心衰現(xiàn)狀及治療進展

心衰現(xiàn)狀及治療進展

心衰是心臟病治療的最后一塊大戰(zhàn)場.Braunwald流行病學(xué)美國FRAMINGHAM心臟研究2000發(fā)病率年均心衰死亡率:30～50%流行病學(xué)美國FRAMINGHAM心臟研究20005年存活率歐洲心衰流行病學(xué)在人口中發(fā)生率為0.4%-2%平均年齡74歲據(jù)估計有1000萬心衰患者一半診斷為心衰患者4年內(nèi)死亡嚴重心衰1年死亡率>50%

心衰-發(fā)病率和死亡率發(fā)病率<60歲，1-5‰；

60歲，6-30‰死亡率不亞于惡性腫瘤2年死亡率37%（男）33%（女）6年死亡率82%（男）67%（女）

NYHAⅣ級一年50%

總數(shù):15,518

男性/女性:7518/8000年齡:35—74歲10省南方5

北方5

發(fā)病率:0.9%ChinJCardiol.2003;31:3-6.中國成年人慢性心力衰竭的發(fā)病率調(diào)查中國成年人慢性心力衰竭的發(fā)病率調(diào)查城市鄉(xiāng)村P1.1%0.8%0.054

北方南方P1.4%0.5%<0.01

女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.中國成年人慢性心力衰竭發(fā)病率的年齡及性別分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.Prevalence(%)男性n=7,518P<0.05女性n=8,000年齡(Years)P<0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%

上海CHF住院患者的平均年齡

19802000

51.5歲

68.8歲2178病例采集于12個中心17.3歲ChinJCardiol,Jan.2002,Vol.30No.1中國住院病人CHF死亡率占心臟病總死亡率的比例CHF死亡率心臟病總死亡率3.0%6.0%數(shù)據(jù)取自中國不同城市的42個中心（2000年）ChinJCardiol,2002;30:450-454危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病等)動脈粥樣硬化左心室肥大冠心病心肌缺血冠狀動脈栓塞心肌梗塞心律失常和存活心肌減少左室重構(gòu)心室擴張終末期心臟病心力衰竭猝死心血管疾病的相互作用心臟瓣膜病,HTN其他損害，如心肌炎

什么是充血性心力衰竭？

心臟做功不良使心排血量無法滿足全身代謝的需要，從而導(dǎo)致的心功能不全的癥狀和體征。心衰定義心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下。心衰發(fā)生發(fā)展的機制50年代~80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對循環(huán)的不良作用血液動力學(xué)異常與癥狀相關(guān)；與心衰進展、長期預(yù)后、死亡率無關(guān)90年代～至今初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下心肌重塑的特征

病理性心肌細胞肥大伴胚胎基因再表達

心肌細胞的凋亡與壞死

ECM的過度沉積或降解增加臨床表現(xiàn)為：

心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）心肌重塑心肌細胞肥大

壓力超負荷：肌原纖維平行增加，心肌細胞變厚→向心性心室肥厚

容量超負荷：肌原纖維成長列增加，心肌細胞變長→心室擴張心肌重塑

心力衰竭的形成過程 各種原因所致的心臟損害心臟結(jié)構(gòu)的改變心肌重量心室容量心室形態(tài)心室重構(gòu)心臟功能減退,心力衰竭近代心衰的概念

心衰神經(jīng)激素異常長期神經(jīng)激素激活細胞因子

水鈉潴留冠脈及全身血管收縮血管緊張素Ⅱ過度氧化和兒茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水腫肺充血心肌細胞功能障礙及壞死血流動力學(xué)異常心臟重塑和功能惡化進展細胞凋亡

疾病進展生存率降低心衰時的ＲＡＡＳ系統(tǒng)血管緊張素原非ＡＣＥ腎素ＡＣＥＩ緩激肽徑路血管緊張素ⅠＡＣＥ（激肽酶Ⅱ）血管緊張素Ⅱ失活片斷

醛固酮ＡＴ１受體ＮＯ螺內(nèi)酯ＰＧｓ

Na+潴留血管收縮血管擴張心肌纖維化血管肥大生長抑制血管損傷心肌肥大、纖維化抗增生血管功能失調(diào)血管保護交感神經(jīng)激活腎保護

腎上腺素超負荷血液動力學(xué)超負荷心室重構(gòu)心肌細胞肥大收縮功能異常細胞凋亡交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮心力衰竭PlasmanoradrenalineandmortalityincongestiveheartfailureCir93;87(SVI):VI-40-48血管緊張素神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素ACE抑制劑

-阻滯劑肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纖維化

心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌激活的危害性 循環(huán)和組織中NE,ANGII,醛固酮,內(nèi)皮素,加壓素等鈉水儲留,血管收縮室壁張力升高,心臟毒性作用,刺激心肌纖維化促進心室重構(gòu),加速心衰進展心衰惡化可能機制心衰病情加重心衰血腎素水平升高血管緊張素Ⅱ升高交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活心臟處于極度氧化應(yīng)激狀態(tài)對心臟產(chǎn)生毒性作用于心肌需氧增加長期的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心率心縮力及負荷增加心肌需氧增加NE水平升高細胞鈣超載氧化應(yīng)激心律失常腎素血管緊張素系統(tǒng)激活腎灌注壓降低

受體興奮心肌細胞凋亡壞死低血鉀心肌肥厚心肌缺血心衰進程惡化心衰的原因心肌梗塞心肌病病毒特發(fā)性心臟擴大心臟瓣膜病關(guān)閉不全動脈狹窄高血壓充血性心力衰竭的分類急性心力衰竭慢性心力衰竭左側(cè)和右側(cè)心力衰竭高動力性心力衰竭收縮期心力衰竭舒張期心力衰竭心衰進展的分期：2001年美國ACC/AHA慢性心衰指南對心衰的進展分成了四期。這對心衰進展的防治有參考意義和實用價值。A期—患者有發(fā)展成心衰的高危因素，但尚無心臟結(jié)構(gòu)（心肌、心包、心臟瓣膜）的異常發(fā)現(xiàn)也無心衰的癥狀及體征。這些患者往往有高血壓、冠心病、糖尿病等，曾用過對心臟有毒性藥物，或飲酒過量；有風(fēng)濕熱等病史，有心肌病家族史。B期—患者已有心臟結(jié)構(gòu)的變化，極易發(fā)生心衰，但尚無心衰的癥狀與體征。這時可有左室肥厚、纖維增生、左室擴張、心室收縮力減退，無癥狀的心臟瓣膜病，過去有過心肌炎、心肌梗死等。C期—在心臟已有結(jié)構(gòu)變化疾病的基礎(chǔ)上，現(xiàn)在或過去出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，如左室收縮減退所致的氣短、乏力、運動耐量減低，有心衰癥狀而正在進行治療者。D期—患者有進行性心臟結(jié)構(gòu)的變化，即使在最充分的治療情況下，休息時仍有明顯的心衰癥狀，這些患者需要特殊的干預(yù)?；颊呓?jīng)常因心衰而需要住院，且不易出院，有些需要住院等待心臟移植。有些患者需靜脈用正性肌力藥以緩解心衰癥狀，有些則需用器械的循環(huán)輔助裝置。這種分期并不是要替代NYHA心功能分級，特別是C、D兩期的患者仍需NYHA分級判定心功能狀態(tài)，但心功能嚴重程度有時與癥狀不一致。這種新的分期正如腫瘤等其它疾病分期一樣，可以增加對心衰進展的思考。這種認識對心衰的預(yù)防、診斷和治療均是有利的。無癥狀癥狀性

心衰分類及其死亡危險冠心病高血壓

瓣膜病原發(fā)性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心急梗死糖尿病合并高血壓既往心衰住院史臨床癥狀明顯期臨床上難治性、反復(fù)住院治療的心衰死亡無癥狀性－輕度的

中度的嚴重的

率20%/5年25%/2.5年50%/1年NYHA心衰的診斷Ⅰ心衰癥狀：活動或休息時氣短、乏力、水腫Ⅱ心功能異常的客觀依據(jù)（超聲心動圖、生化等）Ⅲ針對心衰的治療反應(yīng)

[注]所有病例均應(yīng)符合Ⅰ、Ⅱ心衰或左室功能異常的診斷程序有懷疑左室功能異常的體征有懷疑心衰的癥狀和體征利用ECG、X線或利鈉肽評價是否存在心臟疾病檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能檢查結(jié)果異常超聲心動圖檢查（核素心肌顯像或MRI）檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能檢查結(jié)果異常評價病因、程度、加劇因素和心功能異常的類型其他診斷檢查（如：冠脈造影）選擇治療慢性心衰預(yù)測因子的危險分層危險因子人口特征和病史高齡、冠脈病變、糖尿病、猝死復(fù)蘇、種族臨床特征心率快、持續(xù)低血壓、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級、體重減輕、呼吸節(jié)律和頻率紊亂電生理檢查寬QRS波、心率變異性、復(fù)合型室性心律失常、T波電交替功能和體力檢查ＶO2max<10-14ml/kg/分、VE/VCO2升高、六分鐘步行距離小血液檢查BNP、去甲腎上腺素、低鈉血癥、肌酐、膽紅素、貧血、肌鈣蛋白、尿酸。血流動力學(xué)檢查LVEF、左室體積增大、心臟指數(shù)、左室充盈壓、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受損、心胸比增大。常見的心衰惡化的原因非心性不遵從醫(yī)囑（鹽、液體、藥物）最近的伴隨用藥（除胺碘酮之外抗心律失常藥物、β-受體阻滯劑、NSAIDs、異搏定、地爾硫卓）感染酗酒腎功能不全（過量應(yīng)用利尿劑）肺栓塞高血壓甲狀腺功能不全（例如應(yīng)用胺碘酮）貧血心性房顫其它室上性或室性心律失常心動過緩心肌缺血（通常是沒有癥狀的），包括心肌梗死新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣或三尖瓣返流過度的前負荷降低（例如：利尿劑+ACEI/硝酸鹽）

應(yīng)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量更重要的是針對心肌重塑的機制延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑的發(fā)展從而降低心衰的死亡率和病殘率心衰的治療目標慢性心衰治療的注意事項系統(tǒng)控制治療引發(fā)心力衰竭的疾病，如與高血壓有關(guān)的應(yīng)積極降壓治療，與冠心病有關(guān)的應(yīng)改善心肌供血治療等?？刂?、治療、預(yù)防心衰誘發(fā)和加重的因素。優(yōu)化基礎(chǔ)治療，要使心衰患者有滿意的基礎(chǔ)治療，如合理的應(yīng)用和調(diào)整ACE抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑、血管擴張劑、利尿劑的用量和用法，有些患者需合理應(yīng)用洋地黃類藥物治療對患者定期的隨訪復(fù)查，需注意開始應(yīng)用β阻滯劑可能產(chǎn)生暫時性液體溺留增多或心衰的惡化，也出現(xiàn)頭暈等不適，但可采用相應(yīng)的措施。一般治療3-6個月后，臨床癥狀及左室射血分數(shù)會有明顯的改善。如達到藥物靶劑量，則會使患者獲得更多的臨床益處

處理概要確立患者的心衰診斷（按照心衰定義，診斷部分）明確存在的特征：肺水腫、勞力性呼吸困難、乏力、外周水腫評價癥狀嚴重程度確定心衰原因?qū)ふ艺T發(fā)及加劇因素識別與心衰有關(guān)的并發(fā)病，并給以適當處理評估預(yù)后評價復(fù)雜因素（如：腎功能異常，關(guān)節(jié)炎）忠告患者和親屬選擇適當?shù)奶幚泶胧z測進展，并給以相應(yīng)處理

90年代～2001----修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)

阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)——治療的關(guān)鍵

心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變：

從短期的、血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略、目的是有利地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)

心衰治療決策的演變心衰的治療非藥物治療一般性建議和措施運動訓(xùn)練藥物治療ACEI利尿劑β-腎上腺能受體阻斷劑醛固酮受體拮抗劑ARBs強心甙血管擴張劑（硝酸酯/肼苯噠嗪）正性肌力藥物抗凝劑抗心律失常藥物心衰的治療（續(xù)）氧療機械裝置和外科方法血運重建（導(dǎo)管介入和/或外科）其他形式外科治療（二尖瓣置換）雙心室起搏（再同步治療）ICD心臟移植、心室輔助裝置、人工心臟超濾、血液透析輕、中、重度HF心肌梗死后心肌梗死后LV

功能不全心血管疾病演變過程中已公布的有效治療方案SOLVD/CONSENSUS(依那普利)AIRE/SAVE(雷米普利/卡托普利)COPERNICUS(卡維地洛)TIBBS(比索洛爾)RALES(安體舒通)EPHESUS(eplerenone)冠心病HOPE(雷米普利)HOPE(雷米普利)ACEIBeta-Blocker醛固酮拮抗劑

CAPRICORN(卡維地洛)BHAT/Norwegian(普奈洛爾/timolol)HOPE=HeartOutcomesPreventionEvaluation;AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;SAVE=SurvivalandVentricularEnlargement;SOLVD=StudiesofLeftVentricularDysfunction;CONSENSUS=CooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurvivalStudy;TIBBS=TotalIschemicBurdenBisoprololStudy;BHAT=Beta-BlockerHeartAttackTrial;CAPRICORN=CarvedilolPost-InfarctSurvivalControlinLeftVentricularDysfunction;

COPERNICUS=CarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvival;EPHESUS=EplerenonePost-AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy;RALES=RandomizedAldactoneEvaluationStudy.CONSENSUS*NYHAIV級SOLVD治療?NYHAII-III級ACEI對CHF患者的保護作用安慰劑(n=126)依那普利(n=127)*危險率下降40%(p=0.003).?危險率下降16%(p=0.0036).

CONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed.1987;316:1429-1435.

SOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293-302.依那普利(n=1285)608040200安慰劑(n=1284)病死率(%)1206182430364248月CONSENSUS與

SOLVDVal-HeFT:

所有原因病死率與病殘率聯(lián)合終點CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100p=0.009月無事件概率(%)危險下降13.3%CHARM

聯(lián)合用藥組CHARM心功能良好組CHARM試驗3組試驗比較坎地沙坦與安慰劑對有癥狀的心衰患者的作用CHARM替代治療組n=2028

LVEF<40%不能耐受ACEIn=2548LVEF<40%

ACEI治療組n=3025LVEF>40%

服用/未用ACEI治療全部試驗的主要終點:所有原因死亡每個試驗的主要終點:心血管死亡或因慢性心衰住院HF,heartfailure;LVEF,leftventricularejectionfraction.PfefferMAetal.Lancet.2003;362:759-766.CHARM試驗危險例數(shù)坎地沙坦安慰劑替代組1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.53020101504000233.5時間（年）3020101安慰劑坎地沙坦CHARM替代治療組:主要終點

心血管死亡或因慢性心衰住院23%RR,p=0.0004聯(lián)合組12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400時間（年）302010233.510233.51安慰劑坎地沙坦CHARM聯(lián)合用藥組:

主要終點

心血管死亡或因慢性心衰住院15%RR,p=0.01心功能良好組1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.510233.5時間(年)1安慰劑坎地沙坦CHARM心功能良好組:主要終點

心血管死亡或因慢性心衰住院11%RR,p=0.125040030201050400302010結(jié)果單藥治療6月，一級終點二組無差異

BisoEna

死亡2332HR0.72P=0.24

住院9992HR1.08P=0.592.治療1年后死亡率統(tǒng)計42(Biso)vs60(ENA)↓31%P=0.065不論6月或1年均顯示比索洛爾組提高生存率的趨勢總結(jié)二組治療效益，安全性無顯著差異Bisoprolol組在用藥初期有心衰住院率↑趨勢Bisoprolol組顯示有提高生存率趨勢6月（單用）↑生存率28%12月（單用+聯(lián)合）↑生存率31%RALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)研究1999用醛固酮拮抗劑（螺旋內(nèi)酯Spironolactone）對嚴重CHF患者評估對患病率和死亡率的影響。入組NYHAIII-IV級心力衰竭患者，在已用ACEI及利尿劑的基礎(chǔ)上，隨機入螺旋內(nèi)酯組822例（25mg/d）或安慰劑組841例，經(jīng)平均24個月隨訪。結(jié)果治療組較安慰劑組死亡率下降30%。1803691215212427303633MonthsProbabilityofSurvivalPlaceboSpironolactone0.300.500.700.800.900.400.601.0039RiskReduction30%(-18-40)P<0.001PittetalNEJM1999RALES:All-causeMortality1,663Patientsrandomisedtoplacebo/spironolactone95%backgroundACEI11%backgroundblockerEPHESUS所有原因死亡率心梗后3－14天給予依普利酮治療PittB.etal.,NEnglJMed2003;348:1309-21.05101520253035400369121518212427303336累計發(fā)生率(%)P=0.008RR=0.85(95%CI,0.75-0.96)隨機分組后時間（月）安慰劑依普利酮

雙盲、安慰劑對照試驗，依普利酮對AMI伴有左室功能不全和心衰患者的保護作用 3313例患者服用依普利酮 (25mg,滴定最大劑量為50mg/d;vs3319例患者服用安慰劑） 總死亡率－下降15%

CV死亡率－下降17% 猝死率－下降21% 因HF住院率－下降23%Treatmentofheartfailurehasresultedinmajorsurvivalbenefitsduringthelast10-15yearsThechallengefacingthemedicalcommunityremainstoensurethatACE-inhibitorsand

blockersareusedinallappropriatepatientsInhibitionofaldosteroneseemstocarryfurtherbenefitsAdditionofanARBcouldbeconsideredTooptimiseneurohormonalblockade,caredeliverystructuresneedtoberevisited頑固性心力衰竭

約占心衰的1/4，又稱難治性心衰，晚期心衰，終末期心衰。盡管采用了最佳治療方法（包括應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、強心、利尿等），仍然不能改善癥狀或癥狀迅速復(fù)發(fā)，日常生活受限，休息時或很小活動就有癥狀，需要反復(fù)和/或延長住院治療，有時有心臟惡液質(zhì)表現(xiàn)，是心衰的嚴重階段，需應(yīng)用靜脈正性肌力藥物，考慮心臟移植、臨終關(guān)懷。LVEF≤25%。頑固性心衰原因基礎(chǔ)心臟病治療是否合適？誘因防治如何？合并癥處理恰當否？藥物不利作用；有無伴有其他疾??？原因分析心臟病本身相關(guān)處理，及有無其它疾??；液體過多，Na+攝入過多，水鈉儲留（激素等應(yīng)用）；過度利尿、限鹽可致電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）及與ACEI、血管擴張劑應(yīng)用不當，低血壓、低血容量；洋地黃用量不足或中毒；酒精—強有力心肌抑制劑；肺栓塞；貧血、心肌缺血；感染（肺部感染、細菌性心內(nèi)膜炎）；甲亢；心律不齊，抗心律失常藥物應(yīng)用不當，或緩慢性心律失常；負性肌力藥物應(yīng)用；AMI未及時血管重建。冠心病二級預(yù)防不足，疾病進展；心腎綜合癥，腎功能不全；治療順從性差。液體儲留的治療限制鈉水，應(yīng)用袢利尿劑，控制血容量腎灌注減少限制了對利尿劑反應(yīng)，需增加第二種利尿劑；常需靜脈用藥；利尿劑與增加腎血流藥物合用（靜脈多巴胺或多巴酚丁胺）超濾治療治療頑固心衰常用藥物（一）利尿劑藥物起始劑量最大劑量袢利尿劑速尿20-40mg，每天1-2次逐漸加量至400mg/日丁尿胺0.5-1.0mg，每天1-2次逐漸加量至10mg/日托拉塞米50mg，每天1-2次逐漸加量至200mg/日噻嗪類美托拉宗1.25mg/日間斷應(yīng)用，最多5mg雙氫克尿噻25-100mg/日希望利尿劑較弱時代替美托拉宗螺內(nèi)酯（與袢利尿劑合用）25mg/日25mg，每天二次或更大低鈉血癥原因：Na+攝入減少，長期利尿劑應(yīng)用鑒別：真性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥總Na+量↓，細胞內(nèi)Na+↓血清Na+↓總鈉量不低，血清Na+↓細胞外液↑（血容量及間質(zhì)液體量增加）血漿滲透壓↓疲乏，無力，表情淡漠，惡心，納差缺鈉癥狀不很明顯進一步降低，血壓↓，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴有水腫利尿劑反應(yīng)差補鹽治療（增加有效血容量，減少交感活性，增加腎血流量）利尿劑，強心藥，氨茶堿，多巴胺，滲透性利尿劑共同治療血流動力學(xué)異常低灌注充血（充盈壓增高）低血壓端坐呼吸脈壓差小頸靜脈壓↑交替脈S3四肢發(fā)涼P2↑困倦，乏力，遲鈍水腫低鈉血癥腹水腎功能惡化啰音肝頸回流根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測處理心衰（1）1.測基礎(chǔ)參數(shù)：LVEDP↑，充盈壓↑，室壁張力↑，心內(nèi)膜下灌注↓，加重二尖瓣返流；CO↓用利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑減輕前后負荷。2.靜滴硝普鈉、利尿劑，使血流動力學(xué)達標(24-48小時)PWP≤15mmHgSVR≤1000-1200dy.s.cm-5

RA壓≤7mmHgSBP≥80mmHg硝普鈉20μg/min開始逐漸增量可至200~300μg/min(也可用烏拉地爾，多巴酚丁胺)根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測處理心衰（2）3.硝普鈉逐漸停用，給予大劑量口服血管擴張劑：

ACEI，二硝酸異山梨醇酯，必要時加用肼苯噠嗪4.

24-48小時監(jiān)測下，調(diào)整利尿劑用量；5.洋地黃應(yīng)用（無禁忌癥）；6.房顫控制心室率（洋地黃，β阻滯劑）神經(jīng)體液抑制劑的應(yīng)用心衰惡化與神經(jīng)體液機制相關(guān)；ACEI，β-阻滯劑是心衰治療重要藥物；晚期心衰對藥物耐受性小，需密切觀察下應(yīng)用，小量開始；收縮壓＜80mmHg，周圍低灌注，需糾正后方能應(yīng)用；明顯液體儲留，需應(yīng)用靜脈正性肌力藥物，不宜應(yīng)用β-阻滯劑；ACEI，ARB，需注意低血壓、腎功能不全。治療頑固性心衰常用藥物（二）ACEI藥物起始劑量最大劑量開搏通6.25mgBid50-100mgBid依那普利2.5mgBid10-20mgBid福辛普利5-10mgQd40mgQd賴諾普利2.5-5mgQd20-40mgQd喹那普利10mgBid40mgBid雷米普利1.25-2.5mgQd10mgQd治療頑固性心衰常用藥物（三）β-阻滯劑藥物起始劑量最大劑量比索洛爾1.25mg/d10mg/d卡維地洛3.125mgBid25-50mgBid美托洛爾6.25mgBid75mgBid美托洛爾CR/XL12.5-25mg/d200mg/d治療頑固性心衰常用藥物（四）▽常與ACEI合用進一步降低充盈壓藥物起始劑量最大劑量地高辛0.125mg隔天一次到0.25mg/d二硝基異山梨醇▽10mgTid80mgTid肼苯噠嗪25mgTid150mgTid-QidcAMP依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用包括β腎上腺素能激動劑（多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）；通過提高細胞內(nèi)cAMP而增加心肌收縮，兼有外周血管擴張作用，但主要是短期效應(yīng)，不主張長期間歇靜滴；用于心臟移植前終末期心衰，心臟手術(shù)后心肌抑制所致急性心衰，難治性心衰短期應(yīng)用3-5天；推薦劑量：多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1

米力農(nóng)50μg/kg負荷量，繼之0.375-0.75μg·kg-1·min-1需注意心律失常、血壓，β受體進一步下調(diào)鈣增敏劑levosimendan的應(yīng)用？超濾法治療頑固性心衰

（輔助治療措施）目的：對水鈉高度儲留、治療困難、大劑量利尿劑無效 者，用血液濾過方法去除體內(nèi)過多的液體，恢復(fù) 對利尿劑的敏感性，改善臨床癥狀。方法： 超濾法：通過半透膜濾過患者體內(nèi)過多水分，將血中水分和小分子溶質(zhì)在濾過器中通過半透膜過濾出來，依賴對流作用去除多余部分。有持續(xù)、間斷過濾，靜脈-靜脈超濾，靜脈-動脈超濾。機理：減少前負荷，減輕肺和外周水腫，PWP↓， RAP↓，SV↑，CO↓，改善心功能和氧交換，正水電解質(zhì)平衡（如低鈉，高鉀），調(diào)整滲透壓， 恢復(fù)對利尿劑敏感性，降低神經(jīng)內(nèi)分泌的活性。需注意：低血壓、低血容量而致低排血量，治療過程中需 監(jiān)測防治透析相關(guān)并發(fā)癥?？鼓委烿-HeFTⅡ試驗中

NYHAⅡ、Ⅲ級栓塞事件2.1/100 Ⅲ、Ⅳ級栓塞事件3/100推薦抗凝治療：心衰伴房顫，有栓塞史；心腔內(nèi)有血栓。呼吸支持治療晚期心衰出現(xiàn)cheyne-stoke呼吸、睡眠呼吸暫停，可用氧氣治療，糾正低氧血癥；用呼吸道正壓裝置，CPAP，BiPAP