職務√C、補充的病史和體征D診療計劃2、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（）內完成.[單選題]*A、10分鐘B、24小時C、48小時√D、30分鐘3、手術清點記錄是指（）對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。[單選題]*A、手術醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器械護士D、巡回護士√4、術后首次病程記錄完成時限為（）[單選題]*A、術后6小時B、術后8小時C、術后10分鐘D、術后即√5、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。其內容主要包括（）[單選題]*A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有關檢查結果D、以上都是√6、問診正確的是（）[單選題]*A您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適√7、入院記錄的書寫形試不包括（）[單選題]*A.再次或多次入院記錄B.24小時內入出院記錄C.死亡病例討論記錄√D.24小時內入院死亡記錄8、根據主訴的寫作要求，下列哪項不正確（）[單選題]*A提示疾病主要屬何系統(tǒng)B提示疾病的急性或慢性C指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后√9、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（）[單選題]*A.主訴B.現病史√C.既往史D.個人史10、現病史內容不包括（）[單選題]*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.性別、年齡、職業(yè)√D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果11、惠者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）[單選題]*A.現病史B.既往史C.個人史√D.家族史12、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（）[單選題]*A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前√D、本科疾病在前，他科疾病在后13、病程記錄書寫下列哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次√14、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）[單選題]*A.家族史B.現病史C.既往史√D.個人史15、既往史不包括下列哪一項（）[單選題]*A傳染病史及接觸史B.手術外傷史C.家族遺傳病史√D.輸血史16、病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A.入院記錄需在24小時內完成B.手術記錄凡是手術者均可書寫C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫√17、有關病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A首次病程由經管的住院醫(yī)師書寫√B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人的病程需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中18、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（）[單選題]*A.一級護理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.以上都是√19、日常病程記錄是指對惠者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫。[單選題]*A.經治醫(yī)師B.實習醫(yī)師C.試用期醫(yī)師D.以上均可√20、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。[單選題]*A、1B、2C、3√D、521、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。[單選題]*A.24B.48√C.36D.7222、首頁手術操作填寫時，下列手術參與者哪位不在填寫范圍:（）[單選題]*A.手術者B.第一助手C.巡回護士√D.麻醉醫(yī)師23、患者住院時間較長，應有經治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結。[單選題]*A.每月√B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結24、首次病程記錄的時間要精確到（）[單選題]*A.小時B.分鐘√C.秒鐘D.不必記錄時刻25、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后（）內書寫。[單選題]*A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻√26、科室間普通會診一般應在（）小時內完成。[單選題]*A.24√B.48C.72D.10分鐘27、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（）小時內完成[單選題]*A.轉入前B.24小時√C.48小時D.72小時28、下列哪些內容無需另立專頁書寫（）[單選題]*A.會診記錄B.麻醉記錄C.術前討論記錄D.階段小結√29、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）[單選題]*A.術前診斷、手術名稱B.上級醫(yī)師查房記錄√C.術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名30、下列娜些手術應具有術前討論記錄（）[單選題]*A.胃大部切除B.胃嘉手術C.食道癌手術D.以上都對√二、多選題1、現病史內容包括（）[多選題]*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況√B.伴隨癥狀√C.診療經過及結果√D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果√2、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）[多選題]*A疾病的診斷√B.疾病的治療√C.死亡原因√D.死亡診斷√3、輸血治療知情同意書，記錄的內容包括（）[多選題]*A.住院病歷號√B.診斷√C.輸血指征√D.輸血前有關檢查√4、門診病歷包含（）[多選題]*A.病歷首頁√B.病歷記錄√C.檢查單√D.檢查報告單√5、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）[多選題]*A.一級護理的病人√B.危重病人√C.病情可能變化的病人√D.當天術后的病人√6、現病史內容包括（）[多選題]*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況√B.伴隨癥狀√C.診療經過及結果√D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果√7、住院志的書寫形式包括（）[多選題]*A.入院記錄√B.再次或多次入院記錄√C.24小時內入出院記錄√D.24小時內入院死亡記錄√8、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）[多選題]*A.名稱√B型號√C.使用數量√D廠家√9、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）[多選題]*A疾病的診斷√B.疾病的治療√C.死亡原因√D.死亡診斷√10、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）[多選題]*A.住院病歷號√B.診斷√C.輸血√D.輸血前有關檢查√三、判斷題1、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書號時，應有手術者簽名。對錯√2、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。對√錯3、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格試。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。對√錯4、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度。對錯√5、主訴書寫字數應不超過10個字。對錯√6、產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。對√錯7、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加””以示區(qū)別。對錯√8、日常病程記錄可