內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)專業(yè)知識(shí)講義14

瓣膜病

考綱主要要求

二尖瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

測(cè)試方向：

①各種瓣膜病較特征臨床表現(xiàn)

②雜音特點(diǎn)

兩個(gè)瓣膜，兩種情況

打不開(kāi)

關(guān)不嚴(yán)

兩步法攻克雜音問(wèn)題

學(xué)習(xí)方法建議（DR.SHAO）

1.基礎(chǔ)扎實(shí)，程度高：可以直接進(jìn)入各論學(xué)習(xí)。

2.程度一般：先學(xué)好雜音專題，之后進(jìn)入各論學(xué)習(xí)。

雜音專題

徹底攻克心臟雜音

?為何產(chǎn)生雜音；

?兩步法原理，分步詳解；

?兩步法實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練。

心

為

臟

液

血L流速快

何

產(chǎn)

生

流

湍

雜

音

？

2.流動(dòng)方向不同

正常RJft開(kāi)放正常同取關(guān)閉

瓣膜開(kāi)放抽膜關(guān)閉

IIH

池膜狹窄池膜關(guān)閉

正糟癬能開(kāi)的及第變中跳開(kāi)的示意團(tuán)

兩千

輕

朝

里

岸

辭

舟

江

猿

白

已

陵

帝

聲

過(guò)

一

彩

啼

量

日

云

不

山

還

間

住

施膜狀態(tài)一一開(kāi)放

罪膜關(guān)閉不全——?流動(dòng)方向不同——?湍'流

瓠膜狀態(tài)一一關(guān)閉

雜音問(wèn)題

二尖瓣狹窄：心尖部舒張期雜音；

二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部收縮期雜音；

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：胸骨右緣第二肋間舒張期雜音;

主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨右緣第二肋間收縮期雜音；

肺動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨左緣第二肋間收縮期雜音。

兩步法解決雜音問(wèn)題匚些一I

空間的對(duì)應(yīng)（聽(tīng)診部位一浙膜）

時(shí)間的對(duì)應(yīng)（心臟時(shí)態(tài)一謔膜狀態(tài)）

I非---對(duì)應(yīng)―

二尖鼻狹窄：心尖部舒安期雜音------------

二尖N關(guān)閉不全：心尖4收縮期雜音

主動(dòng)脈耨關(guān)閉不全：胸骨右緣第彳肋間舒張期雜音

主動(dòng)脈啪窄：胸骨右緣第二肋M(jìn)收縮期雜音

肺動(dòng)脈瓶狹窄：胸骨左緣第二肋間收縮期雜音

北京一一太原一一晉中

兩步法的實(shí)質(zhì)：兩個(gè)步驟解決兩個(gè)對(duì)應(yīng)關(guān)系

步驟一：空間的對(duì)應(yīng)（聽(tīng)診部位一一舞膜）

步驟二：時(shí)間的對(duì)應(yīng)（心臟時(shí)態(tài)一一孤膜疾?。?/p>

二尖瓣狹窄：心尖部舒張期雜音

二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部收縮期雜音

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：胸骨右緣第二肋間舒張期雜音

主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨右緣第二肋間收縮期雜音

肺動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨左緣第二肋間收縮期雜音

拆分---兩個(gè)對(duì)應(yīng)！

中轉(zhuǎn)站，曲線救國(guó)！一一瓣膜開(kāi)關(guān)！

進(jìn)一步闡明兩步法

兩步法口訣

一定瓣膜位置，二定瓣膜開(kāi)關(guān)

DR.SHAO原創(chuàng)

步驟1：定瓣膜位置

二尖瓣：心尖部

肺動(dòng)脈瓣：胸骨左緣2肋

主動(dòng)脈瓣：胸骨右緣2肋

三尖瓣：胸骨左緣4、5肋間

學(xué)習(xí)方法：記憶心臟瓣膜的相對(duì)位置

瓣膜與體表定位示意圖

DR.SHAO原創(chuàng)

人心糾結(jié)，第二肋間糾結(jié)

步驟2：定瓣膜開(kāi)關(guān)

?重7

收縮期：主開(kāi)；二關(guān)

舒張期：主關(guān)；二開(kāi)

一開(kāi)一關(guān)

開(kāi)關(guān)看血流

男性，15歲。心悸氣短5年，近2年加重。查體：心尖部聽(tīng)到收縮期雜音，其診斷為

A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄

B.二尖瓣關(guān)閉不全

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.室間隔缺損

f正確答案」B

男性，15歲。心悸氣短5年，近2年加重。查體：胸骨右緣第二肋間聽(tīng)到舒張期雜音，其診斷為

A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄

B.二尖瓣關(guān)閉不全

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.室間隔缺損

［正確答案JD

男性，30歲。心悸氣短5年，近2年加重。查體：胸骨左緣第二肋間聽(tīng)到收縮隆隆樣雜音，其診斷為

A.風(fēng)心病，二尖瓣狹窄

B.肺動(dòng)脈瓣狹窄

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

『正確答案」B

二尖瓣狹窄

概述

正常二尖瓣口面積約4?6cm，

瓣口面積V2cn?時(shí)就有血流動(dòng)力學(xué)障礙。

輕度狹窄，瓣口面積1.5?2.Ocm：

中度狹窄，瓣口面積1.0?1.5加2。

重度狹窄，瓣口面積VlOcm?。

病因

L風(fēng)濕熱是二尖瓣狹窄的最常見(jiàn)病因。

2.其他主要為老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化以及嬰兒或兒童的先天性畸形。罕見(jiàn)病因?yàn)轭惏┝黾敖Y(jié)締組

織疾病。有人認(rèn)為病毒（特別是Coxsackie病毒）也可引起包括二尖瓣狹窄在內(nèi)的慢性心瓣膜病。

二尖瓣狹窄病理生理

左房衰竭期

右室衰竭期

先左后右

二尖瓣狹窄病理生理一左房衰竭期

右室衰竭期

肺淤血

二尖瓣狹窄時(shí)最早期的血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)?/p>

A.右心室肥大

B.肺動(dòng)脈高壓

C.右房壓力增高

D.左房壓力增高

E.血壓升高

『正確答案』D

男性，24歲。風(fēng)心病，二尖瓣狹窄。輔助檢查，左房大，肺靜脈壓及肺毛細(xì)血管壓相繼升高。該患者

屬

A.左房代償期

B.左室代償期

C.右心受累期

D.右室代償期

E.左房失代償期

「正確答案」E

小結(jié)：二尖瓣狹窄主要結(jié)構(gòu)變化

左房大；肺動(dòng)脈高壓；右室大

注意：

左室不大

哪種疾病不存在左室增大

A.二尖瓣狹窄

B.二尖瓣關(guān)閉不全

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.擴(kuò)張心肌病

［正確答案」A

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.代償期僅有體征,無(wú)任何癥狀，或僅在勞力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促、咳嗽。

2.左房衰竭期肺淤血癥狀,如勞力性呼吸困難、咳嗽、咯血，可為痰中帶血絲或粉紅色泡沫樣痰。亦

可有大咯血。

3.右室衰竭期右心衰竭癥狀（呼吸困難可以減輕）。

4.并發(fā)癥急性肺水腫、心律失常癥狀、栓塞癥狀。

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽和咯血等癥狀，隨病程延長(zhǎng)，上述癥狀減輕，

但出現(xiàn)腹脹、肝大，提示

A.二尖瓣狹窄程度減輕

B.發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全

C.合并主動(dòng)脈瓣狹窄

D.合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.進(jìn)入右心功能不全期

『正確答案JE

oo?

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者早期噴射樣大咯血是由于

A.支氣管黏膜微血管破裂

B.肺梗死

C.急性肺水腫

D.側(cè)支循環(huán)支氣管靜脈曲張破裂

E.合并肺部感染

［正確答案」D

（二）體征

1.二尖瓣狹窄體征；

2.肺動(dòng)脈高壓及右心室擴(kuò)大體征；

3.右心衰竭體征。

二尖瓣狹窄體征

①二尖瓣面容;

②心尖部可觸及舒張期震顫;

③聽(tīng)診：心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音,呈舒張晚期增強(qiáng)，在左側(cè)臥位呼氣末聽(tīng)最清楚。心尖

部第一心音亢進(jìn)，若為隔膜型，瓣膜彈性尚好，可聞及二尖瓣開(kāi)瓣音。

第一心音亢進(jìn)

第一心音減弱

第一心音減弱

尖

二1

_二尖舞

動(dòng)

主

或

關(guān)

脈1

全

閉

不

第一心音亢進(jìn)

一舒張期縮

心率快一心室血少

矩更明顯

二尖也位置低

第一心音減弱

心率悍一舒張期延

11千席長(zhǎng)更明顯一心室血多

二尖瓣位置高

心臟收縮力度

from

5

fromtrunk

?rxliegs

第一心音亢進(jìn)小結(jié)

二尖舞狹窄

心動(dòng)過(guò)速

心肌收縮力強(qiáng)I

第一心音減弱小結(jié)

二尖瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈關(guān)閉不全

左室血多

L心動(dòng)過(guò)緩（P-R間期延長(zhǎng)）

心肌收縮

力弱

心肌炎、心跳病、心

肌梗死、心力衰竭

后切好

W初幢

M舲林

左右陽(yáng)

G心4：心*

仃心室

第一心音強(qiáng)弱易混點(diǎn)辨別

二尖也狹窄一少

二尖也關(guān)閉不全一多

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一多

心室血

多還是少

記憶：少?gòu)?qiáng)

第一心音亢進(jìn)的有：

A.二尖瓣狹窄

B.二尖瓣關(guān)閉不全

C.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

D.心肌炎

E.心梗

f正確答案」A

肺動(dòng)脈高壓及右心室擴(kuò)大體征

肺動(dòng)脈高壓:

Pz亢進(jìn)伴分裂；

胸骨左緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，為相對(duì)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的Graham-steel雜音。

右室擴(kuò)大

胸骨左緣第4、5肋間可聞收縮期雜音。

肺動(dòng)脈高壓

P2亢進(jìn)（P2>A2）

第二心音分裂

（右室收縮時(shí)間延長(zhǎng)）

肺動(dòng)脈高壓

Graham-Steell雜音：

二尖瓣狹窄一肺動(dòng)脈高壓--肺動(dòng)脈擴(kuò)大一肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

胸骨左緣第2肋間聞及舒張期雜音（Graham-steeli雜音）

記憶竅門：二狹哥

右室擴(kuò)大

三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全：三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音。

右心衰臨床表現(xiàn)

梨形心

左房、肺動(dòng)脈擴(kuò)大

心腰部飽滿呈梨形

左房大，肺動(dòng)脈干增大

梨形心（二尖瓣狹窄）

八明：

二尖瓣（梨形）心是指X線表現(xiàn)

A.右心房右心室增大

B.左心房左心室增大

C.右心室左心室增大

D.左心室增大，主動(dòng)脈弓突出

E.左心房右心室增大，肺動(dòng)脈總干突出

f正確答案」E

二尖瓣狹窄最重要的體征是

A.二尖瓣面容

B.開(kāi)瓣音

C.心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)

D.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)

E.心尖部舒張期隆隆樣雜音

r正確答案』E

二尖瓣狹窄體征小結(jié)：

1.心音：

第一心音亢進(jìn)；

第二心音一Pz增強(qiáng)，分裂。

2.雜音：

心尖部舒張期雜音；

Graham-Steell雜音;

三尖瓣區(qū)收縮期雜音。

3.梨形心

二尖瓣狹窄

肺動(dòng)脈高壓

右室大

胸片

右前斜位見(jiàn)食管向后移位,系左房擴(kuò)大所致。

左前斜位見(jiàn)左主支氣管上移，右心緣可見(jiàn)雙房影像。

肺瘀血時(shí)可見(jiàn)肺門陰影加重，肺下部血管影減少，上部血管影增多，間質(zhì)肺水腫時(shí)可見(jiàn)KerleyB線。

梨形心

右前斜位食管向后移位

mew

左主支氣管上移

KerleyB線

間質(zhì)肺水腫

梨形心

左房大，肺動(dòng)脈段增大

I

梨形心（二尖瓣狹窄）左心緣變直

下列為二尖瓣狹窄左房增大的X線表現(xiàn)，除了

A.后前位見(jiàn)左心緣變直

B.右心緣有雙心房影

C.左前斜位見(jiàn)左房使左主支氣管上抬

D.右前斜位見(jiàn)食道下段后移

E.后前位見(jiàn)上腔靜脈突出

［正確答案JE

超聲心動(dòng)圖檢查

1.M型可見(jiàn)二尖瓣回聲增粗,雙峰消失呈城墻樣,前后葉同向運(yùn)動(dòng)，左房、右室大；

2.二維可見(jiàn)二尖瓣增厚、開(kāi)放受限;

3.多普勒可檢出二尖瓣口舒張期異常血流，計(jì)算出瓣口面積;

4還可檢出左房血栓,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢出血栓率更高。（二尖瓣狹窄一一房顫--血栓）

心超：M型“城墻樣”改變

（最敏感、最可靠）

M型“城墻樣”改變

二尖瓣狹窄

左房、左心耳血栓

左房大一P增寬

心電圖

重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型"P波：PII>0.12s伴切跡。

II

小結(jié)：

肺性P波:肺心病一右房大,P波高尖;

二尖瓣P(guān)波:二狹一左房大,P波寬大。

肺心病一右房大

二狹一左房大

右房大P變高

R

左房大P變寬

左房大

ViV2V3V4V6V6

小結(jié)：二尖瓣型P波與肺性P波

右房大：肺性P--P高

左房大：二尖瓣P(guān)--P寬

記憶：肺在高處

［并發(fā)癥］

一、心房纖顫：相對(duì)早出現(xiàn)

二、急性肺水腫：重度二窄時(shí)

三、血栓栓塞

四、右心衰竭：晚期常見(jiàn)

五、感染性心內(nèi)膜炎

六、肺部感染：常見(jiàn)

風(fēng)濕性心瓣膜病最常見(jiàn)的心律失常是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

B.室性心動(dòng)過(guò)速

C.心室顫動(dòng)

D.心房顫動(dòng)

E.室性期前收縮

r正確答案』D

最宜并發(fā)腦栓塞的是

A.主動(dòng)脈瓣狹窄

B.高血壓，動(dòng)脈硬化

C.二尖瓣關(guān)閉不全伴心房顫動(dòng)

D.心力衰竭

E.二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)

f正確答案』E

治療

(-)一般治療

1.有風(fēng)濕活動(dòng)者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。特別重要的是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終生

應(yīng)用茉星青霉素120萬(wàn)U,每月肌注1次。

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

3.無(wú)癥狀者避免劇烈活動(dòng)，定期(6?12個(gè)月)復(fù)查。

4.呼吸困難減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性

感染等。

（-）并發(fā)癥的處理

1.大量咯血坐位,用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑。

2.急性肺水腫處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。但應(yīng)注意：①避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、

減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；②正性肌

力藥物對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射毛花背C?

3.心房顫動(dòng)

治療目的為控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。

4.預(yù)防栓塞

若無(wú)禁忌，無(wú)論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，均應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林抗凝，達(dá)到2.5?3.0的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比

值（INR）,以預(yù)防血栓形成及栓塞時(shí)間發(fā)生。

（三）手術(shù)治療

當(dāng)二尖瓣口有效面積＜1.5cm?,伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積,

減輕狹窄。如肺動(dòng)脈高壓明顯，即使癥狀輕，也應(yīng)及早干預(yù)。

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

2.二尖瓣分離術(shù)有閉式和直視式兩種。

3.人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者;②二尖瓣狹窄盒

并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

經(jīng)皮球囊瓣膜成形

二尖瓣狹窄重點(diǎn)小結(jié)

病生：左房大，肺淤血，肺動(dòng)脈高壓，右室大；

雜音：本身雜音，Graham-Steell雜音；

心音：第一心音亢進(jìn)，第二心音分裂，Pz亢進(jìn)；

心電圖一二尖瓣P(guān)波；

胸片-一梨形心；

超聲一-城墻樣；

并發(fā)癥一-房顫，血栓。

二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣關(guān)閉不全病因

病因

（-）瓣葉①風(fēng)濕性損害最為常見(jiàn),占二尖瓣關(guān)閉不全的1/3。②二尖瓣脫垂。③感染性心內(nèi)膜炎破

壞瓣葉。④肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。⑤先天性心臟病，心內(nèi)膜墊缺

損常合并二尖瓣前葉裂，導(dǎo)致關(guān)閉不全。

（二）瓣環(huán)擴(kuò)大①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。

②二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化。

（三）腱索先天性或獲得性的腱索病變。

（四）乳頭肌乳頭肌缺血短暫，可出現(xiàn)短暫的二尖瓣關(guān)閉不全：乳頭肌壞死，產(chǎn)生永久性二尖瓣關(guān)閉

不全，乳頭肌完全斷裂可發(fā)生嚴(yán)重致命的急性二尖瓣關(guān)閉不全。瓣葉穿孔、乳頭肌斷裂、創(chuàng)傷損傷二尖瓣

結(jié)構(gòu)或人工瓣損壞等可發(fā)生急性二尖瓣關(guān)閉不全。

（五）心肌病

（六）感染性心內(nèi)膜炎致瓣葉穿孔。

（七）其他病因先天畸形（二尖瓣裂）、結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、馬方綜合征

等。

病理生理

左房，左室擴(kuò)大

收縮期f左室血反流至左房f左房負(fù)荷增大；

舒張期一左房大量血流向左室一左室負(fù)荷增大。

臨床表現(xiàn)

（-）癥狀

1.慢性二尖瓣關(guān)閉不全最早的癥狀是疲乏、無(wú)力。晚期可發(fā)生左心衰竭的癥狀,風(fēng)心病者引起急性

肺水腫與咯血較二尖瓣狹窄少見(jiàn)。

2.急性二尖瓣關(guān)閉不全輕度反流僅有輕微勞力性呼吸困難，重度反流（如腱索斷裂）很快可發(fā)生急

性左心衰竭、肺水腫或心源性休克的癥狀。

(-)體征

1.心尖搏動(dòng)向左下移位(左室擴(kuò)大)?

2.雜音：心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛區(qū)傳導(dǎo);腱索斷裂者雜音可呈音樂(lè)性

或海鷗鳴，二尖瓣脫垂者可聞及收縮期喀喇音。

輔助檢查

超聲心動(dòng)圖

彩色多普勒測(cè)定的二尖瓣反流束

左房?jī)?nèi)射血面積〈4cm?為輕度反流，達(dá)4?8cm2為中度反流，>8頜2者為重度反流。

并發(fā)癥

1.心房顫動(dòng)

2.感染性心內(nèi)膜炎

3.栓塞

4.心力衰竭

治療

(―)內(nèi)科治療

1.急性內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。動(dòng)脈擴(kuò)張劑可減低體循環(huán)血流阻力，故能提高

主動(dòng)脈輸出量。如已發(fā)生低血壓，不宜使用，可行主動(dòng)脈球囊反搏。

2.慢性

無(wú)癥狀、心功能正常者無(wú)需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪，重點(diǎn)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

已有癥狀的二尖瓣反流，ACEI已證明能減低左心室容積，緩解癥狀。如合并房顫，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，

1NR目標(biāo)值同二尖瓣狹窄。

(-)手術(shù)治療

1.急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)治療。

2.慢性：手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAIH或IV級(jí)；②心功能NYHAH級(jí)伴心臟增大,

左室收縮末期容量指數(shù)(LVESVI)>30ml/m2；③重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低，左室

收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達(dá)60ml/m2,應(yīng)考慮手術(shù)治療。

主動(dòng)脈瓣狹窄

正常主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm?以上，當(dāng)瓣口面積小于0.75cm?(正常瓣膜口面積的25%)時(shí)，則可引起明

顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起左室肥厚、左房擴(kuò)大、左室搏出量降低。

輕度狹窄，瓣口面積ALOcnM

中度狹窄，瓣口面積0.75?1.0cm?。

重度狹窄，瓣口面積＜0.75cm）

備注：2017年的官方考試指導(dǎo)已經(jīng)取消了此數(shù)值，此處參考的是2016年教材。

病因

（-）風(fēng)濕性心臟病

（二）先天性畸形

1.二葉瓣畸形

為最常見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的病因。

2.三葉瓣畸形

（三）老年性主動(dòng)脈瓣鈣化

病理解剖與病理生理

1.心排血量下降，脈壓低

2.左室收縮期后負(fù)荷增大一-左室肥厚，左心衰

臨床表現(xiàn)

癥狀（出現(xiàn)晚）

主窄三聯(lián)征:

1.呼吸困難（肺淤血）

2.心絞痛（心肌缺血）

3.暈厥或暈厥先兆（腦缺血）

猝死約20%?25%病人表現(xiàn)為猝死，可為首發(fā)癥狀。

暈厥常發(fā)生于以下哪種瓣膜病變

A.二尖瓣狹窄

B.主動(dòng)脈瓣狹窄

C.二尖瓣關(guān)閉不全

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.三尖瓣關(guān)閉不全

［正確答案」B

體征

1.心音

嚴(yán)重狹窄者S?減弱,可伴有逆分裂?？陕凷”。

1)S,：二、三尖瓣關(guān)閉

2)S2：肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉

3)S3：心室壁振動(dòng)

4)S,：心房收縮

減弱

血壓低

小結(jié)：S2減弱和增強(qiáng)

1)Si：二、三尖瓣關(guān)閉

2)Si：肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉

3)S3：心室壁振動(dòng)

4)&：心房收縮

Al：主窄

P21：肺窄

A21：高血壓

Pzf:肺動(dòng)脈高壓

下列不是主動(dòng)脈瓣狹窄表現(xiàn)的是

A.脈壓小

B.脈搏細(xì)弱

C.劍突下心臟搏動(dòng)

D.主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音

E.主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱

r正確答案」c

右g%

&4歡

無(wú)分裂通常分裂反常分裂

主動(dòng)

脈孤△△

肺動(dòng)

脈班△

嚴(yán)重高血壓%

-主動(dòng)脈?左心收

也狹窄=1縮時(shí)間

左束支傳

導(dǎo)阻滯

無(wú)分裂通常分裂反常分裂

主動(dòng)

脈罪△△△

肺動(dòng)

脈加△

肺動(dòng)脈后壓

肺動(dòng)動(dòng)脈脈一右心收

也狹窄O縮時(shí)間

右束支傳

導(dǎo)阻滯

抓住實(shí)質(zhì)：阻力大傳導(dǎo)慢

通常分裂反常分裂

肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重高血壓

肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄

右束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯

下列引起&反常分裂的是

A.主動(dòng)脈瓣狹窄

B.肺動(dòng)脈瓣狹窄

C.二尖瓣狹窄

D.右束支傳導(dǎo)阻滯

E.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

「正確答案」A

物砂球

左心身

AM

阻力大

傳導(dǎo)慢

2.雜音

主動(dòng)脈瓣區(qū)有3/6級(jí)以上收縮期雜音，粗糙，呈噴射性，向頸部傳導(dǎo)，可伴有噴射音(喀喇音)?

3.其他嚴(yán)重狹窄者，收縮壓降低，舒張壓不變，脈壓變小。

雜音傳導(dǎo)

?二閉(SM)一左腋下、左肩胛下區(qū);

?二狹(DM)一局限；

?主狹(SM)一頸部、胸骨上窩；

?主閉(DM)一沿胸骨左緣下傳至心尖部。

關(guān)鍵：血流方向

向頸部傳導(dǎo)的雜音是

A.主動(dòng)脈瓣狹窄

B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

C.二尖瓣狹窄

D.心包摩擦音

E.二尖瓣關(guān)閉不全

『正確答案』A

超聲心動(dòng)圖檢查

是確診狹窄程度及病因的可靠方法。

可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣開(kāi)放幅度或瓣口面積＜1.8cm2。瓣葉增厚，鈣化，左室肥厚，先天畸形等。多普

勒超聲可見(jiàn)在主動(dòng)脈內(nèi)有收縮期湍流頻譜，跨膜壓差＞20mmHg。

心導(dǎo)管

用以確定主動(dòng)脈瓣狹窄程度。主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差＞20mmHg,可診斷為主動(dòng)脈瓣狹窄。平均壓差＞50mmHg,

或峰壓差＞70mmHg為重度狹窄。

并發(fā)癥

（-）心律失常

心房顫動(dòng)；房室傳導(dǎo)阻滯；室性心律失常。

（二）心臟性猝死

（三）充血性心力衰竭

（四）感染性心內(nèi)膜炎

（五）體循環(huán)栓塞

（六）胃腸道出血

手術(shù)治療

1.人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈狹窄的主要方法。手術(shù)指征為重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰

竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無(wú)癥狀患者，如伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮

手術(shù)。

2.直視下行瓣膜交界處分離術(shù)

主動(dòng)脈瓣狹窄的手術(shù)適應(yīng)證是

A.主動(dòng)脈瓣靜息跨瓣壓＞50mmHg

B.主動(dòng)脈瓣瓣口面積1.6cm2

C.合并房性期前收縮

D.主動(dòng)脈瓣鈣化

E.病程＞5年

『正確答案JA

3.經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)適應(yīng)證包括：①由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者；②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣

狹窄需急診非心臟手術(shù)治療，因有心力衰竭而具極高手術(shù)危險(xiǎn)者，作為以后人工瓣膜置換的過(guò)渡；③嚴(yán)重

主動(dòng)脈狹窄的妊娠婦女；④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，拒絕手術(shù)治療的患者。

4.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)在一些不適外科手術(shù)的高?；颊咧校ㄈ鐦O高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、

腫瘤）使用。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

病因

（-）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因主要包括：①感染性心內(nèi)膜炎；②胸部創(chuàng)傷致升主動(dòng)脈根部、瓣葉

支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損或瓣葉脫垂；③主動(dòng)脈夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大；④人工瓣膜撕裂等。

（二）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1.主動(dòng)脈瓣本身疾?、亠L(fēng)濕性心臟??；②先天性畸形；③感染性心內(nèi)膜炎；④退行性主動(dòng)脈瓣病變；

⑤主動(dòng)脈瓣黏液樣變性。

2.主動(dòng)脈根部擴(kuò)張①馬方綜合征（Marfan綜合征）；②梅毒性主動(dòng)脈炎；③其他病因：高血壓性主動(dòng)

脈環(huán)擴(kuò)張等。

病生

舒張壓|-----脈壓（收縮壓一舒張壓）!

正常關(guān)閉不全

前負(fù)荷大

左心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈器關(guān)閉主動(dòng)脈端關(guān)閉不全血左心衰

防止血液反流液反流進(jìn)入左心室

臨床表現(xiàn)

（-）癥狀

1.急性：

輕者可無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰。

2.慢性：

早期可無(wú)癥狀；

中度以上有心悸、頭頸部搏動(dòng)感；

心絞痛；

晚期出現(xiàn)左室衰竭。

（二）體征：

1.外周血管征：脈壓增大

水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、Musset征、槍擊音及Duroziez征等。

毛肚

摸水槍

正常關(guān)閉不全

左心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈鬻關(guān)閉主動(dòng)脈期關(guān)閉不全血

防止血液反流液反流進(jìn)入左心室

潮起潮落

小結(jié)：幾